薛子豪，童鶯歌*，顧利慧，夏 云，陳 巧，陳 奔，張育潔，吳怡雪，陳思亦

1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)部，浙江311121；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市腫瘤醫(yī)院；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

《健康中國行動（2019—2030年）》提出開展健康知識普及專項行動，并將醫(yī)務(wù)人員在診療過程中主動提供健康指導(dǎo)、建立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展健康教育和健康促進的績效考核機制列為該專項行動的目標(biāo)及主要倡導(dǎo)性和約束性指標(biāo)[1]。但如何實現(xiàn)該目標(biāo)以及如何評估這兩項指標(biāo)目前尚未明確。美國早在2006年就開展了健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)（Health Literate Healthcare Organization,HLHO）的建設(shè)和評價，在該領(lǐng)域的研究和實踐處于世界前列。鑒于我國目前健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)的研究現(xiàn)狀，本研究通過對國外健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)評價工具的產(chǎn)生背景、內(nèi)容及應(yīng)用進展進行綜述，旨在促進我國健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)評價工具的開發(fā)和應(yīng)用，為踐行健康中國行動中的相關(guān)內(nèi)容及開展健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)評價提供參考。

1 美國健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)評價工具產(chǎn)生的背景

21世紀(jì)初，研究發(fā)現(xiàn)公眾健康素養(yǎng)受個體能力和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的共同影響，醫(yī)療信息的可及性和可理解性是公眾健康素養(yǎng)的重要影響因素[2-3]，提升公眾健康素養(yǎng)逐步由個體視角向公共衛(wèi)生視角轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機構(gòu)在提升公眾健康素養(yǎng)中的作用日益受到重視。2006年，Paasche-Orlow等[4]率先倡議全美進行醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革以應(yīng)對公眾低健康素養(yǎng)所致的不良影響，其理念得到了國際醫(yī)院認證評審機構(gòu)及美國政府部門的認可。2007年，國際醫(yī)院聯(lián)合委員會(Joint Commission International,JCI)從醫(yī)患溝通的角度提出了一系列醫(yī)療機構(gòu)提升公眾健康素養(yǎng)的建議[5]。2010年，美國健康與人類服務(wù)部門(Department of Health and Human Services)頒布了《提升健康素養(yǎng)的國家行動計劃》(The National Action Plan to Improve Health Literacy)[6]，對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在提升公眾健康素養(yǎng)方面的職責(zé)和角色做出了規(guī)定。2012年，美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)組織醫(yī)療、護理、藥劑、醫(yī)院管理、醫(yī)療保險與衛(wèi)生政策、醫(yī)療企業(yè)等多個領(lǐng)域?qū)＜艺匍_健康素養(yǎng)圓桌會議，旨在探討醫(yī)療機構(gòu)提升公眾健康素養(yǎng)的具體策略。會議在總結(jié)前期相關(guān)研究和實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，首次提出了健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)的概念：使公眾更加便捷地搜尋、理解和利用健康信息和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以維持及促進自身健康的醫(yī)療機構(gòu)[7-8]。此外，會議發(fā)布了《健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)的10個特征》文件（以下簡稱《10個特征》），提出了健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的10個維度[7]：加強管理層對健康素養(yǎng)的重視、實施提升病人健康素養(yǎng)的質(zhì)量管理措施、開展提升病人健康素養(yǎng)的員工主題培訓(xùn)、注重病人參與、滿足不同健康素養(yǎng)病人的需求、確認病人對醫(yī)療信息的理解、提供導(dǎo)醫(yī)服務(wù)與設(shè)施、制定與發(fā)布多媒體醫(yī)療信息、注重高風(fēng)險環(huán)節(jié)中的醫(yī)患溝通、告知醫(yī)療服務(wù)計劃及費用。

2 美國健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)評價工具具體內(nèi)容

美國健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)評價工具的研究進程與美國健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)研究與實踐的萌芽、發(fā)展和成熟的進程密切相關(guān)。健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)評價工具的研制最早開展于2006年，2010年以后隨著IOM提出健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)的概念及其10個特征，相應(yīng)的評價工具也同步呈現(xiàn)出內(nèi)容的改進和完善。在IOM的《10個特征》中，口頭溝通、書面溝通、導(dǎo)醫(yī)設(shè)施與服務(wù)是健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的3個重要維度[9]。由于當(dāng)前美國評價健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)的測評工具較多，本研究僅納入評價內(nèi)容包含的上述3個維度，且已在實證研究中得到應(yīng)用的工具。此外，本研究以《10個特征》為框架，對納入的4個工具進行分析。

2.1 健康素養(yǎng)支持性環(huán)境評價(Health Literacy Environment Review/Health Literacy Environment of Hospitals and Health Centers,HLEHHC)哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Rudd等[10]于2006年開發(fā)形成的HLEHHC是美國第一個健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)評價工具，可協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)的管理人員和醫(yī)務(wù)人員識別、分析及降低醫(yī)療環(huán)境和信息的復(fù)雜性，以更好地為病人提供服務(wù)。該問卷包括導(dǎo)醫(yī)、書面溝通、口頭溝通、技術(shù)設(shè)施、政策與規(guī)范5個維度共100道題目，由管理人員、醫(yī)務(wù)人員或質(zhì)量改進團隊進行機構(gòu)自評。問卷以核查單的形式對每個條目的陳述進行評分，1分為未達到相應(yīng)的陳述，2分為達到相應(yīng)的陳述但需改進，3分為達到相應(yīng)的陳述且做得很好；總分300分，為各條目得分之和，總分高代表所評價的醫(yī)療機構(gòu)具備提高病人健康素養(yǎng)的支持性環(huán)境。其中0～100分、101～200分和201～300分別代表應(yīng)開展針對性的行動(以降低醫(yī)療環(huán)境的復(fù)雜性)、應(yīng)擴大行動并進行持續(xù)監(jiān)測。HLEHHC能夠反映健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)中的第2個～第8個特征，但尚未經(jīng)過信效度檢驗。美國學(xué)者Smith等[11]于2010年使用HLEHHC分別對1家康復(fù)機構(gòu)和1家老年獨立生活社區(qū)進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)醫(yī)、書面溝通和口頭溝通3個維度亟須改進；2016年Oelschlegel等[12]在美國1所學(xué)術(shù)醫(yī)療中心(Academic Medical Center,AMC)開展了超過6個月的系統(tǒng)調(diào)查，通過分析150份病人教育資料、觀察并訪談近300例病人、接收7名環(huán)境觀察員的反饋、測試77名管理者對有關(guān)政策和規(guī)范的了解情況，計算得出該機構(gòu)的評分為218.57 分，其中口頭溝通、政策與規(guī)范領(lǐng)域需進一步改進。2017年，Palumbo等[13]對該工具進行了修訂并將其譯為意大利語版本，在意大利3所公立醫(yī)院的調(diào)查中顯示，技術(shù)設(shè)施、政策與規(guī)范為得分較低的2個維度。

2.2 藥房健康素養(yǎng)評價工具(Pharmacy Health Literacy Assessment Tool)藥房健康素養(yǎng)評價工具由美國醫(yī)療健康研究與質(zhì)量機構(gòu)(The Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)于2007年制定，旨在評價大型公立醫(yī)院的門診藥房是否具備為低健康素養(yǎng)病人提供服務(wù)的能力[14]。該工具由藥房環(huán)境、藥房員工和病人評價3個部分組成。藥房環(huán)境評價部分：由至少2名來自藥房外部的評審員開展至少2次評價，評價內(nèi)容包括藥房環(huán)境以及員工與病人的互動情況。該部分問卷共19題，其中1～18題的備選項包括未達到、已達到但需改進、做得很好、不適用4項；第19題的備選項包括是或否2項。藥房員工自評部分：由所有藥房員工，包括主管和審查人員、藥劑師、藥房技術(shù)人員開展自評。評價內(nèi)容包括書面材料的可及性和易懂性、口頭溝通的有效性、對文化水平的敏感性和人口學(xué)資料4個部分，前3個部分共計30題，評分方式同環(huán)境評價中的1～18題。病人焦點小組訪談部分：應(yīng)至少組織2次焦點小組訪談，每組以9～12例病人參加為宜。評價內(nèi)容為病人對藥房的服務(wù)印象和體驗。2010年，Oneal等[15]將該工具修訂成社區(qū)藥房適用版本，由4名評審員、31名藥房員工和60例病人完成對美國6個社區(qū)藥房的評價。調(diào)查結(jié)果顯示，三者之間的評價結(jié)果具有不一致性；2016年，Palumbo等[16]將該工具的藥房員工問卷部分譯為意大利語版本，修訂后包括35個條目，使用Likert 9級評分，對意大利16所市政藥房的調(diào)查顯示，口頭溝通的有效性得分最高，對文化水平的敏感性和書面材料的可及性和易懂性次之。藥房健康素養(yǎng)評價工具可反映健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)的第1個、第3個～第9個特征，但AHRQ原版本及上述2個修訂版本均未通過信效度檢驗。

2.3 溝通環(huán)境評價工具包(Communication Climate Assessment Toolkit,C-CAT)2008年美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(American Medical Association,AMA)開發(fā)了C-CAT，旨在從領(lǐng)導(dǎo)力、信息收集、社區(qū)合作、人力資源發(fā)展、服務(wù)人群參與、跨文化服務(wù)、語言服務(wù)、對服務(wù)對象健康素養(yǎng)的敏感性和績效評價9個維度評價醫(yī)療機構(gòu)的政策、文化和實踐是否能夠支持及促進開展以病人為中心的有效溝通，從而創(chuàng)造良好的溝通環(huán)境[17]。C-CAT包括病人(成人及兒童)版、醫(yī)療機構(gòu)員工版、高層管理者版和項目團隊版4份問卷；4份問卷既能獨立使用也可配合使用，可從多個角度對醫(yī)療機構(gòu)進行準(zhǔn)確而全面的評價。C-CAT中最為常用的是病人版問卷（共45個條目）和員工版問卷（共74個條目），用于調(diào)查病人在醫(yī)療機構(gòu)中的溝通體驗及臨床和非臨床工作人員與病人溝通的實踐現(xiàn)況，得分=[(病人問卷標(biāo)準(zhǔn)化得分+員工問卷標(biāo)準(zhǔn)化得分)/2]×100，分數(shù)越高代表所評價機構(gòu)溝通環(huán)境越好。此外，病人問卷具有官方發(fā)布的英文和中文等多語言版本[18]。應(yīng)用C-CAT病人版和員工版問卷對美國6家醫(yī)院和7家診所進行了大樣本應(yīng)用測試，結(jié)果顯示兩問卷在9個維度上的Cronbach'sα系數(shù) 分別為0.59 ～0.90 和0.69 ～0.96 ，兩者內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度均較好[18-19]。C-CAT已獲得美國質(zhì)量論壇(National Quality Forum,NQF)的認可[20]，能夠反映健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)中的第1個～第9個特征，且已用于Northwell Health等美國大型醫(yī)療機構(gòu)的健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)[21]。

2.4 健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)的10個特征問卷(The Health Literate Health Care Organization 10 Item Questionnaire,HLHO-10)基于IOM的《10個特征》，2015年Kowalski等[22]開發(fā)了HLHO-10，其調(diào)查對象為醫(yī)療機構(gòu)中的員工。應(yīng)用HLHO-10自評可識別醫(yī)療機構(gòu)是否以及在何種程度上協(xié)助服務(wù)人群搜尋、理解、利用醫(yī)療信息和服務(wù)，并可評價機構(gòu)的特征是否與健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)相符，從而確定在健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)過程中需要改進的領(lǐng)域。HLHO-10共包括10個條目，分別對應(yīng)健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)的10個特征；其使用Likert 7級評分，調(diào)查結(jié)果以全部題項的均值表示，分值越高提示所調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)的特征與健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)越相近。通過對德國51家醫(yī)院的調(diào)查測得其Cronbach'sα系數(shù)為0.89 ；χ2/df為1.27 ,近似誤差均方根（Root mean square error of approximation，RMSEA）為0.073 ,比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）為0.967 ，Tucker-Lewis指數(shù)（Tucker-Lewis index，TLI）為0.952 ，提示HLHO-10的信效度較好。目前，HLHO-10已譯為土耳其語和意大利語版本，實證調(diào)查顯示兩者Cronbach'sα系數(shù)分別為0.916 和0.867 ，提示內(nèi)部一致性較高。HLHO-10已在德國、美國、土耳其和意大利的多所醫(yī)院、AMC和殘疾人服務(wù)機構(gòu)得到了應(yīng)用，在不同類型醫(yī)療機構(gòu)間呈現(xiàn)出良好的區(qū)分度[22-26]。Kowalski等[22]對德國51所醫(yī)院的管理人員進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院提供健康信息的充分程度與HLHO-10得分(β=0.09 ,P＜0.05 )呈線性相關(guān)；Prince等[25]對美國一所AMC的463名員工進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)具有本科或更高學(xué)歷員工的HLHO-10評分較低(P＜0.05 )；Hayran等[24]對土耳其3家醫(yī)院的調(diào)查顯示，大學(xué)附屬醫(yī)院的病人滿意度和HLHO-10得分高于州立醫(yī)院和私立醫(yī)院；Bonaccorsi等對意大利20家醫(yī)院的管理者開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)私立醫(yī)院得分最高、公立教學(xué)醫(yī)院和公立醫(yī)院次之(P＜0.05 )，且醫(yī)院為病人提供非臨床服務(wù)的優(yōu)質(zhì)程度隨HLHO-10評分的增加而上升(P＜0.001 )[27]。上述各項研究均顯示，得分較低的條目內(nèi)容與病人溝通有關(guān)。

3 HLEHHC、藥房健康素養(yǎng)評價工具、C-CAT和HLHO-1 0 的適用對象、信效度、局限性

3.1 適用對象HLEHHC、C-CAT病人版及員工版問卷、HLHO-10適用于大型診療機構(gòu)和中小型醫(yī)療服務(wù)場所；藥房健康素養(yǎng)評價適用于大型醫(yī)療機構(gòu)的門診藥房和社區(qū)藥房。雖然HLEHHC最初為醫(yī)院和AMC而設(shè)計，但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，HLEHHC在1家擁有60張床位的康復(fù)中心及1所由營利性醫(yī)療公司和大學(xué)合作的老年照護機構(gòu)也具有良好的適用性。綜合研究結(jié)果可見，HLEHHC的適用對象為大型診療機構(gòu)和中小型醫(yī)療服務(wù)場所。藥房健康素養(yǎng)評價最初為大型公立醫(yī)院的門診藥房而設(shè)計，但應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，其修訂版也適用于市區(qū)的社區(qū)連鎖藥房。C-CAT病人版及員工版問卷在全美城市、鄉(xiāng)村及聯(lián)邦直屬的13所醫(yī)療機構(gòu)，包括大型綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、AMC和社區(qū)診所均體現(xiàn)了較好的實用性，提示其適用對象為大型診療機構(gòu)和中小型醫(yī)療服務(wù)場所。HLHO-10雖然為大型醫(yī)院而設(shè)計，但多項實證研究表明，該工具不僅適用于具有1萬名及以上員工的AMC、年均6萬及以上住院人次的教學(xué)醫(yī)院等大型醫(yī)療機構(gòu)，也適用于州立、教會或私立殘疾人服務(wù)機構(gòu)等中小型醫(yī)療場所。

3.2 信效度、區(qū)分度、應(yīng)用目的和局限性 信效度:C-CAT病人版及員工版和HLHO-10經(jīng)過了大樣本應(yīng)用測試，具有良好的信效度，而HLEHHC和藥房健康素養(yǎng)評價未進行信效度檢驗。區(qū)分度：在納入的4項工具中，研究僅證實藥房健康素養(yǎng)評價和HLHO-10在不同機構(gòu)間呈現(xiàn)出較好的區(qū)分度，前者可發(fā)現(xiàn)連鎖藥房、私人藥房和醫(yī)院門診藥房之間提供的服務(wù)差異[28]，后者反映公立醫(yī)院與私立醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院與非教學(xué)醫(yī)院之間健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)現(xiàn)況的差異[23-24]。但已有研究尚未揭示HLEHHC和C-CAT在不同機構(gòu)間的區(qū)分度，有待后續(xù)研究進一步驗證。應(yīng)用目的：研究表明，納入的4項工具均可用于指導(dǎo)健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)和質(zhì)量改進項目的開展。HLEHHC在美國1所AMC的應(yīng)用顯示了該機構(gòu)在政策與規(guī)范、技術(shù)設(shè)施、導(dǎo)醫(yī)、書面和口頭溝通5個維度上的優(yōu)勢或不足之處，研究人員根據(jù)調(diào)查結(jié)果針對每個維度制定了項目改進計劃[12]。藥房健康素養(yǎng)評價被應(yīng)用于一項社區(qū)藥房質(zhì)量改進項目的結(jié)果評價，綜合評審員、藥房員工和病人調(diào)查結(jié)果驗證了改進措施的有效性及不足之處[15]。C-CAT員工版問卷在全美9所醫(yī)院或診所的應(yīng)用中也體現(xiàn)出每家醫(yī)療機構(gòu)在各維度之間得分的差異[18]。HLHO-10應(yīng)用于美國1所AMC，發(fā)現(xiàn)該機構(gòu)在導(dǎo)醫(yī)服務(wù)與設(shè)施方面的優(yōu)勢，而針對提升病人健康素養(yǎng)的員工培訓(xùn)方面相對薄弱，因而研究中提出了加強員工培訓(xùn)的對策[25]。局限性：在納入的4項工具中，HLHO-10外，其他3項工具包含近百個題項，故完整應(yīng)用這3項工具進行系統(tǒng)性的評價需要耗費大量時間、資金和人力。因此，藥房健康素養(yǎng)評價工具、C-CAT和HLEHHC在實際應(yīng)用中通常被拆分使用。如Shoemaker等[28]發(fā)現(xiàn)，部分藥房在應(yīng)用藥房健康素養(yǎng)評價進行調(diào)查時，鑒于工具的復(fù)雜性僅節(jié)選使用了其中某一部分，進而導(dǎo)致各醫(yī)療機構(gòu)間的評價結(jié)果無法進行橫向比較；HLEHHC在西班牙10所大型醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查中僅使用了其中的口頭溝通部分[29]；C-CAT中最為常用的是病人版和員工版問卷[18]。

4 對我國健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)評價工具開發(fā)的啟示

國務(wù)院在《健康中國行動（2019—2030年）》中把醫(yī)務(wù)人員掌握與崗位相適應(yīng)的健康科普知識，在診療過程中主動提供健康指導(dǎo)、建立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展健康教育和健康促進的績效考核機制列為第一項專項行動的目標(biāo)及主要倡導(dǎo)性和約束性指標(biāo)[1]。但我國在健康素養(yǎng)領(lǐng)域的研究和實踐集中于單項干預(yù)措施對提升公眾健康素養(yǎng)的有效性或公眾健康素養(yǎng)水平的現(xiàn)況調(diào)查，少有研究關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)在提升公眾健康素養(yǎng)中的作用或如何應(yīng)對病人因健康素養(yǎng)不足所致的負面影響，尚未見有關(guān)健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)及評價研究。良好的評價工具可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)在協(xié)助服務(wù)人群搜尋、理解和利用醫(yī)療信息與服務(wù)的過程中存在的問題，并指導(dǎo)開展質(zhì)量改進活動以更好地應(yīng)對不同健康素養(yǎng)人群的需求，因此研制適用于我國醫(yī)療衛(wèi)生體系背景的健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)評價工具十分必要。后續(xù)研究可嘗試對較為成熟的國外健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)評價工具進行漢化和跨文化調(diào)試，或以“健康中國”行動思想為指導(dǎo)，研發(fā)適用于我國醫(yī)療機構(gòu)實際情況的評價工具以指導(dǎo)健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)及醫(yī)院質(zhì)量改進等活動，踐行《健康中國行動（2019—2030年）》的相關(guān)內(nèi)容。