房曉陽，王楠，唐田

(南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇 南京 210023)

錘狀指是Ⅰ區(qū)指伸肌腱在末節(jié)指骨止點附近斷裂，以遠端指間關節(jié)(distal interphalangealpoint，DIP)疼痛腫脹、無法主動伸直為主要表現(xiàn)，其中單純肌腱損傷者稱為腱性錘狀指。錘狀指損傷并不罕見，占全身肌腱和韌帶損傷的9.3%，占手和手腕肌腱損傷的5.6%，臨床以環(huán)指、中指及小指受累為多[1]。對于閉合性腱性錘狀指臨床傾向于保守治療，但在具體治療的方法選擇上尚未達成共識，現(xiàn)對于其保守治療的進展進行綜述。

1 發(fā)病機制

引起錘狀指的病因較多，基本可歸納為開放性和閉合性損傷兩種。開放性損傷多由于銳利的切割傷或擠壓傷直接造成肌腱斷裂，從而導致肌腱的連續(xù)性中斷，無法完成主動伸直功能。肌腱是肌肉與骨的連接，手指I區(qū)伸肌腱的終腱由側腱束(指伸肌腱和骨間肌的兩外側束以及蚓狀肌的腱纖維組成)、遠端指間關節(jié)的關節(jié)囊以及斜支持韌帶組成，其能承受一定的拉張負荷，肌肉將此負荷傳遞至骨，從而使DIP活動。當末節(jié)指骨所遭受的外力超過終腱所能承受的拉張負荷時，終腱即發(fā)生斷裂[2]。此時DIP的屈曲和伸直平衡遭到破壞，由于指屈肌腱、掌板等強大屈指力量的作用，導致遠端指間關節(jié)屈曲畸形，即為閉合性錘狀指發(fā)生的機制。

2 損傷分型

不同類型錘狀指發(fā)病機制、病理愈合過程可能截然不同，對其進行準確的分型有助于臨床的治療。按照受傷部位的差異，可分為腱性與骨性錘狀指。依據(jù)受傷至接受治療的時間長短分類，將間隔時間<3周的稱為新鮮錘狀指，間隔時間>3周的稱為陳舊性錘狀指[3]。目前，Doyle分型是最常用的分型，其中Ⅰ型是臨床最常見的類型。杜冬等[4]在此基礎上根據(jù)開放性和閉合性損傷更細致地分型了腱性錘狀指與骨性錘狀指。無論錘狀指具有多少分型，其目的都是為治療提供最佳的方案，這需要結合患者的受傷機制及其對患指功能的需求。

3 新鮮閉合性錘狀指

3.1 適應證 Gurnani等[5]根據(jù)PubMed的相關文獻認為幾乎所有錘狀指都可以保守治療，此種說法肯定了錘狀指保守治療的療效，但較絕對；Nagura等[6]指出絕大多數(shù)急性閉合性腱性錘狀指可采用夾板治療。我們認為Doyle分型中Ⅰ型采用保守治療可以獲得較好的療效，其中DIP主動欠伸角度<25°、背側腫痛不明顯者，認為其背側關節(jié)囊及側副韌帶尚未受到損害，且不伴有末節(jié)指骨背側小骨塊的撕脫[7]，可獲得更好的治療效果。

3.2 保守治療

3.2.1 固定支具 臨床對于錘狀指的保守治療，可供選擇的支具類型不在少數(shù)，常采用石膏托、Stack夾板、Micks夾板、鋁條支具以及低溫熱塑性材料(聚乙烯)制成的短指支具等，都取得了不錯的效果。

Stack夾板是保守治療的金標準，其他許多類型的夾板已經被描述，但是直到今天還沒人能夠證明它們比Stack夾板更優(yōu)越[8]。劉俊英等[9]對12例患者行石膏管型外固定，結果優(yōu)良率為60%，平均欠伸9°?？梢娛喙潭m有一定效果，但是其固定所帶來的不適感使大多數(shù)患者不能滿意，從而導致治療失敗。蔡利兵等[10]使用低溫熱塑板材支具治療13例Ⅰ區(qū)伸肌腱新鮮閉合性斷裂不伴有撕脫骨折患者，采用TAM法評估療效，最終結果顯示優(yōu)4例，良8例，優(yōu)良率為92.2%；羅小慶[11]使用低溫熱塑材料制成的簡易指背支具治療33例新鮮閉合性腱性錘狀指，采用Patel評定患指功能，結果發(fā)現(xiàn)優(yōu)15例，良11例，優(yōu)良率78.7%；周曉玲等[12]使用聚乙烯材料制成形似煙筒狀的短指支具治療22例新鮮閉合性腱性錘狀指患者，采用Dargan功能評定法，結果優(yōu)20例，良1例，優(yōu)良率95.45%。由此可見，使用低溫熱塑材料(聚乙烯)制成的支具對于保守治療具有令人滿意的效果。這歸功于該材料具有良好的透氣性能，且質地光滑，易于塑性，與患指皮膚接觸均勻，避免局部皮膚受壓及潰瘍形成，患者滿意度較高，依從性大大提升，降低了治療的失敗率。這一結論與國內外學者研究一致。謝年廣等[13]對比研究發(fā)現(xiàn)，石膏、鋁板等材料相對笨重，不易塑形貼合患指，導致固定不牢靠，而熱塑板恰好解決了這些問題，是目前最適宜的材料；O'Brien等[14]對于64例Doyle Ⅰ型受傷患者，分別使用Stack夾板、背側鋁板及低溫熱塑板支具治療，發(fā)現(xiàn)前2種支具治療失敗率高達23.8%，而最后一組沒有出現(xiàn)任何1例失敗，直接反應了低溫熱塑板材支具在保守治療中的極大優(yōu)勢。

隨著科技的進步，也有學者報道了3D打印技術在錘狀指保守治療中的應用。Choi等[15]運用3D打印技術，將聚乳酸樹脂材料制成支具，與傳統(tǒng)石膏相比，其支具為患者量身定制，精準塑形，貼合患指。而且該設計和應用可以防止皮膚壞死或感染，提供防止滑落的厚度和彈性，還能一并解決傳統(tǒng)石膏的其他缺點，包括水腫、疼痛、皮膚感覺及血運循環(huán)障礙等。Wong研究發(fā)現(xiàn)[16]運用3D打印技術制作的支具，安全牢固，無任何不適及疼痛感。我們認為與低溫熱塑板相比，3D打印支具材料更輕巧、貼合度更高、強度更大、固定更牢靠，是今后支具選擇的方向。

3.2.2 固定位置 錘狀指保守治療的固定位置尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，臨床上醫(yī)學工作者通常根據(jù)自己的經驗喜好來抉擇。至于支具放置于手指的掌側、背側或掌背側，近端指間關節(jié)(proximal interphalangealpoint，PIP)是否固定、怎樣固定仍存在許多爭議。

張亞楠等[17]應用掌側低溫熱塑板支具，超掌指關節(jié)固定治療20例急性閉合性錘狀指(DoyleⅠ型)患者，最終結果為優(yōu)13例，良6例，優(yōu)良率為95%?？梢钥闯鲋Ь叻胖糜谡苽扔泻芎玫寞熜?，但是存在固定范圍相對較大、影響工作生活等問題。羅小慶[11]將支具放置在中節(jié)指骨及遠節(jié)指骨的背側，DIP背伸10°固定，這樣使得支具與遠端指間關節(jié)存在一定空隙，避免壓迫遠端指間關節(jié)，防止腫脹加重，保護血運。而且他認為Stack夾板放置于掌側，固定范圍相對較小，易于滑脫，而將支具固定于背側則較牢靠；Vernet等[8]使用背側粘夾板(第1組)與Stack夾板(第2組)各治療50例患者，結果顯示第1組末節(jié)指骨主動欠伸角度平均為3.1°，第二組末節(jié)指骨主動欠伸角度平均為1.74°，兩組結果差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，不同學者的意見與想法不一，實驗結果也存在差異，很難形成統(tǒng)一的規(guī)范。Pike等[18]分別使用掌側及背側鋁制夾板和定制熱塑板治療87例DoyleⅠ型錘狀畸形患者，結果顯示在DIP的平均活動度、屈曲畸形角度及并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義，從而他們認為影響療效的主要因素與固定的強度有關，堅強的固定有利于患指的愈合。但是堅強的固定也會帶來與皮膚軟組織相關的問題，提升治療的失敗率。如何確定最佳的固定強度，如何平衡兩者之間的關系，尚缺乏研究證實。

關于PIP是否需要固定、怎樣固定一直以來爭議最大。Schweitzer等[19]發(fā)現(xiàn)PIP的屈伸活動可以使PIP近側伸肌腱的位置得到改變，但是處在DIP附近的伸肌腱并沒有受到影響。然而國內學者王朝東等[20]研究發(fā)現(xiàn)，PIP的屈伸活動會對Ⅰ區(qū)伸肌腱的活動及張力產生影響：伸肌腱Ⅰ區(qū)兩斷端的距離與PIP屈曲角度呈負相關，此距離隨著PIP屈曲角度的增大而減小；而肌腱的張力與PIP屈曲角度成正相關，當PIP屈曲100°時，肌腱張力最小，最有利于愈合。以上2個研究實驗結果截然不同，尚不能證實何種結果更加準確，從而導致了固定方式的不確定性。若不固定PIP，則將DIP固定于伸直位或輕度過伸位，這幾乎被國內外學者一致認可[12，21]。我們認為當DIP處于輕度過伸位時，肌腱兩斷端互相接近后可以瘢痕愈合，此時肌腱連續(xù)性存在，作用力臂完好，可以發(fā)揮主動伸直功能。若將遠近指間關節(jié)同時固定，PIP固定的位置仍有待探討。外國學者Abouna和Brown認為當PIP屈曲60°以上時，伸肌腱中央腱裝置比較緊張，越過DIP的側腱束相對松弛，肌腱的張力因此減低，愈合后可以發(fā)揮原有的功能[22]。而將PIP固定于伸直位，并沒有直接的證據(jù)表明其優(yōu)越性，但長期將PIP固定于屈曲位，不僅可以導致血運受阻出現(xiàn)腫痛，還會導致PIP僵硬影響活動，將其固定于伸直位時可以避免此類問題發(fā)生。綜上可見，固定位置因研究結果的差異、醫(yī)師經驗的不同，很難形成統(tǒng)一，需要一項公認的研究試驗結果提供理論依據(jù)，并被臨床證明確實有效來形成規(guī)范。

3.2.3 固定時間 國內外學者一致認為錘狀指保守治療的固定時間一般為6～8周[13，23]，但是否需要用支具進行夜間固定及固定時間尚未達成一致意見。伸肌腱損傷后，1～4周是瘢痕形成期，5～8周是瘢痕塑性期，9～12周是瘢痕攣縮期。外固定至少6周，此時伸肌腱斷端瘢痕愈合，伸直功能已重建，若伸直角度仍欠缺，可繼續(xù)延長2周固定[24]。若過早去除外固定，可因指屈肌腱、掌板等屈指力量導致愈合的瘢痕組織撕裂，進而使治療失敗；若繼續(xù)延長固定時間，雖然會促進瘢痕組織進一步愈合，但是也會帶來關節(jié)僵硬、活動受限等并發(fā)癥。外固定6～8周后，許多學者認為尚需行夜間固定，例如Tolkien等[25]認為繼續(xù)夜間支具固定1～3個月可避免陳舊性畸形發(fā)生。雖然建議采用夜間支具繼續(xù)固定，但對于固定時間并沒有統(tǒng)一說法，目前也沒有相關文獻研究夜間固定時間對閉合性腱性錘狀指保守治療的效果。而Gruber等[26]通過一項前瞻性隨機對照試驗表明，繼續(xù)夜間固定并不能改善腱性錘狀指伸肌延遲、患者對治療的滿意度等。目前，對于繼續(xù)使用夜間夾板固定的好處是未知的，雖然可能有部分患者能從中受益，但并不能因此適用于所有患者。我們認為最好先用支具固定8周，之后不需要夜間繼續(xù)固定。固定8周后，肌腱的連續(xù)性依靠愈合的瘢痕組織已經形成，可以輔助關節(jié)進行活動，但是此時伸肌腱與屈肌腱的力量還沒有平衡，手指尚不能做強大的屈曲動作，直到損傷12周后功能才完全恢復。夜間手指處于休息位，伸肌腱能夠代償屈肌腱的屈曲力量，不會造成肌腱的斷裂。而且夜間繼續(xù)固定會給患者心理上帶來壓力，固定時間越長患者壓力越大，對治療的依從性就越差，容易導致治療失敗。

4 陳舊閉合性錘狀指

陳舊性錘狀指的定義比較模糊，有學者將受傷>3周定義為陳舊性錘狀指[3]，有學者把受傷>4周稱為陳舊性錘狀指[27]，并無文獻描述相關分類的依據(jù)。對于陳舊性閉合性錘狀指，其難點在于治療方式的選擇。因其從受傷后到接受治療的間隔時間不同，以及諸位學者研究的實驗結果的不同，無法完全確定保守治療的具體指征。田光磊[28]研究發(fā)現(xiàn)肌腱的不愈合率與受傷至制動的間隔時間成正比，間隔時間越長，肌腱不愈合率愈高，尤其是72 h之后，不愈合率明顯上升。而有些學者卻不這么認為，Garberman等[29]將40例錘狀指患者分為早期組(病程<2周)組和晚期組(病程>4周)，結果發(fā)現(xiàn)治療效果無明顯差異；國內韓偉等[30]將24例陳舊性腱性錘狀指(損傷至制動時間為4～12周，平均為6周)與30例新鮮性腱性錘狀指(損傷至制動時間為1～14 d，平均為5 d)經保守治療比較，采用Patel法功能評定結果，發(fā)現(xiàn)兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義。這2種截然不同的結果可能是由于實驗環(huán)境、醫(yī)師操作、患者情況等方面的不同所造成，很難驗證對錯。然而對于病程在12周以內，DIP屈曲畸形<25°且被動活動良好者，采用保守治療似乎已達成共識?？蓪τ诓〕坛^12周者，鮮有文獻報道，Patel等研究表明損傷達18周的閉合性腱性錘狀指，采用保守治療同樣有效[27]。但這只是提供了保守治療的可能性，并不能把它作為治療的標準；也沒有文獻詳細描述如何根據(jù)DIP屈曲畸形的角度來選擇治療方式，而是習慣認為其角度>25°，則可能合并韌帶及關節(jié)囊的損傷，但并無實驗驗證。由于手術治療后也需固定，而且手術治療費用高、操作難度大、并發(fā)癥多、效果不確定等因素，我們建議對于陳舊性閉合性腱性錘狀指，可以首先采用保守治療，若效果不理想，可再轉為手術治療。

5 影響因素

國內外學者一致認為，影響治療成功與否的最主要因素是患者的依從性[31-32]。雖然醫(yī)生對患者進行了健康宣教，但患者對本病的不重視、因生活工作需要過早去除外固定、不配合鍛煉或鍛煉過度等因素，都會增加失敗的風險。另外支具的舒適性對患者的依從性也有很大的影響。除此之外，患者的年齡、健康素養(yǎng)及患指腫脹的程度等也在不同程度上影響著患指的愈后，年齡越大、健康素養(yǎng)越低、腫脹越高，則愈后相對較差[33]。只有醫(yī)生與患者共同努力、互相配合，治療結果才會令人滿意。

6 總結與展望

綜上所述，雖然保守治療作為閉合性腱性錘狀指的首選治療被普遍認可，但由于實驗環(huán)境的不同、實驗結果的差異、醫(yī)師經驗的喜好等無法統(tǒng)一具體的保守治療方式。這就需要國內外學者共同努力，潛心研究，統(tǒng)一規(guī)范。