田瀟涵

（南通大學 醫(yī)學院，江蘇 南通 226007）

當前，我國已是世界上老年人口最多的國家，人口老齡化規(guī)模大、速度快。據(jù)國家統(tǒng)計局2019年1月公布的數(shù)據(jù)，2018年末，我國60周歲及以上人口達2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，我國居民人均預期壽命已由2017年的76.7歲提高到2018年的77.0歲[1]。在巨大的養(yǎng)老壓力面前，一方面，我們要充分認識能否妥善處理社會發(fā)展中“未富先老”的問題將關(guān)系到社會的長治久安能否實現(xiàn)；另一方面，我們也要從老年人實際狀況出發(fā)，充分滿足老年群體健康養(yǎng)老服務(wù)要求。《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》明確提出，要“推動醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，為做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作提供了指引和遵循。2015年，《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導意見》提出到2017年要初步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系。從各地的實踐運行來看，在醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)并重的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，康復治療借助對老年群體的身體機能康復、心理康復等手段，正逐步發(fā)揮并聯(lián)醫(yī)療和養(yǎng)老的綜合醫(yī)學養(yǎng)老作用。本文擬從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式角度，對康復治療的效用發(fā)揮進行積極探討。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中康復治療的作用分析

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是將醫(yī)院的必要檢查和技術(shù)與康復、養(yǎng)護、養(yǎng)老等相融合，從技術(shù)上盡可能地使病人的各項功能得到恢復。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，疾病預防、手術(shù)治療、康復治療是主要的醫(yī)療衛(wèi)生手段；在養(yǎng)老服務(wù)方面，針對日常生活行為，除卻疾病控制和手術(shù)治療外，要保持和恢復老年人身體機能，日常的康復和養(yǎng)護更為關(guān)鍵。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式就是把醫(yī)療、生活、康復、養(yǎng)護、養(yǎng)老等綜為一體的醫(yī)療改革新模式[2]。綜合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)定義理解，從醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)出發(fā)，探索康復治療在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中的作用發(fā)揮，具有積極的現(xiàn)實意義。

1.1 緩解醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源供需矛盾根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2018 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，我國的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生人員總數(shù)在2018年末均有較大幅度增長。但與巨大的人口基數(shù)比較，醫(yī)療服務(wù)水平整體偏低，2018 年醫(yī)院醫(yī)師日均擔負診療7.0 人次和住院2.5床日，其中：公立醫(yī)院醫(yī)師日均擔負診療7.5人次和住院2.6床日?；鶎有l(wèi)生服務(wù)方面，2018年，每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位1.39 張，每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員1.45人[1]，醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的問題依然現(xiàn)實存在。傳統(tǒng)的醫(yī)療和康復分離的模式，使許多重病、慢性病人把醫(yī)院當成養(yǎng)老院，成了“常住戶”，導致其他更需要住院的人住不進來，得不到及時救治，醫(yī)療資源的效用也沒有被充分發(fā)揮。而專業(yè)化的康復治療隊伍具備相應(yīng)的醫(yī)療照護基本技能，可以與社會養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)合作，通過定點、定機構(gòu)和“走街進巷串村”等多種形式，將一些疾病預防知識前移宣傳，把手術(shù)治療后的術(shù)后康復以及日常老年性失能康復轉(zhuǎn)移至康復治療中心、社區(qū)醫(yī)院或家庭護理環(huán)節(jié)中，有效緩解醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源供需矛盾。

1.2 提升社會養(yǎng)老服務(wù)效能醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵節(jié)點就是如何將“醫(yī)”和“養(yǎng)”有機整合，形成醫(yī)患、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)護等關(guān)系和諧共生的社會醫(yī)養(yǎng)環(huán)境，從而形成區(qū)別于傳統(tǒng)養(yǎng)老模式、突出醫(yī)療功能的新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式?？祻椭委熞环矫鎿撝t(yī)學治療的職能，另一方面也承載著康復護理的職責，是臨床醫(yī)療以外醫(yī)學技能的綜合性實踐應(yīng)用。從各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展情況來看，通過康復治療的有效介入，可以大大減輕大醫(yī)院床位壓力、減輕個人負擔。例如上海市徐匯區(qū)、浙江省杭州市、福建省廈門市等50個市（區(qū)）作為第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位，針對患病、失能、半失能老人醫(yī)療供需矛盾突出的實際情況，提供定期體檢、上門巡診、家庭病床、社區(qū)護理、健康管理等基本服務(wù)，積極探索針對老年人提供保健、衛(wèi)生、心理援助等多元化的康復養(yǎng)老服務(wù)，有效提升了老年人的生活質(zhì)量及幸福感。

1.3 滿足社會群體多樣化需求當前，醫(yī)患矛盾依然比較突出，一方面，數(shù)量龐大的社會群眾包括老年群體存在多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，長期處于超負荷狀態(tài)的醫(yī)院和醫(yī)生難以應(yīng)對龐雜的個性化需求；另一方面，醫(yī)療資源分布不均衡現(xiàn)象短期內(nèi)依然難以得到改善。每個大城市三甲以上醫(yī)院的門診和住院部常常人滿為患，甚至出現(xiàn)掛號“票販”等不正常行為。同時，由于政策法規(guī)等因素，一些專業(yè)醫(yī)生在開展異地會診、院外手術(shù)時因為程序不規(guī)范，存在被舉報投訴甚至影響個人職業(yè)發(fā)展的情況。而康復治療在醫(yī)療和養(yǎng)護之間的合法介入和合理分工，既可以有效整合各大醫(yī)院的專業(yè)資源，又可以對有特殊需求的個別群體開展針對性診療，滿足社會群體多樣化需求。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中康復治療的作用環(huán)節(jié)

人口老齡化社會背景下，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，可以發(fā)揮康復治療在醫(yī)療、社會、家庭等不同群體個體之間的銜接作用，在病理康復、機能康復、心理康復等方面發(fā)揮積極效用。

2.1 病理康復病理康復是指針對醫(yī)患群體，在臨床醫(yī)療行為以外，采取醫(yī)學技術(shù)手段，對患者實施康復治療。如針對運動受傷群體，采取運動康復手段；針對患病人群特別是經(jīng)手術(shù)治療的群體，采取術(shù)后恢復手段等。從醫(yī)療手段來看，這類康復手段針對的群體一般治療周期長、恢復過程慢。在運用醫(yī)療科學手段的同時，綜合運用康復治療手段與護理、中醫(yī)理療等手段，可以減輕患者痛苦，縮短患者治療周期。

2.2 機能康復機能康復是指在老齡群體身體部分功能已經(jīng)或者即將失能時，采取康復治療等介入手段，幫助老年人保持或者部分恢復身體機能，從而保證老人生活質(zhì)量。從社會老年化發(fā)展趨勢來看，機能康復需求將逐步增大。一方面是因為老年群體規(guī)模會越來越大，另一方面是因為全面實現(xiàn)小康社會以后，老年人在物質(zhì)生活得到極大滿足的同時，會更注重生活質(zhì)量，能夠通過康復治療手段消除自身存在的慢性病老年病，使自身能夠健康安全地獨自生活，是老年群體的基本生活追求。

2.3 心理康復心理康復是運用系統(tǒng)的心理學理論與方法，從生物-心理-社會角度出發(fā)，對患者的損傷、殘疾和殘障問題進行心理干預，以提高殘疾患者的心理健康水平[3]。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的心理康復，重點是針對老年人群體可能出現(xiàn)的心理健康問題所采取的心理干預等康復治療措施。從當前社會發(fā)展現(xiàn)象來看，由于社會急劇變化，社會群體包括老年群體在心理健康方面存在的隱患不容忽視，抑郁癥等精神類疾病已經(jīng)成為影響老年人身體健康和生活質(zhì)量的一個重要因素，加之目前社會群體對這類心理問題尚不夠重視，極易導致發(fā)生一些社會問題和老年人個體問題。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，不僅要注重醫(yī)療或者照護等傳統(tǒng)手段對老年人身體表征的照顧，還應(yīng)該在康復治療環(huán)節(jié)中，深入運用心理康復等手段，幫助老年人正確認識自身狀況，消除心理顧慮，積極配合治療照護，從而安度晚年生活。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中康復治療的認同困惑

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個綜合社醫(yī)療照護模式，對比傳統(tǒng)醫(yī)學、家庭護理和個人自理等多種照護管理方法，有其科學合理性。康復治療只是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中的一個支點節(jié)點，雖然在實踐中逐步獲得認可，但伴隨而來的認同困惑也影響了康復治療效用的發(fā)揮。

3.1 學科歸屬造成的專業(yè)認同之惑[4-5]國家教育管理機構(gòu)已經(jīng)明確規(guī)定，康復治療專業(yè)歸屬于醫(yī)學技術(shù)類專業(yè)，屬于理學學位授予門類，而非醫(yī)學學位授予門類。無論是專業(yè)課程內(nèi)容的安排，還是康復治療實踐中大量醫(yī)療手段的應(yīng)用，都表明康復治療專業(yè)具有鮮明的醫(yī)學屬性。然學位授予門類的不同，容易使康復治療專業(yè)相關(guān)人員產(chǎn)生專業(yè)認同上的困惑。由于缺少專業(yè)上的認同，很多康復治療專業(yè)的學生會千方百計轉(zhuǎn)到其他醫(yī)學學位授予專業(yè)。不少從事康復治療工作的醫(yī)務(wù)人員對自身職業(yè)往往會有“另類”“邊緣”的體驗，難以專心研究康復治療領(lǐng)域相關(guān)業(yè)務(wù)，不利于康復治療學科的縱深發(fā)展。

3.2 效用發(fā)揮引發(fā)的社會認同之惑康復治療既可以依附于醫(yī)療機構(gòu)，也可以依托于社會機構(gòu)諸如康復機構(gòu)等，同樣也可以發(fā)揮個體力量，為不同家庭、單位提供個性化服務(wù)。但在實踐中，康復治療從業(yè)人員只是初步掌握了基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的基本知識，既發(fā)揮不了醫(yī)生的專業(yè)治療力量，也發(fā)揮不了護理學專業(yè)的護理作用，在社會大眾認可度和接受度上明顯不足。在前文所論述的三種康復作用發(fā)揮領(lǐng)域中，目前康復治療比較活躍在因病理或者機能造成的運動康復領(lǐng)域，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會分工上還是偏重于“醫(yī)”的層面。怎樣進一步拓展效能，加大社會認同，使康復治療發(fā)展成為社會普遍接受認可的新型康養(yǎng)模式的重要手段，將成為康復治療從業(yè)人員面臨的普遍問題。

3.3 介乎“醫(yī)、養(yǎng)”之間的實踐之惑一般來說，康復治療的效果是循序漸進式的，立竿見影式的治療效果罕見?？祻椭委煹拈L時間周期的持續(xù)介入，容易導致部分社會群體的誤解，認為通過康復治療與依靠自身恢復并沒有什么明顯區(qū)別，而且需要一定的費用支付，所以康復治療意義不大。另外，在康復治療過程中，患者個體一旦發(fā)生病情加重甚至死亡等突發(fā)事情，患者家屬對康復治療行為難免有不同看法甚至極端錯誤認識。此外，由于目前獨生子女家庭比較普遍，子女不在老年人身邊工作生活的也不在少數(shù)，在長期的康復治療過程中，如果治療者家庭內(nèi)部沒有做好有效溝通，也容易將一些家庭內(nèi)部矛盾轉(zhuǎn)化為家庭與康復治療機構(gòu)或者醫(yī)護人員之間的矛盾，引發(fā)相應(yīng)的法律糾紛。

4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下提升康復治療效用的建議

盡管康復治療觀念逐漸獲得社會認同，但康復治療的效用發(fā)揮仍然受到多種因素的制約。進一步明確康復治療在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中關(guān)鍵節(jié)點位置，從宏觀政策制定到微觀技能培訓方面多措并舉，有助于充分發(fā)揮康復治療的效用。

4.1 加強對康復治療的政策指引在國家關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實施方案和政策文件中，進一步明確將康復治療與醫(yī)療、護理等作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合性手段，從頂層設(shè)計層面賦予康復治療行為更多的效用設(shè)置。例如，在相關(guān)工作規(guī)劃中提出康復治療的原則性工作要求的同時，可以進一步細化康復治療行為的具體規(guī)劃，明確推動康復治療進一步發(fā)揮效能的實施方案。具體實施中，應(yīng)提高對康復治療在社區(qū)、居家養(yǎng)老中發(fā)揮作用的認識，積極探索康復治療從社區(qū)醫(yī)院或者康復醫(yī)療機構(gòu)向社會家庭延伸的路徑，滿足個性化個體需求，擴大康復治療發(fā)展規(guī)模。

4.2 找準康復治療的社會立足點在專業(yè)發(fā)展方面，進一步優(yōu)化康復治療學科體系，推動康復治療與醫(yī)學、科技的有機整合，提升康復治療研究能力水平。在社會實踐方面，要廣泛宣傳、積極發(fā)動，讓社會公眾理解、接受康復治療的意義和重要性，將有限的康復治療資源發(fā)展成為整體社會醫(yī)療資源集約化發(fā)展的重要保障。加大社會對康復治療事業(yè)的支持，一方面，協(xié)調(diào)指導醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)合作，康復治療從業(yè)人員依托這些機構(gòu)實施社會化協(xié)作，為老年人群體提供高效、便捷、可及的康復治療服務(wù)；另一方面，規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標準化建設(shè)，實施康復治療管理服務(wù)質(zhì)量等級評估制度。

4.3 加強康復治療從業(yè)人員業(yè)務(wù)技能培訓從國家宏觀政策層面明確康復治療行為的具體實施方案，給予康復治療從業(yè)人員充分的保障。從專業(yè)人才培養(yǎng)角度加大康復治療從業(yè)人員醫(yī)療、醫(yī)技、心理等業(yè)務(wù)能力訓練。目前開設(shè)康復治療專業(yè)的本科及以上院校不多，康復治療專業(yè)從業(yè)人員不多，康復治療的研究方向還偏重于運動康復和物理康復等純身體機能恢復方面。在當前醫(yī)療技術(shù)迅猛發(fā)展的情況下，將康復治療與傳統(tǒng)醫(yī)學、現(xiàn)代科技手段結(jié)合，將康復治療與老年人群體的養(yǎng)老需求結(jié)合，以滿足不同社會群體的個性化要求，還需要進一步加強理論研究和專業(yè)技能培養(yǎng)。

4.4 提升康復治療從業(yè)人員的社會認同度由于康復治療從業(yè)人員不具備醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，在醫(yī)院醫(yī)師群體眼中，屬于理學技術(shù)人員，在醫(yī)療行業(yè)地位普遍不高，個體社會地位和薪酬待遇與醫(yī)生相比有較大差距。在社會上，由于康復治療在我國屬于新興學科，傳統(tǒng)社會群體也普遍不具備現(xiàn)代康復治療意識，非患者群體對借助康復治療防范和減輕自身身體機能不足方面普遍認識不足?？祻椭委煆臉I(yè)人員要扭轉(zhuǎn)這一普遍的社會現(xiàn)象，除了依靠國家對康復治療相關(guān)工作的科學引導外，更要通過自身精湛的業(yè)務(wù)技能發(fā)揮獲得普遍的社會認同[6]。在康復治療活動過程中，從業(yè)人員不能僅機械地做一些簡單的功能恢復性康復治療工作，還應(yīng)該廣泛地應(yīng)用醫(yī)學康復、心理康復等多種手段，并積極探索多媒體醫(yī)學康復儀器的開發(fā)應(yīng)用，使康復治療能夠在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中發(fā)揮出“健康守門員”的作用。同時，在長期的個體康復治療過程中，從業(yè)人員要提高職業(yè)素養(yǎng)，提高業(yè)務(wù)規(guī)范化操作水平，正確處理康復治療過程中的人際關(guān)系，妥善化解潛在的矛盾糾紛。

5 結(jié)語

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的推行，康復治療必然會發(fā)揮更大的效用。但在目前階段，要清醒地認識到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實踐中康復治療面臨的一些問題，加大國家宏觀引導和社會資源的投入，加強從業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能培訓，以不斷提升康復治療效能，為全面小康社會做出貢獻。