李如雪，羅 丹，李明子

北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院,北京100191

截至2018年，我國心血管疾病病人數(shù)已達(dá)2.9 億人，在居民死亡率占比中高居榜首，嚴(yán)重威脅國民健康[1]。雖然診治技術(shù)的發(fā)展降低了心血管疾病的死亡率，但再發(fā)率卻未得到明顯改善，術(shù)后帶病生存人數(shù)急劇增長，超過1/3的病人再次出現(xiàn)急性冠脈綜合征并入院治療[2]。心血管疾病病人的二級預(yù)防刻不容緩。臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，心臟康復(fù)能顯著降低因心血管原因造成的住院和死亡，逐漸形成了康復(fù)與二級預(yù)防相結(jié)合的綜合性服務(wù)模式[3]。雖然心臟康復(fù)的安全性和有效性已經(jīng)得到證實，但其參與率和依從性均受到諸多限制。美國醫(yī)療保健系統(tǒng)和退伍軍人事務(wù)部的數(shù)據(jù)表明，僅有16.3 %的冠心病病人在術(shù)后1年參與心臟康復(fù)[4]。為改善病人心臟康復(fù)參與率、提高心臟康復(fù)干預(yù)效果，學(xué)者們開發(fā)了以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)（home-based cardiac rehabilitation,HBCR）。我國心臟康復(fù)尚處于起步階段，同樣面臨心臟康復(fù)中心模式（center-based cardiac rehabilitation，CBCR）參與度低、難以推廣的問題，HBCR的出現(xiàn)或?qū)⒊蔀閷崿F(xiàn)我國冠心病病人二級預(yù)防和康復(fù)的有效手段?，F(xiàn)將HBCR的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為國內(nèi)開展HBCR工作提供啟示和依據(jù)。

1 HBCR的概述

美國心肺康復(fù)學(xué)會、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)會的聯(lián)合聲明中將HBCR定義為：主要或完全在傳統(tǒng)心臟康復(fù)中心之外的場所給病人提供系統(tǒng)、全面和個性化的服務(wù)，包括醫(yī)療評估、開具運動處方、修正心血管風(fēng)險因素、病人教育、行為改變以及行為咨詢[5]。與CBCR僅在康復(fù)中心進(jìn)行的情況明顯不同，HBCR可在各種環(huán)境中進(jìn)行，包括家庭或其他非臨床環(huán)境，如社區(qū)中心、健身俱樂部和公園，克服了距離遠(yuǎn)、交通不便、與工作時間沖突等導(dǎo)致CBCR依從性低的因素[6]。當(dāng)給病人提供CBCR和HBCR兩種康復(fù)方案時，接近50%的病人選擇HBCR[7]。Cochrane心臟康復(fù)協(xié)作審查 組 分 別 在2010年、2015年 和2017年 對CBCR和HBCR的隨機對照試驗進(jìn)行了3次系統(tǒng)回顧和Meta更新，結(jié)果均表明HBCR和CBCR在改善心肌梗死或血運重建或心力衰竭病人的臨床結(jié)局和健康相關(guān)生活質(zhì)量方面同樣有效[8]。歐洲預(yù)防心血管疾病的指南指出，無論有無遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，HBCR可增加病人參與率和依從性[9]。為他們提供可在家庭、工作或社區(qū)環(huán)境中實施的行為改變策略至關(guān)重要[10]。

2 HBCR的模式

HBCR主要分為兩種模式，第1種是經(jīng)康復(fù)中心過渡后，開展專業(yè)人員隨訪加自我管理的居家康復(fù)計劃。Carlson等[11]的研究中，開始時所有病人均參加連續(xù)心電監(jiān)測的運動和面對面指導(dǎo)，每周3次，4周后隨機分為居家康復(fù)組和持續(xù)中心組，并在此后的居家鍛煉過程中，持續(xù)為提高病人的運動依從性和降低冠心病風(fēng)險的行為提供教育和支持。該模式也可稱為混合心臟康復(fù)模式。第2種是通過給病人提供心臟康復(fù)干預(yù)手冊，直接開展HBCR計劃并進(jìn)行隨訪。英國國家醫(yī)療服務(wù)體系于1992年開發(fā)了心臟手冊[12]，是世界上較早開展HBCR的研究中心。通過發(fā)放運動訓(xùn)練手冊（內(nèi)容包括自身狀況評估方法、每周鍛煉計劃、藥物管理以及壓力管理的錄音磁帶），護(hù)士（經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練）每周進(jìn)行電話或家訪指導(dǎo)，進(jìn)一步督促病人開展居家鍛煉并解決遇到的問題。心臟手冊在全英范圍內(nèi)廣泛使用，效果顯著[13]。此外，1996年美國愷撒醫(yī)療中心實施了MULTIFIT計劃，采用以護(hù)士為主導(dǎo)的病例管理方式開展HBCR，充分發(fā)揮護(hù)士的主導(dǎo)作用，護(hù)士每2周進(jìn)行1次電話隨訪，同時配合使用出版的書目和DVD光盤（主要內(nèi)容是相關(guān)癥狀的自我管理技能和二級預(yù)防措施，包括飲食、鍛煉、減重、減輕壓力、戒煙和服藥等），在加利福尼亞州廣泛使用，取得良好效果[14]。目前，國內(nèi)開展的HBCR均為第1種模式，但由于康復(fù)中心的建設(shè)仍未形成體系，能服務(wù)的人數(shù)有限。因此，采用第2種模式開發(fā)符合我國醫(yī)療環(huán)境的HBCR學(xué)習(xí)手冊并進(jìn)行教育、指導(dǎo)和隨訪，有望改善心血管疾病病人的預(yù)后，是未來研究的重點。

3 HBCR的核心組成部分

3.1 運動鍛煉 運動鍛煉是HBCR的核心組成部分，主要包括有氧運動、抗阻運動、中醫(yī)傳統(tǒng)運動等方式，其效果各異，具體闡述如下。

3.1.1 有氧運動 有氧運動是HBCR的主要運動形式。中國冠心病病人運動治療專家共識指出，適合冠心病病人的有氧運動類型包括步行、游泳、騎車、舞蹈、某些球類等[15]。步行是居家康復(fù)中應(yīng)用最多的有氧運動形式。Arthur等[16-17]對冠狀動脈旁路移植術(shù)后參與HBCR的病人采用步行運動干預(yù)方法，6個月和6年的隨訪研究均表明病人峰值攝氧量和生活質(zhì)量得到顯著提高，且比CBCR能獲得更高的社會支持和長期益處。HBCR的訓(xùn)練強度不宜過大，控制在心率儲備的60%～80%或攝氧量儲備的50%～70%是比較適宜的[15]。美國運動醫(yī)學(xué)會和心臟學(xué)會在大量既往研究的基礎(chǔ)上發(fā)布了最新的運動指南，建議心臟康復(fù)病人每次運動時間至少30 min（最好60 min），頻率為每周5 d（最好每天進(jìn)行）。為達(dá)到改善心血管功能的效果，正式運動前需進(jìn)行熱身訓(xùn)練，結(jié)束后進(jìn)行放松訓(xùn)練[18]。為保障病人運動的安全性，在進(jìn)行居家鍛煉前，病人均要接受相關(guān)的課程訓(xùn)練。Kraal等[19]將中低危冠心病病人隨機分為CBCR組和HBCR組，HBCR組病人在正式居家鍛煉前，參加有監(jiān)護(hù)的運動課程，指導(dǎo)病人如何選擇合適的居家運動方式以及如何確定運動強度。結(jié)果表明，兩組病人經(jīng)過12周的干預(yù)，峰值攝氧量和生活質(zhì)量均有明顯改善，且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，HBCR還能提高病人6 min步行試驗（6-minute walk test，6MWT）、左心室射血功能（left ventricular ejection fraction,LVEF），改善病人的運動能力和身體功能[20-21]。綜上所述，有氧運動是HBCR的基礎(chǔ)，能有效提高病人的各項運動功能。

3.1.2 抗阻運動 抗阻運動是肌肉克服外來阻力時進(jìn)行的主動運動，能有效提高病人的肌肉力量，從而改善運動功能。循環(huán)抗阻訓(xùn)練作為主要的力量訓(xùn)練方法被廣泛用于CBCR的康復(fù)治療中[22]。然而，抗阻運動時心率、血壓升高會導(dǎo)致心血管負(fù)荷加大，研究者就抗阻運動最佳效果和安全性的平衡問題進(jìn)行了諸多探討，但尚未達(dá)成統(tǒng)一意見[23]。中國冠心病病人運動治療專家共識[16]指出，抗阻運動要求病人在治療后較長一段時間開展，且應(yīng)在連續(xù)多次有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練后進(jìn)行。因此，在居家環(huán)境中開展抗阻運動需謹(jǐn)慎。有學(xué)者嘗試比較抗阻運動在居家康復(fù)中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)居家抗阻運動能夠達(dá)到和中心康復(fù)相同的效果。Lans等[24]將穩(wěn)定的Ⅱ級、Ⅲ級心力衰竭病人隨機分為個人家庭訓(xùn)練組和醫(yī)院小組訓(xùn)練組，兩組病人均使用彈力帶進(jìn)行肌肉訓(xùn)練，在基線以及干預(yù)3個月、6個月、9個月和12個月進(jìn)行6MWT、明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活問卷和生活質(zhì)量的測評。結(jié)果表明，兩組步行距離和生活質(zhì)量在后期均較基線顯著提高，且兩組在各個時間點的提高效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。蘇媛媛[25]研究表明，冠心病病人采用彈力帶抗阻訓(xùn)練居家康復(fù)方案，3個月后病人30 s手臂屈曲試驗、10次坐-立體位實驗、6MWT及生活質(zhì)量均有提高。因此，開展居家抗阻運動安全性和有效性的探究是未來研究的重點。

3.1.3 中醫(yī)傳統(tǒng)運動 我國中醫(yī)養(yǎng)生歷史悠遠(yuǎn)，大量學(xué)者開發(fā)了擁有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)項目，其中太極拳、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)健身功法具有動靜結(jié)合、剛?cè)岵?jì)的特點，是適合在居家環(huán)境開展的運動鍛煉方式。張小朵[26]將太極球聯(lián)合八段錦用于急性心肌梗死病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)（PCI）術(shù)后的院外康復(fù)訓(xùn)練方案，隨訪1個月后結(jié)果表明，太極球聯(lián)合八段錦可降低左室舒張末容積，提高左室射血分?jǐn)?shù)及運動耐量，改善病人的心功能。Meta分析表明，太極拳對冠心病病人的有氧耐力、心理社會幸福感、6MWT和LVEF均有明顯的改善作用，是心臟康復(fù)項目中一項經(jīng)濟(jì)、有效、安全的運動選擇[27]。此外，中國傳統(tǒng)健身功法契合我國傳統(tǒng)文化，有望成為具有中國特色的HBCR運動處方。由于不同研究之間存在的異質(zhì)性和偏倚風(fēng)險，在應(yīng)用時需謹(jǐn)慎考慮病人的病情和安全性。此外，關(guān)于中醫(yī)運動與CBCR對改善心血管疾病病人預(yù)后的隨機對照試驗還未見報道，需要規(guī)模更大和設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機對照試驗進(jìn)一步驗證其效用性、安全性和依從性。

3.2 飲食及危險因素管理 社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展使人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，高脂肪、高蛋白、高膽固醇、高糖、多鹽等不良飲食習(xí)慣直接導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，并嚴(yán)重影響其預(yù)后。吸煙、超重、血壓升高、血糖控制不佳等均是心血管疾病的危險因素。病人教育、監(jiān)督和隨訪是飲食及危險因素管理的主要手段。Varnfield等[28]隨機將病人分為中心組和居家組，居家組給每個病人配備1臺智能手機，通過預(yù)先安裝的音頻、視頻文件、每周定時發(fā)送短信進(jìn)行健康教育，利用預(yù)先安裝的應(yīng)用程序?qū)ρ獕?、體重、活動時間和強度等進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果表明，居家組病人的參與性、依從性和完成率均較中心組高，且在血壓、心率、體重、體質(zhì)指數(shù)、血脂、體育活動、營養(yǎng)、社會心理功能和生活質(zhì)量等方面的改善情況與中心組一樣有效。高速發(fā)展的信息通信技術(shù)為HBCR的實施、監(jiān)督和隨訪提供進(jìn)一步保障。此外，通過家訪的形式對病人進(jìn)行飲食管理及危險因素管理，在戒煙、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、心理狀態(tài)和運動耐量等方面都取得了較好的改善效果[29]。

3.3 心理社會干預(yù) 大量研究表明，心血管疾病病人伴發(fā)嚴(yán)重的焦慮、抑郁等心理健康問題，且與發(fā)病率、病死率、再次發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險增高密切相關(guān)[30-31]。歐洲心臟病學(xué)會和歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會推薦將心理社會干預(yù)作為心臟康復(fù)的重要組成部分[32]。目標(biāo)設(shè)定、動機性訪談、自我效能干預(yù)、放松療法等是常見的心理社會干預(yù)措施。Kraal等[20]對HBCR病人采用目標(biāo)設(shè)定和動機性訪談方法，每周通過電話討論病人取得的進(jìn)步、面臨的障礙并商討對策，鼓勵病人堅持居家鍛煉，3個月后，病人的峰值攝氧量和生活質(zhì)量均有明顯改善。Bell[33]采用每日2次聽放松錄音磁帶的方式，對病人進(jìn)行壓力管理。隨訪1年結(jié)果表明，HBCR病人的焦慮和抑郁水平均較基線水平顯著降低。Mcclure等[34]的Meta分析表明，HBCR可有效降低冠心病病人的焦慮情況。心理社會干預(yù)作為HBCR的重要組成部分，在提高病人心理健康水平、改善其臨床結(jié)局方面發(fā)揮積極作用，可有效預(yù)防心臟不良事件的發(fā)生，提高運動鍛煉的依從性。

4 HBCR的安全性和依從性

HBCR運動訓(xùn)練在無專業(yè)醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下持續(xù)進(jìn)行，安全性是HBCR面臨的最大問題。有研究表明，居家運動訓(xùn)練對心血管疾病病人是安全且有益的。HF-ACTION研究是評估居家運動訓(xùn)練安全性的最大的多中心隨機對照試驗，結(jié)果表明，居家運動訓(xùn)練與監(jiān)護(hù)下的運動訓(xùn)練之間總住院率和死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[35]。今后，以網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為基礎(chǔ)的HBCR將成為發(fā)展的主要方向，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測，心電異常時自動報警、實時提醒并監(jiān)測運動處方的執(zhí)行情況，可提高運動的安全性。目前，我國心臟康復(fù)研究尚處于起步階段。由于缺乏健康宣教，病人對HBCR的認(rèn)識不充分，直接影響其參與率和依從性。建立規(guī)范的HBCR項目，包括院內(nèi)宣教、運動處方的制定、醫(yī)療機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診以及專業(yè)人員隨訪監(jiān)督等可提高HBCR的參與率和依從性。Kathryn等研究表明，以護(hù)士為主導(dǎo)的心臟康復(fù)有更高的參與率和完成率[36]。未來研究可探討心血管?？谱o(hù)士在HBCR中發(fā)揮的作用。此外，利用快速發(fā)展的信息技術(shù)，通過電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等多媒體宣傳心臟康復(fù)，并利用智能手機進(jìn)行管理，提高病人對心臟康復(fù)的重視程度和依從性。

5 小結(jié)

心臟康復(fù)是心血管疾病領(lǐng)域的研究熱點，HBCR效果與在中心監(jiān)護(hù)下的效果相當(dāng)，同時能克服康復(fù)中心的諸多限制，服務(wù)于更廣大的人群。但HBCR的模式尚未統(tǒng)一，其核心組成部分也因研究而異，仍需不斷探索。鑒于我國心臟康復(fù)仍處于初級階段，需要積極儲備康復(fù)專業(yè)人才，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開發(fā)、驗證和實施簡單、安全、易行的HBCR項目，進(jìn)一步提高心血管疾病病人的生存質(zhì)量，有效開展二級預(yù)防。