楊雪雯，于丹丹，魏洪娟，楊立群*

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng)453003；2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，黑龍江 齊齊哈爾 161006）

0 引言

二元應(yīng)對(duì)自1995 年第一次在歐洲提出，將學(xué)者在壓力應(yīng)對(duì)中從關(guān)注個(gè)體的反應(yīng)延伸到與伴侶之間的共同反應(yīng)。在壓力應(yīng)對(duì)過程中伴侶間存在相互依賴的關(guān)系，二元壓力指伴侶雙方共同面臨的壓力與挑戰(zhàn)，二元應(yīng)對(duì)則是指伴侶雙方面對(duì)二元壓力事件時(shí)的共同反應(yīng)與策略[1]。本文旨在對(duì)二元應(yīng)對(duì)的起源和發(fā)展過程、相關(guān)內(nèi)容以及國內(nèi)外的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，旨在為學(xué)者提供啟示和經(jīng)驗(yàn)，以期使二元應(yīng)對(duì)的應(yīng)用更加廣泛，為社會(huì)學(xué)及臨床護(hù)理研究拓寬視野。

1 二元應(yīng)對(duì)的概念

1995 年德國學(xué)者 Bodenmann[1]提出壓力源于社會(huì)背景，個(gè)體的壓力應(yīng)對(duì)會(huì)對(duì)環(huán)境產(chǎn)生影響，而在壓力應(yīng)對(duì)過程中伴侶間又存在著相互依賴的關(guān)系，二元壓力指伴侶雙方共同面臨的壓力與挑戰(zhàn)，故而他將二元應(yīng)對(duì)定義為伴侶雙方面對(duì)二元壓力事件時(shí)的共同反應(yīng)與策略。伴侶雙方的應(yīng)對(duì)反應(yīng)會(huì)存在不一致的情況，所以二元應(yīng)對(duì)包括積極應(yīng)對(duì)與消極應(yīng)對(duì)，積極二元應(yīng)對(duì)有4 種形式：壓力溝通、支持應(yīng)對(duì)、代辦應(yīng)對(duì)、共同合作；消極二元應(yīng)對(duì)有5 種形式：控制、矛盾、過度保護(hù)、保護(hù)緩沖、不參與。

2 二元應(yīng)對(duì)的影響因素

2.1 激素水平因素

二元應(yīng)對(duì)主要是對(duì)壓力的應(yīng)對(duì)，而下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸則是壓力神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的一個(gè)主要調(diào)節(jié)系統(tǒng)，所以二元應(yīng)對(duì)學(xué)說的創(chuàng)建者Bodenmann 和Anna-Lena Zietlow[2]等關(guān)注了二元應(yīng)對(duì)與激素水平之間的關(guān)系，應(yīng)用神經(jīng)肽催產(chǎn)素對(duì)47 對(duì)健康夫婦進(jìn)行隨機(jī)雙盲的對(duì)照試驗(yàn)，此項(xiàng)研究結(jié)果顯示：神經(jīng)肽催產(chǎn)素在皮質(zhì)醇水平上與二元應(yīng)對(duì)存在交互作用，可以改善壓力調(diào)節(jié)。

2.2 文化背景因素

婚姻因其包含生育這一特點(diǎn)使其具備了社會(huì)性，所以不論傳統(tǒng)婚姻還是現(xiàn)代婚姻都受到社會(huì)文化的影響[3]。Bodenmann 與Falconier 等[4]的一項(xiàng)Meta 分析顯示，配偶的二元應(yīng)對(duì)與婚姻關(guān)系的滿意度呈顯著的正相關(guān)，且此種正相關(guān)不受性別、年齡、婚齡、受教育程度及國籍的影響。但此項(xiàng)Meta 分析納入的文獻(xiàn)中所有參與者均為歐洲地區(qū)大學(xué)教育水平的中產(chǎn)階級(jí)，所以在文化背景和受教育水平上存在偏倚，對(duì)結(jié)果的代表性有一定影響。隨后Bodenmann 團(tuán)隊(duì)又在全球35 個(gè)國家開展了研究[5]，最終的結(jié)果表明，配偶間二元應(yīng)對(duì)與婚姻關(guān)系滿意度之間的關(guān)系在不同國家之間有差異。這說明不同國家因國體國制社會(huì)文化等差異，對(duì)夫妻的二元應(yīng)對(duì)產(chǎn)生了影響。

2.3 性別因素

Bodenmann 團(tuán)隊(duì)這個(gè)在35 個(gè)國家開展的研究[5]還顯示配偶間二元應(yīng)對(duì)與婚姻關(guān)系滿意度之間的關(guān)系在一些國家男性關(guān)聯(lián)度更高，而在其他國家，女性的關(guān)聯(lián)度更高。隨后，Peter Hilpert 和我國學(xué)者徐峰對(duì)我國雙薪夫婦進(jìn)行為期7 天的日記研究[6]，結(jié)果也證實(shí)了二元應(yīng)對(duì)只有在女性中才有顯著的緩沖效應(yīng)，她們的關(guān)系滿意度在經(jīng)歷更高壓力和更高伴侶支持水平時(shí)最高。這說明二元應(yīng)對(duì)與婚姻關(guān)系滿意度之間的關(guān)系也受到性別的影響。

2.4 疾病因素

Bodenmann 團(tuán)隊(duì)對(duì)一方患有慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）的夫婦和同年齡段健康夫婦的二元應(yīng)對(duì)進(jìn)行了對(duì)比[7]，發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺病患者得到了更多的支持，而無法向其配偶提供支持。與健康夫妻相比這一差異也很明顯。此外，患有慢性阻塞性肺病的夫婦感知到更高水平的消極應(yīng)對(duì)，并提供了相當(dāng)?shù)退降姆e極二元應(yīng)對(duì)。與健康夫婦相比，慢性阻塞性肺病夫婦的二元應(yīng)對(duì)是不平衡的，更為消極。對(duì)這些COPD 夫婦的進(jìn)一步研究結(jié)果顯示較多的消極和較少積極的二元應(yīng)對(duì)與較低的生活質(zhì)量和夫妻的抑郁水平有關(guān)[8]。丹麥學(xué)者Rottmann[9]對(duì)乳腺癌患者及配偶的二元應(yīng)對(duì)研究也表明，患者抑郁水平與二元應(yīng)對(duì)之間存在相關(guān)性。

2.5 其他因素

其他的因素還包括年齡以及婚姻關(guān)系類型，Bodenmann的早期研究[10]顯示與青年和中年組相比，老年夫婦的積極情緒和積極的共同應(yīng)對(duì)的得分最低。Simona Gagliardi 和Bodenmann[11]對(duì)四種不同婚姻關(guān)系類型夫婦的二元應(yīng)對(duì)與婚姻關(guān)系質(zhì)量的研究表明：與害怕逃避型和混合型夫婦相比，安全型夫婦的婚姻關(guān)系質(zhì)量更高，積極的二元應(yīng)對(duì)更多，消極的二元應(yīng)對(duì)更少。

從以上研究中可以看到二元應(yīng)對(duì)的影響因素較為復(fù)雜，且作用機(jī)制尚不明確。目前國內(nèi)外對(duì)于二元應(yīng)對(duì)影響因素的研究并不多，且研究的因子也較少，所以二元應(yīng)對(duì)的影響因素還是非常值得學(xué)者繼續(xù)探索的。

3 二元應(yīng)對(duì)的評(píng)價(jià)工具

2008 年，Bodenmann 的團(tuán)隊(duì)開發(fā)了二元應(yīng)對(duì)量表（Dyadic Coping Inventory、DCI），用于評(píng)估壓力中夫妻關(guān)系的一方感知的壓力溝通和二元應(yīng)對(duì)的質(zhì)量，目前已被翻譯成6 種語言并廣泛應(yīng)用。2016 年我國學(xué)者徐峰將此量表漢化為中文版并在474 對(duì)中國夫妻中應(yīng)用，經(jīng)檢測信效度良好。

2018 年Bodenmann[12]通過收集295 對(duì)羅馬尼亞的已婚夫婦的數(shù)據(jù)驗(yàn)證了積極情緒在經(jīng)濟(jì)壓力和二元應(yīng)對(duì)中的調(diào)解作用和中介機(jī)制。結(jié)果表明，經(jīng)濟(jì)壓力對(duì)配偶的支持性二元應(yīng)對(duì)具有負(fù)間接影響，因?yàn)樗c伴侶的積極情緒（快樂、滿足和驕傲）呈負(fù)相關(guān)。對(duì)于兩個(gè)伴侶來說，當(dāng)他們經(jīng)歷經(jīng)濟(jì)壓力時(shí)，積極的情緒會(huì)降低，這反過來又降低了夫妻雙方的支持性二元應(yīng)對(duì)。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)解釋經(jīng)濟(jì)壓力與伴侶積極情緒和行為之間的關(guān)系具有理論意義，所以2019 年Bodenmann[13]又根據(jù)132 對(duì)主動(dòng)尋求家庭和夫妻治療的夫婦的自我報(bào)告結(jié)果改編了一版23 條目的DCI，此DCI 是專門評(píng)價(jià)面對(duì)經(jīng)濟(jì)壓力時(shí)的夫妻二元應(yīng)對(duì)，經(jīng)過初步檢驗(yàn)具有良好的效度。這說明未來對(duì)于二元應(yīng)對(duì)的研究將更加細(xì)化，且具有更好的針對(duì)性。

4 二元應(yīng)對(duì)的應(yīng)用

二元應(yīng)對(duì)學(xué)說自創(chuàng)建以來國內(nèi)外關(guān)于二元應(yīng)對(duì)的研究主要聚焦于婚姻問題，側(cè)重于婚姻質(zhì)量與婚姻滿意度、親密關(guān)系以及幸福感方面[14,15]。 Bodenmann 及其團(tuán)隊(duì)成員針對(duì)二元應(yīng)對(duì)做了大量的研究，他創(chuàng)建了二元應(yīng)對(duì)增強(qiáng)訓(xùn)練（CCET）[16]、應(yīng)對(duì)為導(dǎo)向的夫妻療法 (COCT)[17]、自我引導(dǎo)式教育法[18]以及不同形式的二元應(yīng)對(duì)增強(qiáng)訓(xùn)練[19]并經(jīng)研究檢驗(yàn)有一定的效果。近年來國內(nèi)外學(xué)者也開始關(guān)注患病人群的二元應(yīng)對(duì)情況。國外研究[20]已經(jīng)證實(shí)了積極二元應(yīng)對(duì)均能提高撫養(yǎng)自閉癥兒童的父母和乳腺癌患者夫婦的關(guān)系滿意度，另一項(xiàng)來自于中國內(nèi)地的研究[21]也證實(shí)婦科癌癥患者的親密關(guān)系受到二元支持應(yīng)對(duì)的積極影響。

4.1 二元應(yīng)對(duì)在國外慢性病患者中的應(yīng)用

慢性病因其病程長，遷延不愈，易復(fù)發(fā)等原因，對(duì)患者及其配偶是一個(gè)共同的壓力事件，影響夫妻雙方的應(yīng)對(duì)水平。伴侶應(yīng)對(duì)其中一方罹患慢性病所做出的共同反應(yīng)及應(yīng)用的策略，即為慢性病患者與配偶的二元應(yīng)對(duì)。提高慢性病患者及配偶間的積極二元應(yīng)對(duì)水平不僅能夠減輕患者的負(fù)性情緒，提升生活質(zhì)量，促進(jìn)機(jī)體功能康復(fù)，而且能夠改善患者與配偶之間的婚姻關(guān)系滿意度，減輕配偶的照顧壓力和焦慮抑郁情緒。

美國學(xué)者Campbell 等[22]對(duì)12 對(duì)非裔美國男性前列腺癌患者及其配偶開展的癥狀管理技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)、問題解決技巧、認(rèn)知、行為應(yīng)對(duì)技能方面的訓(xùn)練，結(jié)果顯示可以提高患者的生活質(zhì)量，減輕配偶的壓力、抑郁和疲勞狀況。此干預(yù)的評(píng)價(jià)及干預(yù)都是通過電話訪談來完成的，其對(duì)患者的溝通理解能力要求較高。

德國學(xué)者Heinrichs[23]等對(duì)72 對(duì)乳腺癌患者或婦科腫瘤患者及其配偶采用面對(duì)面培訓(xùn)和電子補(bǔ)充材料，調(diào)整患者與配偶的認(rèn)知行為，干預(yù)的核心是溝通技巧的培訓(xùn)，利用培訓(xùn)指南，對(duì)夫妻關(guān)系之間的表達(dá)和傾聽技巧進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者的疾病恐懼感降低，配偶的疾病逃避程度降低，創(chuàng)傷后成長水平更高，具有較高的關(guān)系應(yīng)對(duì)技巧。但此研究中的患者均為女性，之前有研究證明二元應(yīng)對(duì)的效果受到性別的影響，故此種干預(yù)對(duì)于男性慢性病患者的干預(yù)效果如何，需要進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

美國學(xué)者Alexandra L. Terrill[24]等對(duì)10 對(duì)腦卒中患者及其配偶進(jìn)行的二元積極心理學(xué)干預(yù)是給予患者發(fā)放積極心理學(xué)干預(yù)活動(dòng)手冊(cè)，由患者居家進(jìn)行為期8 周的自我干預(yù)?；顒?dòng)內(nèi)容主要包括表達(dá)感激之情、培養(yǎng)人際關(guān)系、關(guān)注積極的一面、朝著既定的目標(biāo)努力、品味生活的樂趣等。這些活動(dòng)要求至少獨(dú)自完成兩個(gè)、夫妻共同完成兩個(gè)。結(jié)果表明這個(gè)干預(yù)具有一定的可行性和可接受性，且干預(yù)前后受試者的抑郁水平有所降低。但這種自助干預(yù)，缺少研究人員的督促，對(duì)患者的治療依從性要求較高，尚需要更多的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證明其效果[25]。

Robinson-Smith[26]等對(duì)5 對(duì)腦卒中患者及其配偶采取護(hù)士引導(dǎo)的心理教育干預(yù)（護(hù)士主導(dǎo)的認(rèn)知應(yīng)對(duì)干預(yù)）對(duì)患者及其配偶進(jìn)行面對(duì)面的居家訪視引導(dǎo)，所應(yīng)用的心理教育干預(yù)改編自Karen Kayser[27]針對(duì)女性癌癥患者及其配偶進(jìn)行的應(yīng)對(duì)干預(yù)。護(hù)士通過問題引導(dǎo)了解患者與配偶在患病后的經(jīng)歷，評(píng)估腦卒中反應(yīng)、家庭結(jié)構(gòu)后，制定個(gè)體化的干預(yù)內(nèi)容。干預(yù)主題主要為制定應(yīng)對(duì)策略、聚焦合理目標(biāo)并循序漸進(jìn)地完成、關(guān)注當(dāng)下、溝通支持、重建積極心態(tài)、應(yīng)對(duì)形象改變、重返社會(huì)與工作。結(jié)果表明此干預(yù)可以有效提高腦卒中患者夫妻的生活質(zhì)量，改善抑郁癥狀。但這項(xiàng)研究樣本量較少，需要更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)其有效性。

類似的心理教育干預(yù)的研究[28,29]還有應(yīng)用于肺癌及心力衰竭的患者及其配偶，均顯示良好的效果。心理教育干預(yù)為促進(jìn)二元應(yīng)對(duì)的常見形式，此種干預(yù)在臨床普遍推廣的前提為對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并在社區(qū)配置相應(yīng)的專業(yè)人員，從而保證心理教育干預(yù)的連續(xù)性。

4.2 二元應(yīng)對(duì)在國內(nèi)慢性病患者中的應(yīng)用

對(duì)于慢性病或心理精神疾病的夫妻，在夫妻治療中，提高伴侶之間的二元應(yīng)對(duì)技能與個(gè)體的應(yīng)對(duì)技能同樣重要，由于二元應(yīng)對(duì)對(duì)關(guān)系結(jié)果的影響因文化背景不同而存在差異[5]，西方婚姻文化的基礎(chǔ)是自由平等的基督教文化[30]，而中國婚姻文化的基礎(chǔ)是儒家思想和集體主義，因?yàn)槿寮宜枷胫袑?duì)約定俗成的性別角色的強(qiáng)調(diào)，中國女性通常會(huì)在面對(duì)壓力時(shí)為配偶提供更多的支持；而受集體主義中犧牲個(gè)人利益來達(dá)到夫妻作為一個(gè)小集體的和諧的思想影響，中國夫婦并不愿意分享彼此的壓力感受和面臨的困難。改革開放以來，中國的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展發(fā)生了翻天覆地的變化，女性的獨(dú)立性越來越強(qiáng)，越來越多的雙職工家庭打破了中國 “男主外、女主內(nèi)”的傳統(tǒng)家庭模式，這種情況勢(shì)必會(huì)對(duì)中國夫婦的壓力和二元應(yīng)對(duì)產(chǎn)生影響[31]。其中，現(xiàn)代社會(huì)對(duì)女性在事業(yè)上提出與男性同等的要求，而中國傳統(tǒng)的家庭文化傳統(tǒng)又仍然要求女性承擔(dān)主要的家庭責(zé)任。所以，中國女性在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化高速發(fā)展的今天承擔(dān)著更大的壓力。故而來自西方文化的二元應(yīng)對(duì)學(xué)說是否適用于東方文化背景下的中國慢性病的患者與配偶，成為一個(gè)值得探討和深入研究的問題，目前國內(nèi)已有部分學(xué)者做了相關(guān)研究。

王維[32]等基于二元應(yīng)對(duì)模式對(duì)食管癌患者及伴侶術(shù)前希望水平與應(yīng)對(duì)方式的影響因素做了調(diào)查研究，結(jié)果顯示患者的希望水平、應(yīng)對(duì)方式與伴侶的希望水平和應(yīng)對(duì)方式都呈正相關(guān)，且腫瘤分期的高低影響患者的希望水平與應(yīng)對(duì)方式，即腫瘤分期較高的患者其希望水平與應(yīng)對(duì)方式得分較低。這一研究結(jié)果顯示，應(yīng)該更加注重腫瘤分期較高的患者與配偶之間的二元應(yīng)對(duì)，以此提高患者的希望水平，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，延長生存期。但此項(xiàng)研究中評(píng)價(jià)應(yīng)對(duì)方式的量表為由我國學(xué)者解亞寧[33]編制適合我國人群及文化背景的簡易應(yīng)對(duì)方式量表，信效度良好。但此量表與Bodenmann 編制的二元應(yīng)對(duì)量表是否具有一致性，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

任立威[34]等通過對(duì)腸癌患者實(shí)施二元應(yīng)對(duì)干預(yù)，促進(jìn)腸癌病人及其配偶的身心健康，提升了病人與配偶之間的婚姻親密關(guān)系。此研究中應(yīng)用的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)將患者及配偶作為一個(gè)整體進(jìn)行統(tǒng)一干預(yù)，內(nèi)容主要包括疾病知識(shí)介紹、壓力的釋放、夫妻關(guān)系的強(qiáng)化；針對(duì)腸癌患者的干預(yù)包括飲食及睡眠的干預(yù)。于歌[35]等應(yīng)用類似的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)模式對(duì)慢性心力衰竭的患者與配偶進(jìn)行的干預(yù)研究結(jié)果證明此干預(yù)同樣可以提高慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量和親密關(guān)系。這一干預(yù)模式將疾病的常規(guī)護(hù)理干預(yù)與以提高二元應(yīng)對(duì)為目的的心理干預(yù)相結(jié)合，適宜臨床護(hù)理工作應(yīng)用，值得在其他慢性病患者及配偶中進(jìn)一步研究，驗(yàn)證效果。

5 小結(jié)

綜合目前的研究成果來看，國外二元應(yīng)對(duì)干預(yù)的研究結(jié)局指標(biāo)更多樣，國內(nèi)的干預(yù)研究仍然多聚焦于婚姻親密關(guān)系以及生活質(zhì)量。二元應(yīng)對(duì)理論基于系統(tǒng)交互作用的原理，適宜應(yīng)用于慢性病夫妻對(duì)于疾病帶來的二元壓力的影響研究。在中國優(yōu)秀傳統(tǒng)婚姻文化背景下，探索適合中國慢性病患者及其配偶的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)模式，重點(diǎn)對(duì)伴侶之間的交流、支持、共同應(yīng)對(duì)進(jìn)行干預(yù)，以提升伴侶間對(duì)于配偶罹患慢性病后對(duì)生活帶來的壓力的積極應(yīng)對(duì)，有著必要的現(xiàn)實(shí)意義和實(shí)踐價(jià)值以及廣闊的研究空間。