郭俊宏

（重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400010）

1 慢阻肺的西醫(yī)治療

近年來(lái)，西醫(yī)西藥的快速發(fā)展極大地提高了慢阻肺患者病情的緩解率，改善了患者的生活質(zhì)量。目前慢阻肺的西醫(yī)治療方案有如下幾種：（1）藥物治療：短效β2 受體激動(dòng)劑如：沙丁胺醇?xì)忪F劑、特布他林氣霧劑等；長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑如：沙美特羅、福莫特羅等；抗膽堿能藥物如：短效制劑-異丙托溴銨等；長(zhǎng)效制劑-噻托溴銨；茶堿類如：如氨茶堿、多索茶堿等；抗生素如：如頭孢呋辛、左氧氟沙星等；糖皮質(zhì)激素如：可口服潑尼松龍或靜脈給予甲潑尼龍；祛痰劑：溴己新、氨溴索等。（2）低流量吸氧：一般吸氧濃度為28%-30%，吸入氧濃度過(guò)高可引起二氧化碳潴留。（3）COPD 患者還有其他的治療方法如：機(jī)械通氣和手術(shù)治療等，對(duì)于重癥患者則選擇機(jī)械通氣，主要為了緩解癥狀以及降低死亡率；然而外科手術(shù)主要用于內(nèi)科不能治療的晚期COPD 患者，肺減容術(shù)或肺移植術(shù)等外科療法是目前較認(rèn)可的可緩解癥狀、延長(zhǎng)生命的有效措施。

2 西醫(yī)治療慢阻肺的局限性

西醫(yī)對(duì)慢阻肺已經(jīng)有一定的療效，隨著抗生素的廣泛使用，抗生素的耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重，對(duì)慢阻肺再次發(fā)病的患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍缺乏有效的治療手段；而與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中西醫(yī)結(jié)合治療可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，中醫(yī)辨證施治可通過(guò)影響炎癥因子，抑制氣道重塑，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，干預(yù)血流動(dòng)力學(xué)，糾正氧化/抗氧化失衡，影響激素變化等方面對(duì)慢阻肺發(fā)生發(fā)展的多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，在延緩慢阻肺病情進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量顯示出一定的優(yōu)勢(shì)[5]。

3 中醫(yī)學(xué)對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中無(wú)確切的和慢阻肺相對(duì)應(yīng)的病名，但是從其癥狀上可知其從屬于“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等肺系疾病的范圍；在慢阻肺的發(fā)病早期，主要以咳嗽、咯痰為主，故將其歸為“咳嗽”；隨著病情的加重，患者出現(xiàn)呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥等癥狀，此時(shí)屬于中醫(yī)學(xué)中的“喘病”；到后期出現(xiàn)胸部膨滿，胸悶如塞，或唇甲紫紺等一系列癥狀時(shí)間，即為“肺脹”；早在很多年前，中醫(yī)古代醫(yī)籍便對(duì)其有相關(guān)描述，《靈樞·脹論》曰: “肺脹者，虛滿而喘咳?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》云: “咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者?！敝赋霰静∈且苑螝饷洕M，咳而上氣，喘憋胸悶等肺氣宣降失常為主要臨床表現(xiàn)的肺系病癥[6]。

4 中醫(yī)對(duì)痰濁及理痰湯的認(rèn)識(shí)

痰濁的產(chǎn)生，古代醫(yī)家一般認(rèn)為來(lái)源于肺脾腎，正所謂“脾為生痰之源、肺為儲(chǔ)痰之器、腎為生痰之本”，明代王節(jié)齋云：“痰之本，腎也”，張錫純也認(rèn)為腎為生痰之本，并自創(chuàng)理痰湯，從調(diào)理脾腎的角度出發(fā)治療腎失氣化封藏、痰飲上泛之病癥[7]，理痰湯是治痰的重要方劑，張氏用之“屢次能建奇效”，“即痰證垂危，服之亦可挽救”[8]。張錫純所創(chuàng)的理痰湯，立法是深遠(yuǎn)的，其能溫肺化飲，治療因心肺氣虛、陽(yáng)虛，致脾氣不升，胃郁不降，不能運(yùn)化精微，同時(shí)氣滯不能運(yùn)行水濕，蘊(yùn)結(jié)成痰，停于胃、膈上、肺、咽喉，從而表現(xiàn)為不同證候，也就是我們所說(shuō)的痰飲之為患，變化多端，或郁塞胸膈為滿悶短氣，或漬于肺中為喘促咳逆，或停于心下為驚悸不寐，或滯于胃口為脹滿噦呃，或溢于經(jīng)絡(luò)為肢體麻木或偏枯，或留于關(guān)節(jié)、著于筋骨，為俯仰不利、牽引作疼，或隨逆氣肝火上升為眩暈不能坐立。

5 中醫(yī)治療慢阻肺的優(yōu)勢(shì)

劉香玉等[9]用化痰截哮湯水煎劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療 慢阻肺急性加重期證屬痰瘀伏肺型患者 91 例，結(jié)果治療組有效率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)現(xiàn)治療組較對(duì)照組顯著降低了PCT 水平，表明化痰截哮湯水煎劑具有協(xié)同抗炎作用，可以提高非特異性免疫力，增強(qiáng)臨床療效。任明智[10]運(yùn)用《金匱要略》小青龍湯治療50 例慢阻肺急性加重期外寒里飲型，結(jié)果有效率90.2% ，高于對(duì)照組68.0% ，認(rèn)為小青龍湯有明顯止咳、祛痰、解痙作用，并能改善急性加重期患者的肺功能，值得推廣。陳富紅[11]等對(duì)70 例慢阻肺的患者進(jìn)行治療，其中實(shí)驗(yàn)組為沙參麥冬湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療，對(duì)照組僅為西醫(yī)治療，最后結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者的治療有效率為91.43%，高于對(duì)照組65.71%的有效率，同時(shí)研究表明沙參麥冬湯能增強(qiáng)慢阻肺患者的機(jī)體免疫力，還能緩解患者的支氣管痙攣、改善患者的血?dú)庖约胺喂δ苤笜?biāo)。許文仕[12]以平喘止咳湯為基本方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療方案對(duì)212 例慢阻肺急性加重期患者進(jìn)行治療，其治療組的有效率為98.58%，對(duì)照組的有效率為94.34%，治療組的有效率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療可有效改善肺功能，減少治療時(shí)間，提升臨床療效，改善預(yù)后。

6 理痰湯的組成及功效

理痰湯由清半夏、芡實(shí)、柏子仁、白芍、陳皮、茯苓、黑芝麻總共七味藥組成。方中半夏燥濕化痰、降上逆之氣；陳皮理氣健脾而化痰，氣行則痰消，半夏、陳皮皆以陳久者為良，而無(wú)過(guò)燥之弊，故為“二陳”，從屬于二陳湯；方中重用芡實(shí)，以收斂腎氣，而厚其閉藏之力；黑芝麻、柏子仁潤(rùn)腸通便，使痰濁能從大便而去，并能潤(rùn)半夏之燥，助芡實(shí)補(bǔ)益心腎之功；茯苓健脾滲濕，滲濕利小便以助化痰之力，健脾以杜絕生痰之源，芍藥滋陰利小便，茯苓、芍藥二藥合用利水而不傷陰。

7 理痰湯的應(yīng)用

自2019 年10 月至2020 年10 月筆者使用理痰湯治療慢阻肺急性加重期患者60 例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下：

選取住院病人共60 例，所有患者均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；且均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中痰濕蘊(yùn)肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)為：咳嗽，咳痰，痰白稀，呈泡沫狀，胸部膨滿，胸悶，短氣喘息，倦怠乏力，全身重著，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈滑；同時(shí)進(jìn)行中醫(yī)癥狀量化評(píng)分。治療 60 例痰濁阻肺型肺脹患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30 例，療程為10天，對(duì)照組為西藥組（激素、抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、化痰藥），實(shí)驗(yàn)組為西藥組+理痰湯加減（清半夏12g、芡實(shí)20g、柏子仁15g、白芍10g、陳皮15g、茯苓15g、黑芝麻9g，共10 劑，每日1劑，水煎300mL，100mL/次，分早中晚飯后溫服），結(jié)果實(shí)驗(yàn)組有效率為86.7%（其中治愈8 例，顯效18 例，無(wú)效4 例），高于對(duì)照組 80.0%（其中治愈6 例，顯效18 例，無(wú)效6 例）。

8 病案舉例

王某，男，68 歲，因“反復(fù)咳嗽20+年，心累10+年，加重7+天”于2020 年04 月05 日入院，在院外曾輸液5 天（具體不詳），感上述癥狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院就診，入院時(shí)訴咳嗽，咯白色粘痰，痰粘不易咯出，腰膝酸軟，乏力，查體：胸廓對(duì)稱呈桶狀，雙肺可聞及大量細(xì)濕啰音及痰鳴音，舌淡，苔白膩，脈滑，輔助檢查：胸部CT 提示：慢支炎伴肺氣腫，血常規(guī)：WBC11.25*109/L，NEU%87.2%，CRP54.32ug/mL，肺功能：中重度阻塞性通氣功能障礙，入院后西藥予以使用激素、抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、化痰藥治療，加用理痰湯，清半夏12g、芡實(shí)20g、柏子仁15g、白芍10g、陳皮15g、茯苓15g、黑芝麻9g，水煎300mL，100mL/次，分早中晚飯后溫服，共10 劑，10 日后，患者訴偶有咳嗽，干咳無(wú)痰，喘累明顯改善，無(wú)乏力等其他不適，查體：雙肺未聞及明顯干濕性啰音，舌淡，苔薄白，脈稍弦；復(fù) 查 血 常 規(guī)：WBC7.34*109/L，NEU%67.8%，CRP＜10.00ug/mL，肺功能：中度阻塞性通氣功能障礙。

綜上所述，在慢阻肺痰濕蘊(yùn)肺證患者的臨床治療中，將理痰湯中醫(yī)辨證用藥理論應(yīng)用于治療中，其治療效果明顯優(yōu)于單一的西醫(yī)治療方案，能夠改善患者的臨床指標(biāo)如CRP、肺功能等，有效的提高臨床療效，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療的方式，能夠在一定程度上降低不良反應(yīng)的產(chǎn)生，值得在臨床上大力推廣。