劉春影，張大慶

0 引言

心力衰竭(Heart failure,HF)是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血能力受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以呼吸困難、體力活動受限和體液潴留為特征的綜合征，是所有心血管疾病終末期的臨床表現(xiàn)。歐美發(fā)達(dá)國家流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在成年人群心力衰竭的患病率約為1%～2%，在年齡大于70歲的人群中，患病率可達(dá)到10%以上[1]。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，成人慢性心衰的患病率為1.61%，占心血管住院死亡率的 40%，高于總體心血管疾病死亡率，且約50%的心衰患者在確診之后5 年內(nèi)死亡，與惡性腫瘤的死亡率相當(dāng)[2]。在心衰的諸多危險因素中，糖尿病占主要地位，全球2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者人數(shù)已增至3.87億，預(yù)測至2035 年將超過5.92億[3]。與未患糖尿病的患者相比，2 型糖尿病患者的心血管疾病死亡風(fēng)險增加了2～3倍[4]。一項納入57項研究共計4 549 481例T2DM患者的薈萃分析顯示，T2DM患者的HF患病率高達(dá)為14.9%[5]。既往研究顯示，部分降糖藥物與心衰風(fēng)險增加有關(guān)，包括噻唑烷二酮、二肽基肽酶4抑制劑和磺脲類。最新研究顯示，新型降糖藥物鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor,SGLT2i)可將高危T2DM患者的心衰事件發(fā)生率降低23%。SGLT2i于2015年先后在美國和歐盟通過上市審批，于2017年進入中國市場，美國和歐洲糖尿病研究協(xié)會建議具有臨床心血管疾病的患者，可使用具有心血管益處的SGLT2i。EMPA-REG OUTCOME大型臨床研究已表明，依帕格列凈顯著降低了38%心血管原因的死亡率，32%的全因死亡率和35%心力衰竭住院率。目前各國心衰治療最新指南和共識推薦SGLT2i可作為慢性心衰的一線治療藥物。本文系統(tǒng)闡述SGLT2i在心衰領(lǐng)域的研究和臨床應(yīng)用進展，為臨床醫(yī)生正確看待和使用SGLT2i提供參考。

1 SGLT2i概述

腎臟是調(diào)節(jié)血糖的重要器官，體外攝取和體內(nèi)生成的葡萄糖均由腎臟濾過。正常人每天經(jīng)腎臟濾出的葡萄糖為160～180 g，而細(xì)胞膜不能滲透葡萄糖，需要通過能夠易化擴散的載體或特定的膜轉(zhuǎn)運蛋白才能攝取。因此，腎小管對葡萄糖的再吸收需與鈉耦合，經(jīng)腎小球濾過的葡萄糖主要通過鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運血糖蛋白(Sodium-glucose cotransporters,SGLTs)和葡萄糖轉(zhuǎn)運體(Glucose transporters,GLUTs)在近端腎小管進行重吸收。在SGLT家族中，SGLT1和SGLT2均可在腎臟中表達(dá)，SGLT1亦可在腸和心臟中檢測到[6]。其中SGLT2是一種高容量性、低親和力葡萄糖載體，特定表達(dá)于腎小管S1段，對大約 90%進入腎小管的葡萄糖進行重吸收，重吸收的葡萄糖，再通過 GLUT-2吸收進入血液循環(huán)。SGLT1則是一種低容量性、高親和力的葡萄糖載體，在腎小管近端對未被SGLT2 重吸收的葡萄糖進行重吸收，通過GLUT-1吸收進入血液循環(huán)[7]。在T2DM患者中，當(dāng)血糖濃度超過腎糖閾(200 mg/dl)時，便可以在尿液中檢測到葡萄糖。SGLT2i通過抑制SGLT2,減少近端小管對葡萄糖的重吸收來增加尿中葡萄糖的排泄而達(dá)到控制血糖的目的。同時，SGLT2i已被證明可通過改善胰島B細(xì)胞功能和胰島素敏感性來增強DPP-4抑制劑的作用[8]。目前上市的SGLT2i藥物主要有達(dá)格列凈(Dapagliflozin)、坎格列凈(Canagliflozin)、恩格列凈(Empagliflozin)。SGLT2i作為一種新型降糖藥，與目前市場上的許多降糖藥相比，其不依賴內(nèi)源性胰島素，很少發(fā)生低血糖風(fēng)險。臨床研究證實，SGLT2i 對廣泛的T2DM受試者具有明確的心腎保護效應(yīng)，可有效地降低糖尿病和非糖尿病患者心衰事件。

2 SGLT2i在心衰領(lǐng)域的臨床證據(jù)

在SGLT2i上市前，研究者在糖尿病合并心血管疾病或其高危人群中均進行了大規(guī)模的臨床研究，并為這些患者帶來了較為顯著的主要心血管終點事件的臨床獲益?？ǜ窳袃粜难茉u估研究(CANVAS)對10 142例心血管疾病合并T2DM患者進行了大型臨床隨機對照試驗，結(jié)果顯示，與安慰劑相比，卡格列凈使主要復(fù)合終點事件的發(fā)生風(fēng)險降低14%，心力衰竭患者住院率降低33%，明顯改善心力衰竭患者的預(yù)后，提高了生活質(zhì)量[9]。Kambara等[10]對31例T2DM合并急性心力衰竭患者進行試驗，將其分為常規(guī)組和SGLT2i組(依帕列凈或卡格列凈)，發(fā)現(xiàn)急性心力衰竭發(fā)作后及早開始SGLT2i治療，可使利尿劑劑量減少1/3。CANDLE試驗將245例日本老年糖尿病伴LVEF<50%的HF患者隨機分為卡格列凈組和格列美脲組，經(jīng)過24周的隨訪觀察，卡格列凈組患者的NT-proBNP水平較格列美脲組降低≥20%[11]。

近年來，SGLT2i在非糖尿病心衰的證據(jù)在不斷積累。DAPA-HF試驗納入了4 744例伴或不伴有T2DM的EF≤40%的心衰患者，與對照組相比，達(dá)格列凈治療組(10 mg，qd)經(jīng)過18.2個月的隨訪，其主要終點指標(biāo)(因心血管死亡或心力衰竭加重導(dǎo)致的復(fù)合死亡)降低了26%，心衰惡化降低了30%、CV死亡率降低18%。研究表明，伴或不伴有糖尿病的心衰患者的臨床獲益程度相同[非糖尿病患者：HR=0.73(95%CI：0.60～0.88)，糖尿病患者：HR=0.75(95%CI：0.60～0.90)][12]?？梢?，達(dá)格列凈顯著降低了非糖尿病HFrEF患者的風(fēng)險。

綜上所述，SGLT2i在伴或不伴T2DM心衰患者的臨床應(yīng)用均取得臨床獲益。在心衰急性期、老年患者以及非糖尿病心衰人群的證據(jù)亦在不斷累積。

3 SGLT2i降低心衰風(fēng)險的可能機制

3.1 血糖與心力衰竭的關(guān)系 目前研究顯示，高血糖可上調(diào)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(Renin-angiotesin-aldosterone system,RAAS)，增加氧化應(yīng)激，促進晚期糖基化終產(chǎn)物的聚集，并引起間質(zhì)纖維化。高血糖癥還具有心肌脂毒性，引起線粒體功能障礙，其與底物代謝異常和鈣處理受損有關(guān)。此外，高糖本身增加心肌耗氧量，加重心肌缺血，降低心肌收縮力，促進心室重構(gòu)，使左室舒張功能降低，從而加重心衰。Joubert等[13]構(gòu)建了一種seipin基因敲除、引發(fā)脂肪營養(yǎng)不良的高糖代謝型心肌病模型(SKO小鼠)，發(fā)現(xiàn)14周的SKO小鼠表現(xiàn)出肥厚性心肌病、舒張功能障礙、QT間期延長的癥狀，提示高糖毒性本身會引起心臟功能障礙。流行病學(xué)證據(jù)表明，糖化血紅蛋白(Glycated hemoglobin A1c,HbA1c)與心衰的風(fēng)險有關(guān)。一項包含了大約5萬例T2DM患者的隊列研究顯示,HbA1c每增加1%,心衰風(fēng)險增加8%[14]。此外，一項研究納入8 683例T2DM患者的研究表明，HbA1c的變異性與心衰的發(fā)生有關(guān)，HbA1c的變異性越小，對心衰越有保護作用；HbA1c波動大可能增加心肌細(xì)胞凋亡和氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生心衰[15]。因此，嚴(yán)格控制血糖對降低心血管事件的風(fēng)險非常重要，但一旦發(fā)生低血糖則會誘發(fā)不良心血管事件，因此，降糖的安全性至關(guān)重要。在慢性高血糖癥中，SGLT2受體的活性增加，從而導(dǎo)致葡萄糖和鈉的吸收增強。SGLT2i在高糖狀態(tài)下可以發(fā)揮顯著降糖作用；相反，在較低的葡萄糖濃度下，SGTL2受體活性被下調(diào)，SGLT2i的降糖作用減弱，可最大程度地降低低血糖風(fēng)險。因此，SGLT2i在降糖方面的安全性良好[16]。

3.2 SGLT2i獨特的滲透性利尿作用 SGLT2i可對近端腎小管濾出葡萄糖的重吸收進行抑制。未被重吸收的葡萄糖可沿腎小管輸送到遠(yuǎn)端小管，遠(yuǎn)端小管的葡萄糖濃度和滲透壓均升高，從而產(chǎn)生滲透性利尿，進而導(dǎo)致水的重吸收減少、減輕體液潴留。SGLT2i的滲透性利尿機制不同于其他利尿劑(噻嗪類利尿劑、袢利尿劑或保鉀利尿劑)，SGLT2i選擇性地從組織間隙而不是血管內(nèi)腔中清除液體，從而產(chǎn)生更多的無電解質(zhì)水清除并改善器官灌注，對血容量影響較少[17]。而傳統(tǒng)利尿劑多是通過直接減少Na+重吸收而起作用，水被動地跟隨。相反，SGLT2i是通過滲透性利尿、減少水的重吸收，間接地使Na+的重吸收減少。因此，與傳統(tǒng)利尿藥相比，SGLT2i有望產(chǎn)生更大的自由水清除率。

在心衰治療的過程中，傳統(tǒng)的袢利尿劑，降低血漿容量、直接拮抗氯化鈉進入致密斑，增加RAAS和交感神經(jīng)活性，SGLT2i抑制了氯化鈉的近端轉(zhuǎn)運，增加了氯化鈉的遞送，從而使致密斑區(qū)域的鈉水平升高，可抵消血漿量降低對RAAS系統(tǒng)的激活。Hallow等[18]研究已證實，與布美他尼相比，達(dá)格列凈產(chǎn)生的水排泄量顯著高于Na+排泄量，布美他尼組的血漿腎素活性增加，而達(dá)格列凈治療組并無變化。已有研究證實，SGLT2i的使用可減少心衰患者的呋塞米劑量，而不會引起尿酸升高的負(fù)面影響[19]；SGLT2i聯(lián)合呋塞米應(yīng)用時，利尿作用增強[20]。越來越多的數(shù)據(jù)表明，高尿酸血癥與T2DM患者的心血管疾病患病風(fēng)險增加密切相關(guān)。尿酸經(jīng)腎小球濾過后，通過URAT1和GLUT9重新吸收，并通過ABCG2(ATP結(jié)合盒亞家族G成員2)、OAT1(有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白1)和OAT3(有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白3)分泌[21]。

目前的證據(jù)表明，SGLT2i可增加近端小管中葡萄糖的濃度，葡萄糖與尿酸鹽競爭性利用URAT1/GLUT9b，最終降低了尿酸鹽的重吸收。同時，也有研究表明，依帕列凈可促進CREB的磷酸化，并通過促進CREB與ABCG2啟動子的結(jié)合來誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄，從而進一步激活A(yù)BCG2，進而促進尿酸的排泄[22]。Davies等[23]對2 313例T2DM伴高尿酸血癥(血清尿酸水平≥475 μmol/L)患者進行了為期26 周的研究，結(jié)果顯示，相對于安慰劑組，卡格列凈(100 mg/d或300 mg/d)顯著降低血尿酸水平(13%或7 mg/L)。

3.3 SGLT2i改善心肌能量代謝 心臟是高耗能器官，人的心臟每天平均產(chǎn)生和消耗6 kg ATP，這是其自身重量的15倍多，糖和脂肪是主要的供能物質(zhì)。在心衰的慢性病理生理情況下，心臟會改變對燃料利用的偏好。在糖尿病患者中，由于線粒體對葡萄糖的攝取和利用障礙，導(dǎo)致葡萄糖的利用率降低，糖尿病患者心肌細(xì)胞由葡萄糖的氧化供能轉(zhuǎn)化為脂肪酸和酮體的氧化供能。心臟代謝組學(xué)特征表明，在心衰小鼠模型中酮體氧化增加，蛋白質(zhì)組學(xué)研究也表明，衰竭心臟中D-β-羥基丁酸脫氫酶(BDH1)的水平升高[24]。BDH1是一種線粒體酶，可催化3-羥基丁酸酯(主要在肝臟中合成的酮體)氧化的第一步。此外，心力衰竭晚期患者心臟中編碼SCOT(βOHB和乙酰乙酸的心肌氧化限速酶)基因的表達(dá)顯著增加，從而導(dǎo)致心肌酮體利用增加。因此，酮體可能是心衰細(xì)胞線粒體的替代燃料。有研究證實，長期輸注β-羥基丁酸已酯可改善犬心衰模型的心臟收縮功能和病理性重塑[25]。SGLT2i可通過腎臟持續(xù)減少葡萄糖，改善心肌胰島素敏感性和葡萄糖利用，改善脂肪分解，使心肌代謝更多地利用脂肪酸和酮體；也可直接降低心肌中的三酰甘油蓄積，使酮體心臟保護占優(yōu)勢，通過改善心肌代謝發(fā)揮心血管保護作用。對非糖尿病豬的左前降支動脈近端行2 h球囊閉塞誘發(fā)心衰，觀察到依帕列凈顯著改善左室重構(gòu)，包括降低左室重量、左室內(nèi)徑以及左室球形度，增強了左室收縮功能，這可能與依帕列凈將心肌燃料代謝從低產(chǎn)能量的葡萄糖代謝向脂肪酸和支鏈氨基酸的轉(zhuǎn)變、改善心肌能量的產(chǎn)生有關(guān)[26]?？梢?，SGLT2i可改善心衰心肌能量代謝，增加酮體的生成和利用，從而延緩心衰的進程。

3.4 SGLT2i改善心肌重構(gòu)的作用 糖尿病患者的心臟表現(xiàn)首先為舒張功能障礙，大部分將逐漸發(fā)展為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(Heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)，終末期會進展為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(Heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)。在人類心臟成纖維細(xì)胞中進行的體外研究表明，依帕格列凈可減輕細(xì)胞外基質(zhì)重塑并抑制纖維化標(biāo)志物的表達(dá)[27]。有研究表明，達(dá)帕格列凈可降低遺傳性糖尿病小鼠的心肌膠原1和膠原3 mRNA水平以及纖維化百分比[28]。在患有糖尿病小鼠中使用達(dá)格列凈進行降糖治療，改善了E/A比值，減少了等容舒張時間和減速時間，并使舒張末期壁厚以及射血分?jǐn)?shù)正?；痆29]，表明達(dá)格列凈可改善心室重構(gòu)。達(dá)格列凈在心臟高壓力負(fù)荷的小鼠模型中也具有心臟保護作用，可改善心臟的收縮功能并抑制心肌纖維化和心肌細(xì)胞凋亡[30]。此外，在HFpEF的糖尿病大鼠模型中，應(yīng)用依帕格列凈減少了左室重量，并改善了舒張功能。另一種高血壓性大鼠心力衰竭模型也顯示，給予恩帕格列凈治療12周，可改善心房和心室重構(gòu)，減輕心臟纖維化，并使心力衰竭基因表達(dá)正常。最近在對接受心臟磁共振成像檢查的152例T2DM合并冠心病患者的6個月隨訪中，與安慰劑相比，依帕格列凈可使左室重量顯著降低[31]。氧化應(yīng)激在心臟肥大和重塑的機制中起重要作用。已有研究表明，SGLT2i可通過降低心臟氧化應(yīng)激而起抗氧化劑的作用，在遺傳性糖尿病小鼠模型中，恩帕格列凈治療10周可降低心臟和主動脈超氧化物水平。在糖尿病性心肌病大鼠的主動脈組織中，依帕格列凈高劑量[30 mg/(kg·d)]治療可顯著降低AGEs和RAGEs水平，而低劑量[10 mg/(kg·d)]治療組則無變化[32]。因此，需要大劑量的依帕格列凈治療以減少氧化應(yīng)激。

3.5 SGLT2i對鈉氫交換的抑制 心肌細(xì)胞內(nèi)Na+和Ca2+濃度升高和線粒體Ca2+濃度降低是心力衰竭和心血管疾病死亡的驅(qū)動因素。此外，Na+/H+交換子(NHE1)活性的增加是心肌細(xì)胞損傷、HF及CV死亡的早期標(biāo)志。已有研究表明，衰竭的心肌上調(diào)Na+/H+交換子[33]。盡管心臟中沒有SGLT2表達(dá)，SGLT2i可直接抑制NHE，降低心肌細(xì)胞內(nèi)Na+和Ca2+濃度，從而產(chǎn)生心臟保護效應(yīng)。對大鼠和兔心室肌細(xì)胞的研究表明，依帕列凈可通過抑制NHE來降低心肌細(xì)胞質(zhì)Na+[34]。Wang等[35]研究顯示，高血糖刺激內(nèi)皮細(xì)胞中NHE的活化導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+的增加和內(nèi)皮一氧化氮合酶水平的降低，影響主動脈環(huán)的松弛功能，而抑制Na+/H+交換蛋白則消除了這些作用。此外，Liu等[36]研究表明，高Na+濃度可能通過線粒體Na+/Ca2+交換劑(NCX)外排產(chǎn)生低Ca2+濃度。綜上所述，SGLT-2i可通過抑制心肌NHE和線粒體NCX活性，從而使線粒體Ca2+水平升高，細(xì)胞質(zhì)Na+、Ca2+水平降低，進而起到保護心臟的作用。

另外，心衰患者的腎臟近端小管上皮細(xì)胞中NHE3上調(diào)，以介導(dǎo)鈉的再攝取，并可能對利尿劑和內(nèi)源性利鈉肽產(chǎn)生抗性[37-38]。已有研究證實，SGLT2i不僅可抑制心肌細(xì)胞上的NHE1，而且可阻斷腎臟近端小管上皮細(xì)胞中NHE3的活性，促進尿鈉排泄，恢復(fù)對利尿劑的敏感性，這可能是SGLT2i 降低HF風(fēng)險的又一機制[39]。

4 SGLT2i臨床應(yīng)用建議

基于SGLT2i在T2DM及心衰的領(lǐng)域中已取得顯著臨床獲益的臨床證據(jù)，2019年5月公布的歐洲心臟病學(xué)會(ESC)心力衰竭共識中指出，在T2DM及具有明確心血管疾病高風(fēng)險患者中，應(yīng)該考慮使用卡格列凈和達(dá)格列凈以預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生和降低心力衰竭的住院率[40]。2020年加拿大心臟病學(xué)(CCS)心衰指南[41]提出以下新的建議：①將SGLT2i用于LVEF≤40%且伴或不伴有T2DM的心衰患者，以改善癥狀和生活質(zhì)量并降低住院和心血管死亡的風(fēng)險；②將SGLT2i用于年齡大于30歲且伴有大量白蛋白尿的T2DM患者，以降低心衰住院和腎臟疾病進展的風(fēng)險；③將SGLT2i用于治療T2DM和動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，以減少心衰住院和死亡的風(fēng)險。雖然目前糖尿病指南和心衰專家共識對T2DM合并心血管疾病或高危人群及心衰患者使用SGLT2i進行了推薦，但SGLT2i在心衰患者中的使用經(jīng)驗依然有限。

4.1 有關(guān)藥物的啟用時機 目前循證研究顯示，SGLT2i聯(lián)合RASI或ARNIs、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑可改善HFrEF的預(yù)后，且DAPA心衰研究以及急性心衰研究均顯示院內(nèi)早期啟用SGLT2i可給心衰患者帶來臨床獲益。

4.2 ARNI或SGLT2i的使用順序 目前國內(nèi)國際指南均推薦ARNI沙庫巴曲/纈沙坦在HFrEF為I類適應(yīng)證，應(yīng)該優(yōu)先使用ARNI；考慮到ARNI與SGLT2i 無已知的藥物之間相互作用、不同的作用機制及亞組間異質(zhì)性，二者聯(lián)合使用是安全的，因此，臨床實踐中鼓勵同時使用這兩類藥物。

4.3 SGLT2i類效應(yīng)問題 雖然不同的SGLT2i 對SGLT2、SGLT1受體的親和力不同，但臨床研究顯示，SGLT2i預(yù)防心衰事件方面并無明顯差異，因此，不同的SGLT2i在治療心衰的獲益中是一致的。

4.4 SGLT2i在心衰患者中的劑量 依據(jù)臨床研究的數(shù)據(jù)和專家推薦，對SGLT2i在治療心衰患者實際應(yīng)用中的劑量進行匯總，達(dá)格列凈：目前可用劑量范圍是5～10 mg，qd，在已完成的心衰結(jié)果實驗中所選用的劑量為10 mg；恩格列凈：目前可用劑量范圍為10～25 mg/d，在已完成的心衰結(jié)果實驗中所選用的劑量為10 mg；卡格列凈：可用劑量為100、300 mg，qd；埃格列凈：可用劑量為5 mg、15 mg，qd。目前尚缺乏有關(guān)卡格列凈和埃格列凈在心衰研究中的劑量評估。雖然較高劑量的SGLT2i在T2DM中可產(chǎn)生更大的降糖作用，但DAPA-HF和其他大型心衰試驗采用了較低的固定劑量。因此，針對非糖尿病的心衰患者，在實踐中建議應(yīng)用心衰研究中使用的固定劑量。

4.5 SGLT2i安全性問題 目前研究顯示，這些藥物耐受性良好，且其臨床試驗中的不良反應(yīng)如生殖器真菌感染、糖尿病酮癥酸中毒或低血糖的風(fēng)險可通過適當(dāng)調(diào)整其他降糖藥物來減少。對SGLT2i在實際應(yīng)用過程中的問題進行總結(jié)：①1型糖尿病患者禁用SGLT2i。②生殖器霉菌感染是這類藥物最常見的不良反應(yīng)。針對生殖器霉菌感染可以使用抗真菌藥物治療，不需要停止SGLT2i的治療。③SGLT2i可能導(dǎo)致eGFR暫時性下降約15%，通常在1～3個月內(nèi)恢復(fù)。SGLT2i可能與急性腎損傷有關(guān)，有風(fēng)險的人群應(yīng)加強監(jiān)測。另外，在eGFR水平<30 ml/(min·1.73m2)時，此類藥物的療效和安全性尚未得到證實。④低血糖風(fēng)險：在無合并使用胰島素和/或胰島素促泌劑的情況下，SGLT2i不會引起低血糖癥。因此，在使用SGLT2i的同時，需要調(diào)整其他降糖藥物以預(yù)防低血糖發(fā)生。⑤SGLT2i可能與糖尿病性酮癥酸中毒的發(fā)生有關(guān)，其發(fā)生率為0.1%，患者可能有一些非特異性癥狀，包括呼吸急促、惡心、嘔吐、腹痛、精神錯亂、厭食、口渴和嗜睡，可能是SGLT2i與正常的陰離子間隙酸中毒有關(guān)，可通過血酮來檢測。⑥SGLT2i與ARNI、利尿劑聯(lián)合使用時應(yīng)謹(jǐn)慎，因為它們同時具有促進利尿的作用。

5 總結(jié)與展望

SGLT2i是一種通過增加尿糖排泄而發(fā)揮降糖作用的新型降糖藥物。目前研究顯示，SGLT2i可通過獨特的滲透性利尿作用來改善心衰的血流動力學(xué)和緩解心衰癥狀，通過改善心肌細(xì)胞能量代謝、抑制鈉氫交換、改善心室重構(gòu)，改善糖尿病合并心血管疾病及其高危人群預(yù)后。SGLT2i不僅可安全降低糖尿病患者的血糖，在T2DM合并心衰患者，以及非糖尿病心衰患者的臨床研究均觀察到了SGLT2i可帶來心血管終點顯著臨床獲益，且具有較好的安全性，并逐漸受到國內(nèi)國際心衰指南和共識的推薦。目前，SGLT2i進入臨床時間較短，且缺乏不同類型心衰患者的療效和安全性、耐受性的探索，未來真實世界和大型臨床研究將為臨床醫(yī)生提供更多證據(jù)和參考。