張素文

（山西省太原市中化二建集團醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

DRG，即疾病診斷相關分組，是指以出院患者信息為依據，綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式，結合個體體征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，將疾病的復雜程度和費用相似的病例分到同一個組中，從而讓不同強度和復雜程度的醫(yī)療服務之間有了客觀對比依據，是上世紀70年代美國學者研發(fā)的一種管理工具，主要應用于短期住院醫(yī)療服務績效評價及醫(yī)保付費管理，目前在德國、法國等世界上很多國家廣泛應用[1]。DRG 是按照分組規(guī)則把同質化相近的一組病種歸類，成為一個付費單位，按照一組疾病付費，這就涉及到DRG相關疾病分組規(guī)則的確定，支付結算規(guī)則的制定，也就是說，同一個疾病組支付結算價格涉及到RW、CMI、時間效率指數(shù)、費用消耗指數(shù)、風險死亡率等五大因素[2]。為了分析探討DRG 付費下的護理成本控制，本次研究報告如下。

1 護理成本的介紹

1.1 護理成本的內涵

護理成本是指護理人員在為患者提供護理服務的過程中所消耗的所有相關的護理資源，包括以下方面：①護理服務行為所消耗的直接人工費和行為工時費，如口腔護理、健康教育護理行為的量次和持續(xù)時間；②護理行為產生的質量效益價值，如對病人提供了全方位、多層次、高質量的護理服務，促進了病人早日康復；③護理服務直接消耗的勞動材料，如注射器、紗布等物品[3]。

1.2 護理成本的分類

結合護理成本的特性與工作特點，還有目前所制定的財務制度，可以將護理成本分為直接成本與間接成本兩大類，直接成本是指為了開展某一項或多項為患者的護理服務而造成的財力消耗、護理人員的人工消耗、護理設備的消耗與所用護理材料的消耗；間接成本是指在開展護理過程中所用的作業(yè)費用。行政管理費用、教育或者研究的費用消耗。在所有的護理成本中，消耗最大的就是人力[4]。

2 護理成本管理現(xiàn)狀

2.1 護理人力成本嚴重消耗

在傳統(tǒng)的醫(yī)療環(huán)境下，護理成本的核算一直是由護理管理人員通過傳統(tǒng)的業(yè)務管理方法來進行的，而一直從事護理一線的人員很少有機會可以參與其中，這就導致了護理管理人員對當前的“護理經濟”認識不全面，無法了解到一線的情況，對護理成本核算方面過于單一。據有關調查顯示，目前我國大部分地區(qū)的物價部門在擬定醫(yī)院的護理成本核算中，將其分為了兩個板塊，其一是對護理中的床日成本核算；其二是根據護理等級的核算，即按嚴重度來測算的。對于護理的床日成本核算的內容可能會產生一定的偏差，但是通常著重點在于非護理性工作的核算。例如所用護理設備的折舊或者維修、所用護理材料的成本、日常的清洗費用與水電費消耗等方面，而對于護理嚴重程度的等級核算也忽略了不同病癥的護理需求，使護理成本的使用分配不能得到對應的效果[5]。

2.2 護理成本的內容與配備不合理

根據有關報道顯示，國外的護理具體內容有400 多項，是采用通過項目內容來確定項目的執(zhí)行人員與護理的時間，最后協(xié)商定下成本價格，并且隨著護理實施的時間，護理項目在不斷的增加[6]。我國目前的大部分醫(yī)院的收費來源主要在于醫(yī)囑內容，外加護理過程中所用到的材料消耗的費用，但是卻忽略了護理的人工勞動成本，我們國家的護理方式正在漸漸的與國際護理模式相融合，但是面臨的最大問題就是護理項目的成本核算還沒有形成一個合理的體系，造成醫(yī)療所收費用與護理成本消耗毫不相關的狀況，比如在預防褥瘡與術后并發(fā)癥的護理中，都屬于免費護理，即使會收費，也是收取在護理操作中所消耗的材料費用。現(xiàn)在大部分醫(yī)院在核算成本時重點看重于醫(yī)院的創(chuàng)收方面，將醫(yī)院的醫(yī)療技術與醫(yī)療儀器所帶來的經濟效益極為看重，但是卻對護理人員的勞動消耗不予以重視，導致成本核算時的差額管理意識淺淡，在控制成本的方面，僅僅選擇裁員或者降低員工的薪酬福利不是長久之道，反而會導致員工的付出與回報無法形成正比，造成員工消極怠工，破壞醫(yī)院工作風氣的不利現(xiàn)象產生，降低醫(yī)院護理的質量，嚴重甚至會引發(fā)醫(yī)療事故[7]。

2.3 嚴重忽視護理人員的作用

不論是在門診部還是住院部，護理人員的存在都是有極其重要的作用，但是部分科室為了增加科室的經濟收入，將護理人員的編制降低，以此來減少科室的支出費用，但是在人員缺少的情況下，又想要多收治患者，不限制病床的數(shù)量，想要提高經濟效益，這種極端的情況會導致護理人員身心疲憊，會對個人的生理與心理上造成很大的壓力，當護理質量下降時，安全隱患就在無形中增加了，那么醫(yī)患糾紛、護患糾紛的發(fā)生概率也變大了。還有種現(xiàn)象是，目前有很多臨床的護理人員的工作范圍都較廣，有些也會負責醫(yī)院的電算化與計算機網絡化管理，但是部分護理人員并不熟悉會計管理工作，還要負責各種各樣的藥品與檢查項目的物價咨詢，這些額外的護理工作更加加重了護理人員的工作任務。護理人員遍布醫(yī)院的各個門診與科室，是醫(yī)院與科室直接或者間接控制成本、增加收支的基礎，所以護理人員與成本核算控制之間有著密切相關的聯(lián)系，應該得到醫(yī)院各個部門管理者的重視[8]。

3 護理成本的控制

3.1 護理成本分類全面分析

護理成本的核算方面應該由單一方向轉為綜合方向，有很多學者都提出了不同角度的觀點：①有些學者將護理內容分為了十項護理成本，對這些護理成本進行分別的定價與評估；②有些學者將護理過程與成本內容分為患者的基本需要、患者病情評估、患者的基本護理以及對治療的需求、飲食、排便、翻身清潔等六類；③也有人將護理的有效公式進行分類，分為床邊護理、護理輔助及其他三類；④國外某大學通過護理分類系統(tǒng)將護理服務內容分為了400 多項，共六個大類，對護理人員的執(zhí)行時間與護理水平進行評估，以此推算每項護理工作的預算成本，這種方法更加適用與合理。

3.2 護理成本核算方法的完善

全面完善護理成本的核算方法，分為以下步驟：①護理分級核算，即對醫(yī)院的護理人員等級，例如1 級、2 級、3 級、特級護理進行核算，可以更加詳細的核算成本；②護理基礎核算，即需要對基礎護理中的床單更換、口腔護理與褥瘡預防護理分別進行核算，主要從護理的人力、材料與管理費用方面入手。③護理因素核算，即要根據患者的病情診斷結果去判斷是否需要護理，以及確定護理成本與收費標準。④護理資源組成核算，主要用于慢性病患者與康復治療的管理中，是為了更加突出醫(yī)院的護理質量與服務質量。⑤采用新的成本管理模式，即根據患者的性別、年齡等基礎信息與半年內的門診次數(shù)去確定繳納金額，將護理的服務內容分為義務性與選擇性，義務性包括家庭治療與護理、心理治療服務與社會服務；選擇性服務包括短期呼吸道服務、24 h 服務與日間服務。⑥護理項目的核算，對每一項護理項目都要進行核算人力消耗成本、藥材消耗成本、設備消耗費用、開展作業(yè)費用、行政管理費用與教學研究費用，將護理成本的核算模式逐漸完善。

3.3 護理成本的控制分析

目前，我們國家的護理成本管理還處于起步的階段，具體的成本核算體系還沒有建立起來，所以現(xiàn)在所使用的核算方法也比較單一，并且在部分醫(yī)院的護理管理體系中沒有專業(yè)負責人員，就造成了無法制定合理的收費標準的現(xiàn)象，也使護理服務的價值不能真正的體現(xiàn)出來，醫(yī)院得不到合理補償?shù)脑蛑灰彩亲o理成本的不合理核算，所以，在發(fā)展醫(yī)院的同時也要加強對護理成本的核算。在國外的某些發(fā)達國家看來，認為醫(yī)院的主要成本因素就是護理，所以他們的醫(yī)院早已經推行了護理成本核算，并且維護了護理業(yè)務的損益情況。

4 結語

合理配置護理人力資源與人力結構的比例，才是降低醫(yī)療護理成本的重要因素，只有當清楚的核算護理成本后，才能提出最有效最直接的治療與護理方案，才可以降低患者的醫(yī)療費用，減輕患者的經濟壓力，將護理成本的核算與患者的分類相結合，才可以時刻掌握護理成本的消耗進程，有效配置護理人力資源，提高護理的管理效率，從而增加效益。