李雪春，林濤，吳姣

（云南紅河明誠司法鑒定所，云南 紅河）

0 引言

粘連性腸梗阻的致病因多發(fā)生在腹部手術(shù)或者腹腔炎癥后，繼而導(dǎo)致患者的生命健康和生活質(zhì)量均受到了極大的影響，而針對于粘連性腸梗阻是否由醫(yī)療行為不當(dāng)所引發(fā)也存在著較大的爭議[1-2]。本文針對醫(yī)療糾紛鑒定爭議案例點評-粘連性腸梗阻是否由醫(yī)療行為不當(dāng)引起進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 案例摘要

患者性別為女性，于2020年1月因出現(xiàn)右下腹疼痛等闌尾炎癥狀經(jīng)確診后在某市人民醫(yī)院接受闌尾切除術(shù)，術(shù)后3 個月出現(xiàn)惡心、右下腹疼痛等癥狀前往醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)X 線檢查并未檢查出機體出現(xiàn)腸腔液平/擴張等情況，因此初步的診斷結(jié)果判定為腸粘連。而后此患者于2020年5月份在人民醫(yī)院分別進(jìn)行開腹探查操作，并選擇腸粘連松解切除術(shù)的術(shù)式為其進(jìn)行相應(yīng)的治療，術(shù)后72 h 肛門排氣，術(shù)后8 d 反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，經(jīng)X 線檢查確診為腸梗阻，而后轉(zhuǎn)院到三甲醫(yī)院接受保守治療。于2012年7月再次出現(xiàn)腹痛等癥狀前往三甲醫(yī)院進(jìn)行治療，初步診斷為粘連性腸梗阻，為其實施腸粘連和小腸部分切除術(shù)，爭議點如下所示。

（1）某市人民醫(yī)院診斷為急性闌尾炎是否正確？

（2）某市人民醫(yī)院開展闌尾切除術(shù)是否符合診斷治療規(guī)范？

（3）雙闌尾畸形情況是否存在？如果存在雙闌尾某市人民醫(yī)院未予預(yù)見此種情況是否可以歸納為醫(yī)療意外？

（4）某市人民醫(yī)院在實施闌尾切除術(shù)后是否存在闌尾切除不完整或者誤切15 mm 小腸腸管的醫(yī)療過錯？

（5）某市人民醫(yī)院為患者選擇粘連性腸梗阻手術(shù)進(jìn)行治療過程中是否存在醫(yī)療過錯？

（6）導(dǎo)致粘連性腸梗阻的危險因素？如果醫(yī)院存在醫(yī)療行為不當(dāng)是否和粘連性腸梗阻有著因果關(guān)系？關(guān)聯(lián)度為多少？

2 病歷摘抄

某市人民醫(yī)院2020年1月住院病歷中明確記錄顯示，患者因為連續(xù)7 天以上出現(xiàn)右下腹疼痛等癥狀，急診前一天癥狀加重?zé)o法忍受繼而就醫(yī)。體格檢查結(jié)果顯示如下：體溫37.6℃，腹部相對柔軟且腹部處于平坦?fàn)顟B(tài)，右下腹壓痛感受極為明顯，反跳痛為陽性。輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)為5.9×109/L，初步診斷為急性闌尾炎。

患者接受各項必需檢查且順利辦理入院手續(xù)后馬上為其實施闌尾切除術(shù)，其手術(shù)記錄詳情顯示如下：開腹后對其腹腔情況進(jìn)行探查發(fā)現(xiàn)少許滲出液，將滲出液全部吸除后其大網(wǎng)膜呈現(xiàn)出充血粘連的狀態(tài)，繼而將粘連網(wǎng)膜進(jìn)行常規(guī)分離，觸及闌尾但并沒有顯露，進(jìn)行分離操作時可見白色膿液滲出，滲出量為16 mL 左右，找到闌尾（15 cm）后根部水腫嚴(yán)重，且闌尾端壞疽，將闌尾分離切除后實施荷包法進(jìn)行包埋處理。

某市人民醫(yī)院2020年4月住院病歷摘抄，右下腹疼痛1 周，伴隨腸鳴音和惡心，抗生素治療后臨床癥狀全部消失。初步診斷為腹部待查（腸粘連等），入院2 周后接受手術(shù)治療，出院診斷為粘連性腸梗阻。

三甲醫(yī)院2020年7月住院病歷，癥狀表現(xiàn)為右下腹疼痛、腹脹，持續(xù)時間約為5 d，體格檢查顯示腹部平坦，并未出現(xiàn)蠕動波，右下腹和臍部周圍壓痛感受明顯，并未出現(xiàn)反跳痛，叩診腹部腸鳴音亢進(jìn)，X 線檢查顯示小腸擴張合并多發(fā)液性平面。初步診斷為得粘連性腸梗阻。

患者辦理入院手續(xù)后接受保守治療無效決定接受治療治療。病理診斷報告顯示，小腸腹膜炎合并粘連。

3 分析說明

3.1 診斷為急性闌尾炎是否正確？手術(shù)實施是否符合診斷治療規(guī)范

患者臨床癥狀表現(xiàn)為右下腹部疼痛且壓痛感受顯著，白細(xì)胞計數(shù)較之正常值更高，手術(shù)開展中可見膿液滲診斷為急性闌尾炎且符合手術(shù)指征。

3.2 雙闌尾畸形是否存在

雙闌尾畸形存在較少，根據(jù)某市人民醫(yī)院的手術(shù)記錄中可見，對闌尾實施常規(guī)分離和切除操作后對其根部采用荷包法進(jìn)行包埋，提示其包埋在盲腸壁內(nèi)。而三甲醫(yī)院手術(shù)記錄顯示再次發(fā)現(xiàn)闌尾，因此可判定患者可能存在雙闌尾畸形。某市人民醫(yī)院在術(shù)后應(yīng)當(dāng)將標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，因此術(shù)后極易出現(xiàn)急性或者慢性炎癥[3-4]。

3.3 某市人民醫(yī)院是否存在闌尾漏切或者誤切小腸腸管15 mm 的醫(yī)療過失

闌尾切除術(shù)中切除的應(yīng)當(dāng)是闌尾，但由于缺少病理檢查報告，若其交由上級醫(yī)院病理科進(jìn)行檢查使得病情延誤，進(jìn)而對疾病的診斷和治療造成了極大的影響，對此可見，該醫(yī)院并未將采集的標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，存在醫(yī)療行為不當(dāng)。

3.4 粘連性腸梗阻手術(shù)是否存在醫(yī)療行為不當(dāng)

患者在接受2020年4月的臨床資料顯示初步診斷為腹痛待查（腸粘連等可能），此種診斷結(jié)果屬于診斷不明確，當(dāng)患者治療后，其腹痛等臨床癥狀均得到極大的改善，在入院14 d 內(nèi)的查房記錄顯示其右下腹手術(shù)切口以及腹痛等壓痛感受基本消失，且腸鳴音的檢查結(jié)果顯示呈現(xiàn)減弱現(xiàn)象并不存在亢進(jìn)的情況，其大便情況處于正常，每日1 次，提示患者并未出現(xiàn)粘連性腸梗阻的臨床癥狀表現(xiàn)和體征表現(xiàn)。而針對于上述情況，還需加強對患者病程進(jìn)展情況的觀察力度，繼而選擇的非手術(shù)進(jìn)行治療?？偠灾?，某市人民醫(yī)院在5月的醫(yī)療行為存在行為不當(dāng)?shù)那闆r，為患者實施完全沒必要的手術(shù)治療。

3.5 粘連性腸梗阻的病因

粘連性腸梗阻絕大部分屬于繼發(fā)性腸梗阻，屬于臨床中極為多見的繼發(fā)性后遺癥，根據(jù)大量的試驗和研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致粘連性腸梗阻主要與闌尾切除術(shù)和盆腔術(shù)等有著直接的聯(lián)系，其發(fā)生率占所有腸梗阻類型的40%左右，部分患者多次接受腹部手術(shù)或者嚴(yán)重腹腔化膿性病變也可引發(fā)粘連性腸梗阻[5-6]。本次點評患者在某市人民醫(yī)院2020年1月手術(shù)治療過程中已見闌尾四周有大網(wǎng)膜包裹，且膿液滲出量為16 mL，由于其在后期為患者實施了完全沒有必要手術(shù)治療后使得粘連性腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險增加。

4 結(jié)語

某市人民醫(yī)院對于急性闌尾炎的診斷成立，并且通過體格和輔助檢查后其為患者實施的闌尾切除術(shù)符合手術(shù)診斷治療規(guī)范，但由于在2020年4月為患者實施了完全沒必要的手術(shù)治療，使得患者出現(xiàn)粘連性腸梗阻的風(fēng)險增加，可判定其的醫(yī)療行為不當(dāng)與疾病發(fā)作有著間接因果關(guān)系，其醫(yī)療行為相關(guān)度為20%～30%。

伴隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟和進(jìn)步，外科手術(shù)的方式也不斷創(chuàng)新和完善，對于接受腹部手術(shù)后出現(xiàn)腸粘連情況始終難以避免，對此，在粘連性腸梗阻的臨床診斷和治療過程中，臨床醫(yī)師需要重點關(guān)注患者自述的疼痛位置，并通過觸察等方式確定其疼痛具體部位，性質(zhì)，并對其疼痛感受進(jìn)行合理評估，繼而判斷其病情的進(jìn)展情況，而后根據(jù)患者的實際情況使用高效、安全的醫(yī)療設(shè)備為患者進(jìn)行全面仔細(xì)的檢查，提高疾病診斷準(zhǔn)確率，分析檢查結(jié)合后判斷患者是否符合手術(shù)適應(yīng)證，繼而降低了手術(shù)探查的實施，提高患者耐受度的同時降低了粘連性腸梗阻的發(fā)生幾率[7-8]。在進(jìn)行闌尾切除術(shù)治療過程中需要更加注重的盲腸的全面探查工作，若在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙闌尾的情況應(yīng)當(dāng)全部切除，保持謹(jǐn)慎的工作態(tài)度，同時術(shù)中所獲取的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)在第一時間內(nèi)送往病理科進(jìn)行病理檢查，從而降低粘連性腸梗阻的發(fā)生幾率。