何育生，毛相濡，劉淵華

眩暈和頭暈是神經(jīng)內(nèi)科門、急診最為常見的就診主訴，尤其在中老年人群中更為多見。相關(guān)病因復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，常規(guī)體檢和輔助檢查通常缺乏明確有意義的陽(yáng)性結(jié)果，床旁診斷是公認(rèn)的眩暈診斷最主要途徑。甩頭試驗(yàn)(head impulse test)、眼球震顫(nystagmus)和眼球偏斜試驗(yàn)(test of skew)的三步床邊眼動(dòng)檢查法，簡(jiǎn)稱HINTS，對(duì)鑒別周圍性和中樞性急性前庭綜合征(acute vestibular syndrome，AVS)有很高的敏感性和特異性[1]，但對(duì)于急性短暫性前庭綜合征(acute transient vestibular syndrome，ATVS)，特別是對(duì)每次發(fā)作時(shí)間只有數(shù)分鐘的孤立性短暫性眩暈(isolated transient vertigo，ITV)的診斷，HINTS并不適用。在中老人中群，ITV是一個(gè)比較常見的臨床現(xiàn)象，本次研究的目的只對(duì)這種歷時(shí)<3 min的ITV的病因進(jìn)行分析并探討床旁簡(jiǎn)單易行的診斷方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年1月-2020年1月上海市同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診與病房診治的眩暈和頭暈患者共計(jì)1098人，其中以眩暈、眩暈和頭暈為主訴者746人(67.94%)，頭暈為352人(32.06%)。本文只對(duì)中老年人的ITV進(jìn)行分析。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥45歲；(2)表現(xiàn)為孤立性短暫性眩暈/頭暈；(3)單次眩暈/頭暈發(fā)作<3 min，但可反復(fù)發(fā)作，緩解期可以有輕度頭暈殘留癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未能提供詳細(xì)病史或無(wú)詳細(xì)病史記錄；(2)眩暈期間出現(xiàn)明確的新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀和體征；(3)因診斷需要卻無(wú)法配合進(jìn)行相關(guān)床旁操作和輔助檢查。符合入組標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)424人(38.62%)。

1.2 研究方法 對(duì)所有眩暈患者按照統(tǒng)一格式進(jìn)行病史采集(暈的性質(zhì)、單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、伴隨癥狀、嚴(yán)重程度、自發(fā)還是誘發(fā)、加重與緩解因素、首發(fā)還是復(fù)發(fā)、其他病史如近期服藥史和心腦血管病危險(xiǎn)因素病史等)。其次進(jìn)行針對(duì)性的床旁檢查，包括血壓測(cè)量、心臟聽診、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，特別是眼球運(yùn)動(dòng)、眼球震顫、肢體共濟(jì)、軀體平衡(串聯(lián)步態(tài)和Romberg加強(qiáng)征)檢查，變位操作檢查等。輔助檢查主要包括心電圖和神經(jīng)影像學(xué)檢查(包括腦部結(jié)構(gòu)和血管成像)。對(duì)所有懷疑和診斷為血管性眩暈患者進(jìn)行頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)或核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查以及腦頸部血管CT或MR成像檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)診斷依據(jù)2015年前庭疾病國(guó)際分類(the international classification of vestibular disorder，ICVD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI)包括椎-基底動(dòng)脈區(qū)域短暫性缺血發(fā)作(vertebro-basilar territory TIA，VB-TIA)和腦梗死，其中表現(xiàn)為ITV的VB-TIA的主要診斷依據(jù)包括：(1)存在卒中危險(xiǎn)因素；(2)表現(xiàn)為急性短暫性眩暈/頭暈發(fā)作；(3)腦血管成像檢查發(fā)現(xiàn)有椎-基底動(dòng)脈有>50%的中-重度狹窄；(4)排除其他原因。急性腦梗死的診斷依據(jù)為MRI-DWI序列檢查發(fā)現(xiàn)有明確的高信號(hào)病灶或數(shù)天內(nèi)頭部CT先后對(duì)比檢查出現(xiàn)新發(fā)低密度病灶。前庭性偏頭痛診斷則依據(jù)ICHD-3標(biāo)準(zhǔn)[3]，前庭陣發(fā)癥與持續(xù)性姿勢(shì)感知性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)的診斷以ICVD提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[4,5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS(18.0版本)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，使用二元Logistic回歸分析評(píng)價(jià)BPPV及vITV的床旁診斷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。P<0.05被認(rèn)為具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

我們對(duì)424例45歲～90歲ITV患者的病因進(jìn)行匯總，BPPV及血管性ITV(vascular ITV,vITV)是其兩大主要病因，占85.6%。其中BPPV最為多見，占65.09%(n=276)；其次是vITV，占20.51%(n=87)，包括PCI(VB-TIA和小腦梗死)、小腦出血及大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)區(qū)域性腦梗死等。其他原因有前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、心源性頭暈、PPPD與精神性因素及藥物性因素，少部分ITV病因不明(見表1)。

表1 424例ITV患者的病因構(gòu)成

52例(18.84%)BPPV起初被診斷為PCI，而PCI有12例(14.63%)起初被懷疑為BPPV并進(jìn)行了復(fù)位治療(見圖1、圖2)。對(duì)BPPV及vITV的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了比較發(fā)現(xiàn)：vITV在性別構(gòu)成、發(fā)病年齡及卒中危險(xiǎn)因素方面與BPPV有明顯差異。BPPV以女性居多，而vITV多見于男性且有較多的卒中危險(xiǎn)因素(P<0.05)。在臨床特征方面，vITV與BPPV有明顯不同。vITV以自發(fā)性眩暈占主導(dǎo)，大約1/4為體位改變誘發(fā)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30 s(P<0.001)。vITV患者，活動(dòng)不耐受及體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)輕度軀干平衡障礙的發(fā)生率明顯高于BPPV(P<0.001)。自發(fā)性眼震在vITV中的出現(xiàn)率約12%，而BPPV則罕見。在變位試驗(yàn)(如Dix-Hallpike手法操作)中，約3/4的BPPV患者可見典型眼震，有1/4的vITV患者也出現(xiàn)變位試驗(yàn)“陽(yáng)性”(部分僅以誘發(fā)時(shí)患者主訴眩暈為判斷依據(jù)或出現(xiàn)眼震但沒有嚴(yán)格區(qū)分眼震的方向與性質(zhì))(P<0.001)。在變位操作或手法復(fù)位中，vITV患者的耐受性明顯低于BPPV患者(P<0.001)(見表2)。

圖1 男性，45歲。陣發(fā)性眩暈4 d。無(wú)誘因突然出現(xiàn)眩暈、站立不穩(wěn)，持續(xù)1 min左右自然緩解。4 d內(nèi)類似發(fā)作性眩暈數(shù)次，不伴惡心、頭痛及其他不適。無(wú)血管病危險(xiǎn)因素及眩暈史等。無(wú)吸酒嗜好及特殊用藥史。神經(jīng)眼科查體(-)，串聯(lián)步態(tài)及Romberg加強(qiáng)征(+)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。變位試驗(yàn)懷疑水平半規(guī)管BPPV，手法復(fù)位無(wú)緩解。MRI提示雙側(cè)小腦半球急性腦梗死，腦血管檢查正常

圖2 女性，77歲。陣發(fā)性頭暈3 m。頭暈與體位相關(guān)，起床或行走時(shí)易出現(xiàn)，臥床可緩解，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，無(wú)惡心，幾乎每天發(fā)生。神經(jīng)眼科查體(-)，串聯(lián)步態(tài)及Romberg加強(qiáng)征(+)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。Dix-Hallpike試驗(yàn)可疑“陽(yáng)性”，Epley手法復(fù)位后患者癥狀加重。住院期間頸部MRA檢查提示椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈多發(fā)狹窄?；颊叱鲈呵巴话l(fā)意識(shí)不清、呼吸困難，最后死亡，CT檢查提示左側(cè)小腦半球大片低密度

表2 vITV和BPPV兩組主要臨床特征之間的比較

對(duì)上述二者之間的影響變量再次進(jìn)行二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)作時(shí)間<30 s、僅床上變位誘發(fā)及變位試驗(yàn)陽(yáng)性是診斷BPPV的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在vITV中，頭部活動(dòng)不耐受、軀干平衡障礙、自發(fā)眼震及誘發(fā)或復(fù)位不耐受是其重要的預(yù)判因子。在單因子分析中，傳統(tǒng)的血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、卒中家族史等明顯多見于vITV患者(P<0.05)，但Logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)vITV與多種血管危險(xiǎn)因素的獨(dú)立相關(guān)性(P>0.05)(見表3)。

表3 BPPV和vITV臨床獨(dú)立因子的二元Logistic回歸分析

3 討 論

眩暈和頭暈是神經(jīng)內(nèi)科門、急診最為常見的就診主訴，尤其在中老年人群中更為多見。眩暈相關(guān)病因復(fù)雜，不僅涉及多個(gè)學(xué)科，而且常規(guī)查體缺乏明確體征，輔助檢查結(jié)果通常缺乏實(shí)質(zhì)性意義，這給臨床醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)做出正確判斷帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[6]。

眩暈通常有急性持續(xù)性、急性發(fā)作性或陣發(fā)性和慢性3種發(fā)病形式。急性持續(xù)性眩暈即AVS，多見于前庭神經(jīng)元炎、后循環(huán)腦梗死、突發(fā)性聾等疾病，往往有相應(yīng)的臨床體征和陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果。慢性頭暈則多見于某些系統(tǒng)性疾病和心身疾病患者，也可以是急性眩暈的遷延癥狀。急性發(fā)作性或陣發(fā)性眩暈中以每次發(fā)作時(shí)間只有數(shù)分鐘的短暫性眩暈最為常見，病因的快速診斷相對(duì)困難。在我們的診療中心中，大約38%的中老年眩暈和頭暈患者表現(xiàn)為ITV，其中BPPV占65.09%，vITV占20.51%。其他原因依次包括前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、心源性頭暈、直立性低血壓、PPPD與精神性因素及藥物性因素，少部分患者病因不明確。

以前認(rèn)為孤立性眩暈很少見于腦血管疾病，而且卒中風(fēng)險(xiǎn)也較低[7,8]。但在最近的十多年中，越來(lái)越多的證據(jù)表明，PCI可表現(xiàn)為孤立性眩暈，這可能與神經(jīng)影像檢查的普及以及認(rèn)識(shí)觀念的轉(zhuǎn)變有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)20%的VB-TIA僅表現(xiàn)為ITV[9,10]，在后循環(huán)腦梗死患者中，以一過(guò)性孤立性眩暈作為前驅(qū)癥狀也很常見[9,11]。德國(guó)一項(xiàng)單中心臨床研究報(bào)道339例ITV患者中，有48例(14.2%)患者被診斷為“可能或確定的腦血管性眩暈”[12]。我們的442例ITV患者中，有87例(20.51%)為vITV，這可能與我國(guó)腦血管病的高發(fā)生率有直接關(guān)系。vITV中，最多見的VB-TIA，其次是小腦梗死，值得一提的是，小腦出血、四腦室出血及MCA區(qū)域性梗死也可能表現(xiàn)為ITV。

及時(shí)識(shí)別vITV具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榇蟛糠智闆r下，我們無(wú)法及時(shí)通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)病灶或?qū)δX血管進(jìn)行客觀評(píng)估，因此早期有較高的誤診率[13]。臨床鑒別血管性孤立性眩暈與良性周圍性眩暈很重要，因?yàn)榍罢卟粌H可能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為惡性缺血性卒中(見圖2)，而且將來(lái)卒中風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于后者[12]。HINTS對(duì)床旁鑒別周圍性和中樞性AVS有很高的敏感性和特異性[1]。陰性的甩頭試驗(yàn)雖然對(duì)卒中導(dǎo)致的急性眩暈的診斷很敏感，然而有時(shí)裸眼很難觀察到隱性掃視，這就大大降低了床旁甩頭試驗(yàn)的敏感性[14]。Frenzel眼鏡或視頻眼動(dòng)儀等床旁設(shè)備有助于眼動(dòng)檢查，但大多數(shù)綜合性醫(yī)院神經(jīng)科門、急診沒有配備相應(yīng)設(shè)備。在綜合性醫(yī)院，眩暈多被安排在神經(jīng)內(nèi)科診治，但多數(shù)神經(jīng)科門、急診醫(yī)師并不熟悉或不執(zhí)行HINTS檢查。孤立性血管性眩暈經(jīng)常被誤診的原因包括：基于對(duì)眩暈類型的錯(cuò)誤診斷模式、沒有掌握NIHTS操作技能、過(guò)度依賴血管危險(xiǎn)因素及CT或MRI的陰性檢查結(jié)果等[1,15，16]。盡管HINTS在AVS的鑒別診斷中有很高的特異性，但對(duì)ITV的鑒別診斷則缺乏用武之地，因?yàn)檫@些患者就診時(shí)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征及眼動(dòng)體征差不多已經(jīng)消失。

ITV的診斷主要依靠床旁診斷，但臨床醫(yī)師對(duì)這種床旁診斷又通常顯得力不從心。通常情況下，BPPV最常見的鑒別診斷應(yīng)該是前庭偏頭痛[17]，但實(shí)際工作中，BPPV更容易被誤診為PCI。令人擔(dān)憂的是，部分PCI被誤診為BPPV而進(jìn)行復(fù)位治療，這是一個(gè)可能誘發(fā)或加重卒中風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為。

我們需要有一套系統(tǒng)穩(wěn)健的床旁診斷方法來(lái)幫助?？坪图痹\科醫(yī)師在第一時(shí)間內(nèi)對(duì)眩暈的性質(zhì)做出判斷。詳盡的病史采集和系統(tǒng)且有針對(duì)性的床旁檢查是判斷眩暈病因最重要的組成部分。正如Rahman Pourmand在《Practicing neurology》中強(qiáng)調(diào)病史采集是眩暈病因診斷至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[18]。在病史采集過(guò)程中，需要明確暈的性質(zhì)、自發(fā)還是誘發(fā)、單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、加重與緩解因素、首發(fā)還是復(fù)發(fā)、嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、其他病史如近期服藥史和腦血管病危險(xiǎn)因素病史等。盡管ICVD不再?gòu)?qiáng)調(diào)“暈”的性質(zhì)在鑒別前庭周圍性和中樞性眩暈的作用[19]，但臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，仔細(xì)品味暈的性質(zhì)、發(fā)作頻率、誘發(fā)因素及持續(xù)時(shí)間等對(duì)判斷眩暈的病因有很重要價(jià)值。對(duì)單次眩暈發(fā)作的持續(xù)時(shí)間的界定很重要，我們發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)作時(shí)間<30 s且床上變位誘發(fā)，強(qiáng)烈提示BPPV；行走時(shí)頭暈及頭活動(dòng)不耐受的短暫性眩暈，結(jié)合腦血管危險(xiǎn)因素和相應(yīng)體征，則提示血管性因素所致，但也需要與PPPD的鑒別。單純體位誘發(fā)的眩暈很少是PCI，但血管性眩暈可因體位改變而加重。傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、既往卒中史等多見于vITV，但本次研究并未發(fā)現(xiàn)vITV與多種血管危險(xiǎn)因素的獨(dú)立相關(guān)性。針對(duì)性的床旁查體對(duì)ITV的病因診斷有重要指導(dǎo)意義。Dix-Hallpike操作誘發(fā)出典型眼震則可以診斷BPPV，但需要與中樞性位置性眩暈鑒別。自發(fā)眼震、軀干平衡障礙(Romberg加強(qiáng)征及直線行走試驗(yàn))及變位操作不耐受等則通常有利于vITV的診斷。

ITV是最常見的眩暈發(fā)作類型，其中vITV不僅具有較高的發(fā)生率，而且還是最危險(xiǎn)的存在形式。盡管診斷vITV最終需要MRI-DWI和CT或MR腦血管造影提供依據(jù)，但I(xiàn)TV病因的早期識(shí)別主要依靠床旁診斷，建立一套系統(tǒng)穩(wěn)健的床旁診斷方法對(duì)幫助臨床醫(yī)師減少誤診、漏診和節(jié)約醫(yī)療資源具有積極意義。