于建佐，林志成，欒金紅，修博，張貴霞

（吉林省白山市中醫(yī)院，吉林 白山）

0 引言

原發(fā)性血小板增多癥是一種主要累及巨核細胞系的克隆性骨髓增殖性疾病，以外周血持續(xù)血小板顯著增多為主要特點，骨髓大中型、成熟巨核細胞數(shù)增多，臨床表現(xiàn)為出血及血栓形成,又被稱為出血性血小板增多癥[1,2]。其病因尚不明確，多見于50-79歲人群，發(fā)病率男性高于女性，治療以羥基脲和干擾素為主[3,4]。原發(fā)性血小板增多癥的診斷標準如下：（1）血小板持續(xù)大于450×109/L；（2）骨髓以成熟的大巨核細胞增生為主；（3）排除骨髓增生異常綜合征與其他骨髓增生性疾??；（4）排除繼發(fā)性血小板增多癥[5]。本病并不常見，筆者在臨床中曾遇到原發(fā)性血小板增多癥患者，運用“濁毒致病”的理論，予泄?jié)崤哦痉ㄖ委?，取得了良好的療效?/p>

1 方法及典型病例

“濁毒”理論，中醫(yī)散見于各典籍之中，未有集中論述?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)當代社會變遷，疾病發(fā)生發(fā)展的特點，繼承并發(fā)展了“濁毒致病”的理論，用于治療糖尿病、高血壓、痛風、慢性腎病等疾病，取得了良好的效果。原發(fā)性血小板增多癥以血小板增多為主要表現(xiàn)，血小板增多，會導致血液黏稠度增高，形成血栓性或出血性疾病，從微觀辨證角度來看，其以血瘀為主要病機特點。血瘀日久，則生濁毒[6]。所謂“流水不腐，戶樞不蠹”，氣血順暢，則五藏安和，若氣血失于通暢，則既不能為人體運輸精微營養(yǎng)，又不能轉運代謝廢物，反而因凝滯停留日久，與代謝廢物夾雜膠結，導致人體臟腑、經(jīng)絡發(fā)生病變。隨著人們生活方式的改變，濁毒致病越來越多。故其治療，當以清除臟腑脈絡淤血，泄?jié)崤哦緸榱⒎ǚ较?。方劑如下?/p>

黃芪60g、厚樸12g、丹參15g、川芎15g、大黃8g、酒大黃8g、白芥子15g、蒲黃10g、鬼箭羽15g、仙鶴草18g、雙花15g、白花蛇舌草12g。

加減：久病陰虛者，加熟地20g，沙參15g；久病陽虛者，加附子12g，巴戟天12g；脅肋悶痛者，重用厚樸，加延胡索15g；肢體末梢麻木刺痛，口眼歪斜，偏身不遂者，加紅花15g，桃仁15g，蜈蚣2條，以活血通絡。

方中黃芪可益氣固表，利水排毒?！睹t(yī)別錄》記載：“逐五藏惡血，補丈夫虛損，無勞羸瘦，止渴益氣，利陰氣。”在培補人體正氣同時，尚能活血，去除膠結與臟腑與脈絡中淤血濁毒，使活血解毒而不傷正氣。川芎可行血中之氣，又可行氣中之血，善破癥瘕積聚，以微觀角度來看，結于脈絡臟腑的微小血栓也是癥瘕積聚的一種，故予川芎以除之。大黃為將軍之藥，能入血分，與白芥子相伍為用，可除血脈中膠結難去之濁邪淤血。丹參、蒲黃活血散瘀，厚樸行氣祛瘀。鬼箭羽、仙鶴草、雙花、白花蛇舌草等藥物可以清熱解毒，散瘀消結。全方理氣散瘀，泄?jié)峤舛?，互相配伍，共奏凱歌。

典型病例：

患者宋××，男，75歲。因腦梗死右側肢體活動不遂15d住院治療?；颊呒韧谀橙揍t(yī)院確診為原發(fā)性血小板增多癥。予干擾素治療，患者應用干擾素治療后，自覺肢體肌肉疼痛，燥擾不寧，不能堅持完成療程。在本院住院期間，患者右側肢體不遂，手足發(fā)涼，自覺乏力，面色晦暗，精神不振，納眠可，小便調，大便秘結，舌紫黯，苔白，脈沉弱。血常規(guī)化驗：血小板：459×109/L,血小板壓積：0.346%，血小板體積分布寬度：17.5%。

辨證為脾腎陽虛，濁毒內停。治以培補脾腎，瀉濁排毒。

處方：黃芪60g、附子12g、丹參15g、川芎15g、大黃12g、酒大黃12g、巴戟天12g、蒲黃10g、雙花15g、厚樸15g、鬼箭羽15g、白花蛇舌草15g、仙鶴草18g、三七10g、5劑、日1劑，水煎服。

二診：患者右側肢體不遂，乏力感較前減輕，面色晦暗無華，精神差，右側肢體麻木刺痛，手足發(fā)涼感減輕，納可，夜寐安，大便略稀，舌紫黯，苔白，脈沉弱?；颊叻α笆肿惆l(fā)涼較前改善，現(xiàn)手足麻木刺痛，面色晦暗，未絡脈血瘀，不能榮潤顏面肢體，前方減大黃用量，加用搜風通絡藥物，方藥如下：

處方：黃芪60g、附子12g、丹參15g、川芎15g、大黃8g、酒大黃8g、巴戟天12g、蒲黃10g、雙花15g、厚樸15g、鬼箭羽15g、白花蛇舌草15g、仙鶴草18g、三七10g、紅花15g、蜈蚣2條、5劑、日1劑，水煎服。

患者服藥后，自覺乏力癥狀改善，前后共服用湯藥14劑，患者略感乏力，手足不溫，肢體麻木感減輕，復查血常規(guī)：血常規(guī)化驗：血小板：312×109/L。繼續(xù)予處方3劑，令研末沖服，每次9g，以鞏固療效。

2 討論

當代醫(yī)家提出了“濁毒致病”的理念，是中醫(yī)學與時俱進的一個表現(xiàn)，是中醫(yī)人傳承國粹，融匯新知的具體體現(xiàn)。當今社會，隨著人民生活水平的提高，生產(chǎn)方式的進步，使人們飲食結構、生活方式改變，運動普遍減少，膏粱厚味攝入過多，導致濁毒為病日漸增多，糖尿病、高血壓、痛風、癌癥發(fā)病居高不下[7]。在這樣的情況下，大力研究濁毒致病的理論，對于解除人民的病痛，具有極大的意義。

什么是濁毒呢？濁的本意是指濁水，水不清澈，即為濁，后引申為表示混亂、渾濁不清的意思?！肚f子》：“觀于濁水，而迷于清淵?！睆娜说纳砉δ軄砜?，“濁”有兩方面的意思。其一是指人體代謝產(chǎn)生的廢物。《素問·陰陽應象大論》：“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五藏，清陽實四肢，濁陰歸六腑?！瘪R蒔注解說：“凡人身之物，有屬清陽者焉，如涕、唾、氣、液之類?！袑贊彡幷哐桑缥鄯x溺之類?！痹谶@里，濁的意思就是各種人體代謝產(chǎn)物，是對人體有害的物質，如不能及時排出體外，必然會于體內蘊積，阻礙氣血津液的正常運行。濁的第二個含義，則指水谷之氣中較為濃稠的部分，即食物中的營養(yǎng)物質，對人體有益的部分。張介賓說：“濁，言食氣之厚者也?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》論述：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)期歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！瘪R蒔注解說：“谷氣入胃，運化于脾，而精微之氣，散之于肝，則浸淫滋養(yǎng)于筋矣，以肝主筋也?！闭J為是對人體臟腑筋脈有濡養(yǎng)作用的部分。筆者認為，濁毒致病理論中的“濁”的含義，包含了以上兩種意思。人體產(chǎn)生的各種廢物蓄積體內，固然對人有害，而食物中營養(yǎng)物質，如受某些病理因素影響，不能循正常路徑到達各臟腑經(jīng)絡，也必然會蘊久生毒，變益為害。“濁毒”理論中的“毒”，是指對人有害的物質，《廣雅》：“毒，猶惡也?！眰鹘y(tǒng)醫(yī)學關于“毒”的概念相對寬泛?！吨芏Y·天官》記載：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以為醫(yī)事?！边@里的毒藥即泛指有毒和無毒的藥物。中醫(yī)理論認為毒邪具有極偏之性，王冰說：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”，多有傷津耗氣，灼傷經(jīng)脈的作用。濁毒的產(chǎn)生，不外乎兩個途徑。一是人體陰陽失衡，氣血不暢，水谷濁氣沉積臟腑經(jīng)隧，日積月累，久而成毒。濁毒多因氣機不調，水谷精微失于運化而內停，不能營養(yǎng)人體臟腑經(jīng)絡反生壅滯之氣，內淤血分而生成的對人體具有毒害作用的病理物質[8]。如周慎齋所言：“氣血凝滯，毒之所由發(fā)也。”凡氣行不暢，血瘀脈絡，痰飲濕濁等均可導致濁毒的產(chǎn)生?！秲冉?jīng)》有云：“病久入深，營衛(wèi)之行澀?！薄堆C論》：“有淤血，則氣為血阻，不得上升?！比梭w氣血運行通暢，則精微物質及代謝廢物可隨之運行，到達臟腑經(jīng)絡，為人體所用或排出體外。二是受外界環(huán)境影響，被動致病。隨著人類社會工業(yè)化的發(fā)展，空氣、飲食、生活環(huán)境中均有各種對人體有害的粉塵、氣體、重金屬、農(nóng)藥殘留等物質，人們在生產(chǎn)及生活中難免會吸收攝入此類物質，在體內與痰濁淤血相結合，毒邪蘊積，損傷人體健康。對于特殊工種，此類濁毒致病尤為多見。

原發(fā)性血小板增多癥屬中醫(yī)學中“血證”、“癥瘕”、“積聚”、“脈痹”等范疇。其臨床表現(xiàn)亦多種多樣。在疾病發(fā)展過程中往往出現(xiàn)動靜脈血栓、腦血管意外、心梗、肝脾腫大、脾栓塞等。也有個別患者并無明顯癥狀，只是健康體檢化驗時發(fā)現(xiàn)異常。對于無癥狀患者，我們應該根據(jù)其理化檢測結果，進行“微觀”辨證，患者血小板增多，血液黏稠度增加，可視為血管內“微小癥瘕”，符合中醫(yī)“久病入絡”觀點，無需等待患者出現(xiàn)宏觀淤血表現(xiàn)，即可予活血解毒治療，也可取得療效。

“濁毒致病”的理論生發(fā)于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，借鑒現(xiàn)代生理、病理觀點，廣泛地應用于臨床各科工作中。可用于解釋多種慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療規(guī)律，也可用于“治未病”領域，對于疾病的預防有著重大作用。