余 佳，李京京，童歡歡，周桂云，洪靜芳*

1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽230032；2.美國杜克癌癥中心

2018年，我國60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?7.9 %，預(yù)計(jì)10年內(nèi)我國65歲及以上人口占比將超過14%[1]。2012年全國居民慢性病死亡率為0.53 %，占總死亡人數(shù)的86.60 %[2]。由于人口老齡化的加速及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展相對(duì)緩慢，安徽省高年資護(hù)士下沉社區(qū)政策應(yīng)時(shí)而生。相對(duì)而言，美國開業(yè)護(hù)士（nurse practitioner,NP）發(fā)展較為成熟，在美國基層醫(yī)療保健服務(wù)中擔(dān)任重要角色。研究表明，NP提高收益的同時(shí)降低了勞力輸出成本，且在其專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)與臨床醫(yī)生的決策符合率一致[3-4]，NP的獨(dú)立執(zhí)業(yè)已被證明是安全、高質(zhì)量、富有共情能力和成本效益的護(hù)理[5]。由于我國高年資護(hù)士下沉社區(qū)舉措發(fā)展尚在起步階段，為借鑒美國NP模式的發(fā)展及阻礙因素，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的創(chuàng)新與改革，本研究對(duì)比了國內(nèi)高年資護(hù)士下沉社區(qū)與美國NP在發(fā)展背景、角色定位、監(jiān)管體系等方面的差異，以期為我國高年資護(hù)士下沉社區(qū)提供參照，更好地提高國民健康水平。

1 發(fā)展背景

1.1 美國NP發(fā)展背景 美國高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（advanced practice registered nurse,APRN）發(fā)展較早，與其社會(huì)背景有關(guān)。NP僅僅是APRN中的1種角色，還有3種角色分別是認(rèn)證護(hù)士助產(chǎn)士（certified nurse midwife,CNM）、認(rèn)證臨床護(hù)士專家（certified nurse specialist,CNS）、認(rèn)證護(hù)士麻醉師（certified registered nurse anesthetist，CRNA）。自1960年以來，美國醫(yī)學(xué)專業(yè)化的發(fā)展導(dǎo)致其初級(jí)保健醫(yī)生的短缺，這種現(xiàn)象在農(nóng)村地區(qū)尤為突出[6]。根據(jù)美國勞動(dòng)局預(yù)測(cè)，預(yù)計(jì)在未來10～15年，需要增加15萬名醫(yī)生，以實(shí)現(xiàn)向所有美國公民提供醫(yī)療保健的目標(biāo)。CNS和NP是國際上最常見的兩種APRN角色。因國內(nèi)高年資護(hù)士下沉社區(qū)主要開展的醫(yī)療服務(wù)與美國的NP相類似，故本研究主要對(duì)比介紹NP的相關(guān)情況。1965年，F(xiàn)ord等創(chuàng)建了第一個(gè)NP培訓(xùn)項(xiàng)目，F(xiàn)ord認(rèn)為,社會(huì)對(duì)初級(jí)保健服務(wù)的需求和NP滿足需求的潛力是其發(fā)展的原因，全科醫(yī)生的短缺只是提供了機(jī)會(huì)[7]。為了獲得承認(rèn)以及更 好 的 發(fā) 展，19世 紀(jì)70年 代 至80年 代，NP記 錄 了 病人對(duì)他們提供的醫(yī)療服務(wù)的滿意度，并制定了NP執(zhí)業(yè)的條件和標(biāo)準(zhǔn)。隨著時(shí)間推移，NP在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的價(jià)值得到醫(yī)生和病人的認(rèn)可[8]。1997年，通過美國執(zhí)業(yè)護(hù)士學(xué)院（American College of Nurse Practitioners,ACNP）的努力，NP提供的服務(wù)開始獲得直接醫(yī)保報(bào)銷，并 被寫進(jìn)了 法 律[6]。2010年—2017年，由于NP教育項(xiàng)目的迅速擴(kuò)大，美國的NP數(shù)量從9.1 萬人增加到19.0 萬人，與此同時(shí)，NP經(jīng)通貨膨脹調(diào)整后的收益也增長了5.5 %，提示社會(huì)對(duì)NP的需求總體有所增長[9]。

1.2 中國高年資護(hù)士下沉社區(qū)的社會(huì)背景 研究表明：慢性病病人缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，當(dāng)疾病控制效果不良時(shí)，易產(chǎn)生悲觀、抗拒等消極的心理體驗(yàn)，導(dǎo)致食欲降低，精神狀況不佳[10]。另外，我國社區(qū)老年慢性病病人對(duì)定期體檢、疾病的檢查及治療方法、飲食等相關(guān)知識(shí)的需求也未得到滿足[11]。牛淑珍等[12]對(duì)上海市76所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查結(jié)果表明：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尚未形成規(guī)范的腦卒中護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)且相關(guān)護(hù)理資源短缺。周彩霞等[13]對(duì)廣州市19所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查結(jié)果表明，社區(qū)護(hù)士糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握情況一般，與我國慢性病管理模式發(fā)展較晚有關(guān)[14]。而老年人通常因?yàn)槿鄙僮优恼疹?、交通不便等，往往?yōu)先選擇在社區(qū)就診[15]。2018年，我國社區(qū)醫(yī)護(hù)比提升至1∶1.11[16]，醫(yī)護(hù)比倒置現(xiàn)象有所緩解，但仍與國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《社區(qū)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶1.5 有一定差距[17]。一方面，國內(nèi)一線城市的基層保健服務(wù)配套措施尚且不足；另一方面,由于大城市綜合醫(yī)院高年資護(hù)士工作無成就感、心理負(fù)荷較重、自我追求受限、渴望得到進(jìn)修的機(jī)會(huì)等原因?qū)е缕洚a(chǎn)生職業(yè)疲憊感，造成高年資護(hù)士流失[18-19]，導(dǎo)致護(hù)理人力資源不足和浪費(fèi)的矛盾日益凸顯[20]。在此背景下，我國發(fā)布了堅(jiān)持以人民為中心的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出提高全民身體素質(zhì)，優(yōu)化健康服務(wù)，強(qiáng)化覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務(wù)等具體措施。2017年，安徽省響應(yīng)國家號(hào)召，印發(fā)《盤活優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源,做實(shí)城市醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)方案的通知》，城市二級(jí)甲等及以上醫(yī)院根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的需求，選派相應(yīng)的高年資護(hù)士下沉到社區(qū)。同年，安徽省已有78名高年資護(hù)士下沉到22個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展工作。這些高年資護(hù)士創(chuàng)新工作模式，不僅成立了?？谱o(hù)理門診、簽約特色服務(wù)包、擔(dān)任綜合醫(yī)院和社區(qū)之間的“聯(lián)絡(luò)官”，還為社區(qū)護(hù)士提供指導(dǎo)培訓(xùn)項(xiàng)目，使得社區(qū)居民就近獲得護(hù)理服務(wù)，了解更多健康管理知識(shí)，擁有更多優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源。同時(shí)減輕了社區(qū)全科醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，為社區(qū)居民提供更加高效、快捷的服務(wù)。

2 NP及高年資護(hù)士的角色定位

世界衛(wèi)生組織將APRN定義為：提供不受環(huán)境限制的，而是取決于病人的護(hù)理需求的服務(wù)或護(hù)理，強(qiáng)調(diào)了APRN在健康狀態(tài)的連續(xù)體中發(fā)揮著預(yù)防或解決問題以保持其健康或最優(yōu)水平功能的作用[21]。目前，我國對(duì)于高年資護(hù)士的定義尚未統(tǒng)一，國內(nèi)學(xué)者通常將40歲以上[22]、具有20年以上的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[23]、主管護(hù)師職稱及以上[24]的護(hù)士稱為高年資護(hù)士。而《安徽省社區(qū)高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師處方管理辦法》中的“高年資護(hù)士”指城市二級(jí)甲等及以上醫(yī)院，依照《護(hù)士條例》規(guī)定從事臨床護(hù)理活動(dòng)滿10年以上、取得主管護(hù)師及以上職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員。安徽省率先出臺(tái)高年資護(hù)士下沉社區(qū)等舉措使高年資護(hù)士成為社區(qū)與醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)者、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作指導(dǎo)者、特定治療護(hù)理服務(wù)的實(shí)施者、健康教育者、科研工作者[25]。目前，我國對(duì)社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)主要側(cè)重于基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)等常規(guī)技能，較少涉及慢性病預(yù)防及保健等社區(qū)健康服務(wù)，無法滿足社區(qū)居民越來越高的健康需求[26]，而高年資護(hù)士具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和?？萍膊≈R(shí)，對(duì)慢性病健康教育及延續(xù)護(hù)理水平較高，既可以為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，又可以針對(duì)性地對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，使社區(qū)護(hù)理水平獲得整體提升，提高居民滿意度。

3 NP及高年資護(hù)士的監(jiān)管體系

隨著NP數(shù)量的增加，不同專業(yè)類別的NP在培訓(xùn)、理念、療效和護(hù)理方法上的差異將反映在整個(gè)保健系統(tǒng)中[9]。美國為了對(duì)APRN進(jìn)行統(tǒng)一有效管理，APRN共識(shí)工作小組和APRN全國咨詢委員會(huì)共同制定APRN監(jiān)管共識(shí)模型，建立了“LACE”機(jī)制，即執(zhí)照（licensure）、認(rèn)證（accreditation）、證書（certification）及教育（education），以加強(qiáng)APRN教育、認(rèn)證、監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間的溝通和協(xié)作[21]。

3.1 教育管理APRN的教育是基于研究生學(xué)歷的教育，申請(qǐng)人必須經(jīng)過美國教育部或高等教育認(rèn)證委員會(huì)認(rèn)可的護(hù)理教育機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)包括生理/病理生理學(xué)、高級(jí)健康評(píng)估以及高級(jí)藥理學(xué)3門核心課程并考試合格，才具備申請(qǐng)APRN執(zhí)照的資格[27]。2004年10月25日，美國護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)（American Association of Colleges of Nursing,AACN）的成員學(xué)校投票通過了《護(hù)理實(shí)踐博士學(xué)位聲明》，要求將高級(jí)護(hù)理實(shí)踐所需的教育水平從碩士學(xué)位提高到博士學(xué)位[28]。APRN接受4種角色、6種特定領(lǐng)域（貫穿生命周期家庭/個(gè)人護(hù)理、成人-老年護(hù)理、兒科護(hù)理、新生兒護(hù)理、婦科護(hù)理、心理健康護(hù)理）中的一種教育[28]。AACN要求在獲得NP執(zhí)照前至少積累500 h的直接面對(duì)病人護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而護(hù)理學(xué)博士（doctor of nursing practice,DNP）至少需要1 000 h[29]?！栋不帐∩鐓^(qū)高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師處方管理辦法》規(guī)定需對(duì)下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事管理和技術(shù)服務(wù)的高年資護(hù)士開展一定的培訓(xùn)，熟悉社區(qū)衛(wèi)生工作的性質(zhì)、特點(diǎn)以及相關(guān)政策要求。根據(jù)高年資護(hù)士培訓(xùn)考核大綱和管理辦法，按三類人群（老年人、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒）以及4類疾病（高血壓、糖尿病、腦卒中、精神?。ｍ?xiàng)服務(wù)分別進(jìn)行，每個(gè)專項(xiàng)設(shè)相應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)和培訓(xùn)模塊。

3.2 認(rèn)證體系 美國APRN認(rèn)證是由專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)APRN教育項(xiàng)目進(jìn)行正式審查和批準(zhǔn)[21]，全國性監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括美國執(zhí)業(yè)護(hù)士認(rèn)證委員會(huì)（American Academy of Nurse Practitioners Certification Board，AANPCB），美國護(hù)理認(rèn)證中心（American Nurses Credentialing Center,ANCC)、美國腫瘤護(hù)理認(rèn)證協(xié)會(huì)（Oncology Nursing Certification Cooperation，ONCC)等。安徽省下沉社區(qū)的高年資護(hù)士由安徽省護(hù)理學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)培訓(xùn)。根據(jù)高年資護(hù)士培訓(xùn)考核大綱和管理辦法，按疾病分別進(jìn)行認(rèn)證。美國有專業(yè)的機(jī)構(gòu)對(duì)APRN教育項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督管理，而安徽省高年資護(hù)士的培訓(xùn)及培訓(xùn)項(xiàng)目的監(jiān)管均由安徽省護(hù)理學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)。這一區(qū)別可能源于兩國執(zhí)業(yè)護(hù)士的培養(yǎng)體系不同。

3.3 證書管理 證書是對(duì)知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)的正式認(rèn)可，這些知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)是通過專業(yè)機(jī)構(gòu)制定的標(biāo)準(zhǔn)證明的[21]。在美國的絕大部分州，申請(qǐng)人想獲得NP執(zhí)照，首先應(yīng)該通過其申請(qǐng)的APRN專業(yè)類別的國家認(rèn)證機(jī)構(gòu)組織的考試。即使在國家認(rèn)證不是強(qiáng)制性的州，仍然要求NP取得相應(yīng)的證書[30]。在美國，權(quán)威的全國性的認(rèn)證機(jī)構(gòu)包括美國助產(chǎn)認(rèn)證委員會(huì)（American Midwifery Certification Board,AMCB），全國麻醉護(hù)士認(rèn)證和再認(rèn)證委員會(huì)（National Board of Certification and Recertification for Nurse Anesthetists,NBCRNA)、AACN、ANCC、AANP等。其中ANCC為美國最大的認(rèn)證機(jī)構(gòu)，提供包括成人-老年急癥護(hù)理執(zhí)業(yè)護(hù)士、成人-老年初級(jí)保健執(zhí)業(yè)護(hù)士、兒科基礎(chǔ)保健執(zhí)業(yè)護(hù)士、精神健康保健執(zhí)業(yè)護(hù)士的認(rèn)證服務(wù)[29]，認(rèn)證考試3～5年更新1次[31]。安徽省《社區(qū)高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師處方管理》中規(guī)定考試由安徽省護(hù)理學(xué)會(huì)組織專家另行制定，高年資護(hù)士根據(jù)其擅長領(lǐng)域及社區(qū)需要情況選擇專業(yè)，經(jīng)培訓(xùn)及考核合格者發(fā)放社區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)師（community nurse practitioner,CNP）證書，工作時(shí)間一般不少于2年。安徽省將對(duì)社區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)師定期考核工作納入全省護(hù)士定期考核統(tǒng)一部署，除了常規(guī)的考核項(xiàng)目，還要增加對(duì)處方權(quán)相關(guān)內(nèi)容的考核。美國有不同專業(yè)的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士認(rèn)證中心，且證書需要更新。安徽省執(zhí)業(yè)護(hù)師的證書均由安徽省護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)放，與普通護(hù)士共同參與定期考核，與APRN相比，安徽省社區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)師考核頻率更高，能根據(jù)居民對(duì)健康保健新需求及時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整。

3.4 執(zhí)照管理/授予處方權(quán) 執(zhí)照是授予APRN實(shí)踐權(quán)力的證明，只有在教育和認(rèn)證相一致的情況下才能獲得APRN執(zhí)照[21]。以NP為例，美國NP的執(zhí)業(yè)范圍包括診斷、治療、評(píng)估并管理急性和慢性疾病；采集病史，進(jìn)行體格檢查；預(yù)約、實(shí)施檢查并解讀診斷性報(bào)告；物理治療和其他康復(fù)治療；開具處方，但各州對(duì)處方權(quán)范圍的規(guī)定有所不同[8]，主要分為獨(dú)立性處方權(quán)、合作性處方權(quán)、限制性處方權(quán)3種執(zhí)業(yè)形式[32]。獨(dú)立性處方權(quán)指不需要與醫(yī)生合作或被醫(yī)生監(jiān)督的處方權(quán)；合作性處方權(quán)即需要與醫(yī)生簽署執(zhí)業(yè)協(xié)議的處方權(quán)，并規(guī)定了允許的執(zhí)業(yè)范圍；限制性處方權(quán)指要求醫(yī)生監(jiān)督NP提供的所有護(hù)理的處方權(quán)。以佛羅里達(dá)州為例，佛羅里達(dá)州法律規(guī)定，NP擁有在醫(yī)生監(jiān)督下的限制性執(zhí)業(yè)權(quán)。在管理方面，首次申請(qǐng)NP執(zhí)照的申請(qǐng)人需要持有美國的注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照，碩士及以上學(xué)位證書，完成經(jīng)過國家認(rèn)證的職業(yè)領(lǐng)域的教育項(xiàng)目并且獲得相應(yīng)證書，提交經(jīng)批準(zhǔn)的國家高級(jí)實(shí)踐證明。另外，執(zhí)照持有人必須2年更新1次執(zhí)照，以保持其執(zhí)業(yè)權(quán)[33]。NP執(zhí)照被佛羅里達(dá)州護(hù)理委員會(huì)批準(zhǔn)通過后，方可申請(qǐng)藥品處方權(quán)，并且NP需要與醫(yī)生簽署由護(hù)理委員會(huì)（Board of Nursing,BON）起草的書面協(xié)議，并列出NP執(zhí)業(yè)的條件和可開具的藥物[32]。2020年3月11日，佛羅里達(dá)州長Ron De Santis簽署了一項(xiàng)法律，為獲得認(rèn)證的執(zhí)業(yè)護(hù)士和助產(chǎn)士提供了全面執(zhí)業(yè)的途徑，該項(xiàng)法律規(guī)定：自2020年7月1日起，在醫(yī)生指導(dǎo)下至少積累了3 000 h工作經(jīng)驗(yàn)的NP可以在無人監(jiān)督的情況下提供護(hù)理服務(wù)[34]，這一舉措大大增加佛羅里達(dá)州民眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健的機(jī)會(huì)。社區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士取得處方權(quán)后，經(jīng)過3個(gè)月的實(shí)習(xí)期，方可獨(dú)立開具處方。處方形式分為藥物處方和非藥物處方，藥物處方主要是在醫(yī)生的指導(dǎo)下開具的延續(xù)處方，非藥物處方包括營養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)處方、心理處方、并發(fā)癥預(yù)防及控制處方、檢查處方等。其執(zhí)業(yè)受到限定地點(diǎn)（在所注冊(cè)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)）、限定時(shí)間（高年資護(hù)士在醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作期間）和限定范圍（在所認(rèn)定的專項(xiàng)服務(wù)范圍內(nèi)，不包括麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊藥品）的規(guī)范?？h級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門定期對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)社區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士處方管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)社區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)師定期考核。與美國NP不同的是，社區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士不參與急診以及對(duì)疾病的初診，且不能開具受控處方。分析原因，這可能不僅與美國NP發(fā)展較成熟有關(guān)，還與美國對(duì)取得NP執(zhí)照必須完成的教育課程與考核有關(guān)。

4 啟示與展望

相比國內(nèi)，美國對(duì)APRN的監(jiān)管體制更加完善，統(tǒng)一的教育標(biāo)準(zhǔn)使對(duì)APRN的培養(yǎng)更規(guī)范，角色得到更充分的理解，能力得到更廣泛的認(rèn)可。設(shè)置不同專業(yè)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)使認(rèn)證體系更具專業(yè)性和權(quán)威性。層層監(jiān)管體系使“LACE”模式得到貫徹。國內(nèi)研究表明，三級(jí)醫(yī)院高年資護(hù)士開設(shè)社區(qū)慢性病護(hù)理門診有利于社區(qū)慢性病病人的疾病控制，提高社區(qū)工作人員對(duì)慢性病的管理能力，減少病人診療費(fèi)用[35-36]。然而，高年資護(hù)士下沉社區(qū)在我國尚處于起步階段，包括相關(guān)人員的認(rèn)證、監(jiān)管、執(zhí)業(yè)權(quán)限、福利待遇等各方面措施并不規(guī)范[37]，這為其統(tǒng)一管理和專業(yè)化發(fā)展形成了阻礙。在立足我國國情的情況下，借鑒美國NP的發(fā)展模式，為我國高年資護(hù)士下沉社區(qū)提供參考，有利于將其本土化，更符合我國居民對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的期待。在美國的初級(jí)保健環(huán)境中，NP擁有獨(dú)立執(zhí)業(yè)權(quán)的大小與居民獲得護(hù)理服務(wù)的比例和衛(wèi)生服務(wù)的利用率呈正相關(guān)，同時(shí)不會(huì)增加病人潛在安全問題[38]。美國一項(xiàng)綜述表明：在醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷比與醫(yī)生一致的州，NP在初級(jí)保健中的參與度是最高的[39]。研究發(fā)現(xiàn)，安徽省下沉社區(qū)的78名護(hù)士不僅改善了慢性病病人的結(jié)局指標(biāo)，同時(shí)提高了社區(qū)居民的滿意度[35]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均診療費(fèi)用同比下降6.26 %，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診人次同比增長26%[40]。故增加高年資護(hù)士的執(zhí)業(yè)自主權(quán)，調(diào)動(dòng)其工作積極性是促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的驅(qū)動(dòng)因素。雖然美國與我國經(jīng)濟(jì)政治制度、社會(huì)文化背景不同，但其宗旨均是為了提高居民優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健服務(wù)可及性，以達(dá)到醫(yī)療資源的最優(yōu)化利用率。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，人口老齡化已成為全球必須要面對(duì)的問題，發(fā)展社區(qū)護(hù)理是時(shí)勢(shì)所趨，也是必然需要探索的道路。美國醫(yī)療環(huán)境下不斷變化的初級(jí)保健需求，需要高水平的科學(xué)知識(shí)和實(shí)踐專業(yè)知識(shí)，成為推動(dòng)研究生護(hù)理教育改革的驅(qū)動(dòng)因素[28]。由于我國社區(qū)護(hù)理發(fā)展較晚，社區(qū)護(hù)士學(xué)歷普遍不高，故優(yōu)先在社區(qū)發(fā)展高年資護(hù)士的同時(shí)，加強(qiáng)專科護(hù)理教育，設(shè)置統(tǒng)一理論課程及實(shí)踐課程，制定執(zhí)業(yè)護(hù)士的統(tǒng)一認(rèn)證、授權(quán)及管理標(biāo)準(zhǔn)，是推動(dòng)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的重要步驟，這些步驟都少不了國家的統(tǒng)一規(guī)劃和管理，而高年資護(hù)士可以作為我國社區(qū)醫(yī)療資源改革的先行者，有利于減少可避免的住院治療，減輕大醫(yī)院的壓力，使分級(jí)診療制度更加合理化，完善服務(wù)協(xié)同化，打造利益共同體。以點(diǎn)成線，以線帶面，不斷提升社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，發(fā)展更符合我國國情，更全面、更優(yōu)質(zhì)的社區(qū)基層護(hù)理配置，更好地滿足我國社區(qū)居民對(duì)初級(jí)保健的需求。