吳和舒，李新志

（三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

0 引言

快速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種跨學(xué)科、多模式的方法，主張采取循證醫(yī)學(xué)證明正確的圍手術(shù)期管理方法，來(lái)管理圍手術(shù)期病人[1]。根據(jù)患身體情況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將這些治療方案運(yùn)用于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，這些治療方案已經(jīng)被證明可減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用及再住院率[2-4]。ERAS 廣泛運(yùn)用于普外科和關(guān)節(jié)外科，并取得良好的效果，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥和提高治療效果[2,4]。Soffin 等人[5]將快速康復(fù)外科運(yùn)用在脊柱外科的一項(xiàng)多中心前瞻性的臨床研究，觀察了15 標(biāo)準(zhǔn)因素，顯示可明顯縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低再次住院率。Wang 等人[6]進(jìn)行一項(xiàng)回顧性研究，ERAS 運(yùn)用在脊柱融合手術(shù)，可以減少感染、減輕術(shù)后疼痛及增加脊柱融合率，得出ERAS 運(yùn)用于脊柱融合手術(shù)是可行且非常必要的結(jié)論。其他的研究也證實(shí)，可以減少術(shù)后病房入住ICU 的人數(shù)，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用及減少阿片類止痛藥物。國(guó)外學(xué)者研究說(shuō)明，ERAS 可以安全地減少患者住院時(shí)間和術(shù)后1 個(gè)月的阿片類藥物使用量。ERAS 還可以改善術(shù)后活動(dòng)和行走能力[7]。因此，為了解決目前圍手術(shù)期疼痛管理的做法，以減少阿片類藥物的使用，同時(shí)改善患者的疼痛控制。臨床多倡導(dǎo)多模式鎮(zhèn)痛的方案，包括非阿片類止痛藥，以減少最佳疼痛控制所需的阿片類藥物劑量。這種多模式的方法被定義為2 種或2 種以上的止痛藥，它們通過(guò)不同的聯(lián)合給藥機(jī)制起作用。美國(guó)麻醉醫(yī)學(xué)會(huì)推薦在條件允許情況下臨床盡可能多的使用多模式鎮(zhèn)痛[8]。

改善脊柱手術(shù)的疼痛對(duì)減少阿片類藥物的使用和改善疼痛管理有重要作用。Dunn 等人[9]在2018 年進(jìn)行一項(xiàng)大數(shù)據(jù)調(diào)查，在2001 年至2011 年之間，脊柱外科手術(shù)的總數(shù)增加了70%。因此多模式鎮(zhèn)痛運(yùn)用在脊柱外科圍手期疼痛的管理非常有實(shí)用性。有研究證實(shí)，脊柱微創(chuàng)治療的患者使用阿片類藥物的量?jī)H是開(kāi)放手術(shù)的治療的一半[10]。上述研究強(qiáng)調(diào)了合理的監(jiān)控及科學(xué)的評(píng)估患者疼痛可以減少不必要的阿片類藥物使用。該項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)降低患者對(duì)阿片類藥物依賴和減少阿片類藥物的可能性具有積極意義。因此多模式鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施和減少適當(dāng)疼痛控制所需的阿片類藥物可以進(jìn)一步減少患者阿片類藥物使用量。減少阿片類藥物的使用不僅有利于減少與藥物有關(guān)的不良后果，例如成癮，死亡，而且有利于提高脊柱手術(shù)的療效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，阿片類藥物使用，可以降低治愈率和融合率[11]。在脊柱手術(shù)中，較多的使用阿片類藥物可以增加深靜脈血栓形成、術(shù)后感染、胃腸道和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用。在ERAS 理念的指導(dǎo)下，脊柱外科在術(shù)后疼痛的管理將發(fā)生很大的變化。在遵循循證醫(yī)學(xué)和最佳實(shí)踐原則的基礎(chǔ)上，建立合理的疼痛管理辦法。ERAS 疼痛管理強(qiáng)調(diào)在整個(gè)圍手術(shù)期過(guò)程中采用多學(xué)科、多模式方法，以改善疼痛控制并減少阿片類藥物的消耗。本文主要以脊柱手術(shù)圍手術(shù)期疼痛研究為重點(diǎn)，旨在為完善脊柱外科ERAS 圍術(shù)期疼痛的管理，提供思路及方向。

1 術(shù)前干預(yù)措施

超前鎮(zhèn)痛廣泛用于臨床且取得良好效果，可明顯減輕術(shù)后疼痛，減少麻醉藥物的使用。ERAS 疼痛管理中也包含了術(shù)前的超前鎮(zhèn)痛，一些藥物已經(jīng)被證實(shí)超前鎮(zhèn)痛的有效性，其包括：對(duì)乙酰氨基酚（APAP）、神經(jīng)調(diào)節(jié)類藥物（加巴噴丁）和環(huán)氧合酶(COX)-2 抑制劑。

1.1 神經(jīng)調(diào)節(jié)類藥物（加巴噴丁）

加巴噴丁超前鎮(zhèn)痛使用可以降低術(shù)后疼痛評(píng)分，減少嗎啡的使用并降低術(shù)后惡心，嘔吐和瘙癢等副作用的發(fā)生率[12,13]。Grant 等人[14]一項(xiàng)meta 分析證實(shí)加巴噴丁用于超前鎮(zhèn)痛可以明顯減少術(shù)后惡心和嘔吐等副作用發(fā)生。其他的研究也證實(shí)，減少阿片類藥物的使用，可以減少副作用的發(fā)生，也可以減少補(bǔ)救鎮(zhèn)痛其他藥物的使用[15,16]。Hegarty 等人[16]進(jìn)行一項(xiàng)臨床研究，患者手術(shù)前一小時(shí)接受口服普瑞巴林300 mg 與安慰劑對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組明顯減少術(shù)后嗎啡的使用量，大約是42.3%，兩組的副作用無(wú)明顯差異。加巴噴丁不僅可以預(yù)防痛覺(jué)過(guò)敏，還可以緩解焦慮，解決術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛之間的關(guān)系[12]。

1.2 環(huán)氧合酶(COX)-2 抑制劑

在手術(shù)前使用COX-2 抑制劑對(duì)術(shù)后疼痛控制有重要意義。其作用機(jī)制為通過(guò)抑制環(huán)氧合酶同工酶阻斷前列腺素的生成，防止傷害性感受器的敏化，發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用[17]。由于環(huán)氧合酶(COX)-2 抑制劑減少對(duì)胃黏膜和血小板功能的不良影響，降低消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此環(huán)氧合酶(COX)-2 抑制劑在臨床上廣泛使用。與非選擇性非甾體抗炎藥相比，環(huán)氧合酶-2 抑制劑不僅不會(huì)增加圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且降低胃腸道副作用的發(fā)生率[18]。Vasigh 等人[19]進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)中，將接受腰椎手術(shù)的114 例患者分為加巴噴丁組（900 mg，QD），加巴噴丁聯(lián)合塞來(lái)昔布組（200 mg 塞來(lái)昔布加300mg 加巴噴丁，QD），和安慰劑（含淀粉的膠囊，QD），加巴噴丁聯(lián)合塞來(lái)昔布組在不同時(shí)間間隔的平均疼痛強(qiáng)度評(píng)分和嗎啡使用量分別低于安慰劑和加巴噴丁組。

2 術(shù)中和術(shù)后疼痛干預(yù)措施

有效的術(shù)中鎮(zhèn)痛方案需要與麻醉學(xué)合作，以創(chuàng)建合理的多模式術(shù)中鎮(zhèn)痛措施，以改善術(shù)后疼痛，這種多學(xué)科合作是ERAS 不可缺少一部分。術(shù)中規(guī)范化、多模式的鎮(zhèn)痛方案，有利于擇期脊柱手術(shù)病人術(shù)后疼痛的管理。

3 非藥物性鎮(zhèn)痛措施

目前常用的術(shù)后疼痛的非藥物干預(yù)措施，包括有認(rèn)知行為治療、生物反饋療法、物理治療等。有國(guó)外學(xué)者通過(guò)對(duì)8 例因腰椎退行性疾病而接受手術(shù)的患者完成了為期6 個(gè)療程的認(rèn)知行為治療，通過(guò)行為自我管理、認(rèn)知重構(gòu)和放松策略來(lái)解決患者術(shù)后對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，增加患者活動(dòng)，在隨訪的6 個(gè)月中，7 名患者的疼痛在臨床上有明顯的減輕，所有8 名患者的ODI 致殘指數(shù)都有顯著的減低，有5 例患者10 米步行測(cè)試試驗(yàn)明顯得到改善[20]。Nicholl 等人[21]一篇meta 分析表明基于認(rèn)知行為療法的心理干預(yù)在術(shù)后疼痛、ODI 致殘指數(shù)和疼痛強(qiáng)度都明顯減低。

生物反饋療法鼓勵(lì)患者放松，有助于緩解與壓力相關(guān)的各種情況。臺(tái)灣關(guān)節(jié)外科專家Wang 等人[22]生物反饋放松干預(yù)在減輕與術(shù)后持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）鍛煉相關(guān)的疼痛療效，對(duì)照組相比，每天接受兩次生物反饋訓(xùn)練，連續(xù)5 天接受生物反饋訓(xùn)練的組顯示出明顯減輕了持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉（CPM）帶來(lái)的疼痛。雖然疼痛是一種主觀反應(yīng)，當(dāng)患者尋求非藥物治療時(shí)，這種方式可能會(huì)為患者提供不錯(cuò)的選擇。

在歐洲進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)節(jié)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的患者接受了手術(shù)治療，術(shù)后采用新型的冷卻儀器鎮(zhèn)痛，該儀器加入水，連通電源后，可以將水冷卻至4℃，可24 小時(shí)不間斷在病房使用，Bellon 等人[23]將該儀器運(yùn)用在22 名兒童脊柱畸形矯正術(shù)后使用該儀器鎮(zhèn)痛，可得出該儀器可以減輕術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物使用量。

4 總結(jié)

脊柱外科的快速康復(fù)是一種系統(tǒng)的反復(fù)創(chuàng)新的治療方案，該方法在其他各個(gè)科室有效性得到證明。日益增長(zhǎng)的阿片類藥物給衛(wèi)健委管理者和供應(yīng)商者帶來(lái)巨大壓力，迫切需要他們尋找新的鎮(zhèn)痛方案，減少阿片類藥物使用。多模式鎮(zhèn)痛已在多數(shù)文獻(xiàn)證明的有效性，可以明顯減少阿片類藥物使用及加速患者康復(fù)。綜上所述，在圍手術(shù)期可有各種藥物和非藥物鎮(zhèn)痛方法供患者選擇。雖然以往的研究已經(jīng)明確需要改變患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，但是很少有最有效的方案公布。已經(jīng)公布了各種ERAS 方案，其共同的目的是減輕患者疼痛，增加患者滿意度。

雖然可以建議其一標(biāo)準(zhǔn)化及可重復(fù)的鎮(zhèn)痛方案，但是在具體實(shí)施和執(zhí)行具有很大的挑戰(zhàn)。實(shí)施這類鎮(zhèn)痛方案的難度在于每個(gè)外科醫(yī)生具有自己鎮(zhèn)痛藥物使用習(xí)慣和服從領(lǐng)導(dǎo)不一樣。此外，多層次改革的實(shí)施使原因分析變得困難，可能存在各種混雜因素?？赡苄枰诓煌膶用婧碗A段引起強(qiáng)有力的制度，以提高遵從性。多學(xué)科合作存在很多潛在的障礙，因?yàn)椴煌瑢W(xué)科有自己治療指南，從而減少學(xué)科交流導(dǎo)致。

ERAS 理念在治療效果及患者滿意度方面的有效性有待進(jìn)一步研究觀察。既往的ERAS 方案的研究表明，實(shí)施多層次的鎮(zhèn)痛方案可以改善患者預(yù)后是可能，對(duì)脊柱接受手術(shù)治療患者的預(yù)后也是有效和有益的。多學(xué)科合作已經(jīng)被證明，給患者術(shù)前及術(shù)后提高良好的照顧可以改善患者預(yù)后，也增加醫(yī)護(hù)人員的成就感和信心。

未來(lái)需要進(jìn)一步研究分析其效果、效益及成本效益。新興的研究和創(chuàng)新將有助于給臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)，針對(duì)不同病人圍手期鎮(zhèn)痛選用不同的鎮(zhèn)痛方案。