王晶晶，陽(yáng)丹才讓*

（1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，青海 西寧 810000；2.青海省包蟲(chóng)病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，青海 西寧 810000）

0 引言

肝包蟲(chóng)病，是一種主要流行于世界各貧困牧區(qū)的由棘球絳蟲(chóng)感染引起的人畜共患寄生蟲(chóng)病。在我國(guó)主要流行于青藏高原、新疆等地區(qū)，犬類為主要傳染源，棘球絳蟲(chóng)的成蟲(chóng)寄生在犬類的腸道內(nèi)，蟲(chóng)卵隨糞便排出，污染土壤、草地、水源，人作為中間宿主，接觸了被蟲(chóng)卵污染的物品而感染患病[1]。其寄生人體的部位以肝臟為主，約占病例的70%[2]。目前人類易感的棘球絳蟲(chóng)有兩種，一種是細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)，另一種為多房棘球絳蟲(chóng)，前者感染呈肝囊型包蟲(chóng)病(Cystic Echinococcosis，CE)，超聲分五型：CE-1、CE-2、CE-3、CE-4、CE-5；后者感染呈肝泡型包蟲(chóng)病(Hepatic Alveolar Echinococcosis, HAE)，超聲分三型：浸潤(rùn)型、鈣化型、液化空洞型[3]。目前該病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，治療手段主要有手術(shù)切、介入微創(chuàng)治療、藥物保守治療等[4]。而介入性超聲作為一種可以實(shí)時(shí)超聲監(jiān)視、微創(chuàng)、便捷、有效的治療手段，可廣泛用于多種疾病的治療。本文就目前關(guān)于肝包蟲(chóng)病介入性超聲治療的進(jìn)展做一綜述。

1 超聲引導(dǎo)下肝包蟲(chóng)囊腫穿刺硬化治療

早前Tito Livraghi 等[5]在超聲引導(dǎo)下對(duì)11 例肝包蟲(chóng)囊腫和50 例非寄生蟲(chóng)囊腫進(jìn)行了穿刺并取囊液對(duì)其生化指標(biāo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)其對(duì)包蟲(chóng)囊腫有鑒別診斷的價(jià)值。之后，Mueller 等[6]進(jìn)行了以治療為目的的CE-1 病灶超聲引導(dǎo)穿刺，打破了CE 因穿刺會(huì)引起囊液過(guò)敏、播散種植等不良反應(yīng)的禁忌。在此之后國(guó)內(nèi)相繼報(bào)道了超聲引導(dǎo)下的肝包蟲(chóng)囊腫穿刺硬化治療，均可以證明該項(xiàng)技術(shù)可應(yīng)用于CE[7,8]。宋書(shū)邦等對(duì)849 例肝包蟲(chóng)囊腫行穿刺硬化治療顯示治療總有效率為98.59%，得到超聲引導(dǎo)穿刺硬化治療肝包蟲(chóng)囊腫(尤其CE-1)可作為首選手段的結(jié)論[9]。而直至醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展到今天，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺硬化治療肝包蟲(chóng)囊腫,已經(jīng)基本解決了過(guò)敏性休克、種植等關(guān)鍵問(wèn)題[10]。華國(guó)勇等[11]在超聲引導(dǎo)下對(duì)21 例肝包蟲(chóng)囊腫患者行經(jīng)皮肝包蟲(chóng)囊腫穿刺抽吸囊液治療并隨訪1 年，發(fā)現(xiàn)病灶體積均較治療前縮小、囊腔閉合或鈣化，患者腹部癥狀明顯改善，總有效率達(dá)95.2%，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比介入性超聲具有獨(dú)特的優(yōu)越性,如微創(chuàng)、安全有效、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉等[12]，這為CE 的臨床治療提供了有效工具。

2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)

有相關(guān)研究[13]對(duì)10 例液化空洞型HAE 病灶進(jìn)行了經(jīng)皮肝HAE 病灶穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療，并與單純進(jìn)行手術(shù)治療的7 例患者進(jìn)行治療效果的對(duì)比研究，結(jié)果顯示，進(jìn)行穿刺引流的患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量少于單純進(jìn)行手術(shù)的患者，且經(jīng)皮肝穿可助肝內(nèi)擴(kuò)張膽管恢復(fù)正常、腫大肝臟體積回縮以及術(shù)后肝功能的恢復(fù),是一種安全有效的治療方式。之后，陳勇等[14]對(duì)80 例HAE 合并梗阻性黃疸的患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）治療，分析比較術(shù)前、術(shù)后肝功能指標(biāo)變化，術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的進(jìn)展，肝功能指標(biāo)逐漸下降甚至回復(fù)正常，這提示了PTCD 對(duì)治療HAE 合并梗阻性黃疸的有效性。后來(lái)，古代嬌等[15]對(duì)30例與上述研究對(duì)象一致的患者行PTCD 治療，比較穿刺前后肝功能改善情況的研究，結(jié)發(fā)現(xiàn)28 例患者穿刺后肝功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，這說(shuō)明PTCD 作為一種微創(chuàng),易操作的手段，能有效改善HAE 合并梗阻性黃疸患者的肝功能，為部分患者二期手術(shù)提供機(jī)會(huì)，為其延長(zhǎng)生存周期帶來(lái)了希望。

3 超聲引導(dǎo)下肝包蟲(chóng)射頻消融治療

射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）是一種應(yīng)用電極發(fā)出高頻電波使組織溫度升高致其凝固性壞死而達(dá)到治療目的的一種方法。2001 年Brunetti 等[16]首次采用RFA 方法治療2 例CE 患者取得了成功，并提出在RFA 過(guò)程中應(yīng)提前盡可能抽盡囊液，以此縮短射頻消融時(shí)間，并在拔除射頻針的同時(shí)對(duì)針道肝組織進(jìn)行消融的理念以解決包蟲(chóng)囊腫內(nèi)容物沿射頻針道溢出造成腹腔轉(zhuǎn)移的問(wèn)題。近年來(lái)，陳等[17]對(duì)1例臨床分型CE-2 的患者采用RFA 進(jìn)行治療，過(guò)程未見(jiàn)特殊不良反應(yīng)發(fā)生，半年后行計(jì)算機(jī)斷層掃描見(jiàn)肝內(nèi)無(wú)殘余及復(fù)發(fā)病灶，射頻消融區(qū)縮小，無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，這些研究均表明了RFA 治療CE 是可行性。于是，桑澤杰等[18]對(duì)一批HAE 大鼠模型進(jìn)行開(kāi)腹直視下行病灶RFA 治療，術(shù)后7 天肝功各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，處死大鼠取病理，光鏡下可見(jiàn)消融后泡狀棘球蚴結(jié)構(gòu)失常，角質(zhì)層、生發(fā)層普遍變性、分離、斷裂、脫落，皮層變薄，部分結(jié)構(gòu)被破壞，證實(shí)了RFA 治療的有效性。之后，馬有良等[19]對(duì)19 例HAE 的患者進(jìn)行了RFA 治療，過(guò)程無(wú)出血、肝功能損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，長(zhǎng)期隨訪后也未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及擴(kuò)散的現(xiàn)象，證實(shí)全部有效，這說(shuō)明了RFA 治療具微創(chuàng)、并發(fā)癥少、療效肯定、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、可多次治療、已行一次或多次外科手術(shù)的患者對(duì)其可接受度高等優(yōu)點(diǎn)。以上研究結(jié)果為以后的臨床發(fā)展提供了進(jìn)一步的實(shí)踐依據(jù)。

4 超聲引導(dǎo)下肝包蟲(chóng)微波消融治療

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療（percutaneous micro-wave coagulation therapy,PMCT）技術(shù)是將一根特制的消融針經(jīng)皮穿刺到病灶中心區(qū)域，組織自身的極性分子在微波電場(chǎng)的作用下高速旋轉(zhuǎn)摩擦產(chǎn)生熱量，高溫使組織脫水、蛋白變性，細(xì)胞發(fā)生凝固壞死從而損毀病灶組織的技術(shù)。早前該技術(shù)主要應(yīng)用于腫瘤的治療，尤其在肝癌的治療方面取得了顯著的成效[20]，相關(guān)研究表明該技術(shù)在治療早期腫瘤方面與手術(shù)切除效果基本達(dá)成一致[21]。近些年，通過(guò)超聲引導(dǎo)下的PMCT 在治療肝癌中取得的成就以及HAE 類似腫瘤的增殖方式而受到啟發(fā)，臨床開(kāi)始對(duì)生長(zhǎng)在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部的體積較小，位置特殊或不愿意接受外科手術(shù)治療的早期HAE 患者采取PMCT[4,22]。于是， 2017 年Yang 等[22]對(duì)17 例確診為單發(fā)HAE 并接受PMCT 的患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比術(shù)前、術(shù)后病灶影像學(xué)特點(diǎn)的變化，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比病灶均鈣化無(wú)復(fù)發(fā)，證實(shí)微波消融是治療單發(fā)(直徑＜=5 cm)HAE 的一種有效方法。之后，郭建琴等[23]對(duì)21 例臨床診斷為早期HAE 的患者進(jìn)行PMCT 治療，并對(duì)比術(shù)前、術(shù)后患者肝功能的變化，得到了與上述研究較為一致的結(jié)論。同年，顧賢波等[24]對(duì)20 例早期HAE 的患者進(jìn)行PMCT 治療，并與20 例常規(guī)手術(shù)的患者進(jìn)行療效對(duì)比發(fā)現(xiàn)，微波消融可以達(dá)到類似于手術(shù)治療的滿意效果。2019 年Wa等[25]對(duì)一例早期CE 患者進(jìn)行PMCT 治療，取得了顯著的療效，打破了CE 為微波消融治療的禁忌。以上研究均較確切的證實(shí)了超聲引導(dǎo)下PMCT 治療早期肝包蟲(chóng)是一項(xiàng)有效的技術(shù)，在貧困牧區(qū)值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

5 總結(jié)與展望

肝包蟲(chóng)病作為一種流行于貧困牧區(qū)的人畜共患寄生蟲(chóng)病，嚴(yán)重危害人類的健康，因牧民普遍文化水平低，對(duì)身體健康狀況的要求較低，更因?yàn)槠浣?jīng)濟(jì)生活水平的限制，導(dǎo)致該病治療困難，甚至不能早期發(fā)現(xiàn)從而無(wú)法及時(shí)得到有效的治療。而介入性超聲治療的方法因其對(duì)醫(yī)療條件要求低，微創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)、操作易學(xué)等特點(diǎn)，為貧困牧區(qū)患者的治療帶來(lái)了福音。尤其PMCT 技術(shù)，因其具有有效、操作時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院周期短、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，為早期肝包蟲(chóng)病的治療提供了重要的工具，值得臨床推薦使用。