翁曉羽，陶明芬*，徐姝娟

（1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院血液凈化中心，安徽 蕪湖241001；2.護(hù)理部）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是?除腎移植以外終末期腎病患者賴以生存的治療措施。雖能延續(xù)尿毒癥患者的生命，但總體的生存期仍較短，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD） 則是患者最常見的死亡原因［1］。血壓水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。Heerspink等［2］報(bào)道，當(dāng)MHD患者血壓降低4.5／2.3 mmHg時(shí)，CVD死亡率降低29%，全因死亡率降低20%?？垢哐獕核幫ǔＶ辉谝欢螘r(shí)間有效，并且會(huì)產(chǎn)生副作用以及加重藥物負(fù)擔(dān)［3］。運(yùn)動(dòng)則是能有效降低患者血壓并且節(jié)約成本的方法［4］。本文就不同運(yùn)動(dòng)療法對(duì)MHD患者血壓影響的機(jī)制以及特點(diǎn)進(jìn)行綜述，為患者提供更具有針對(duì)性和高效性的運(yùn)動(dòng)療法。

1 不同運(yùn)動(dòng)療法對(duì)血壓的影響

運(yùn)動(dòng)療法是指根據(jù)疾病的特點(diǎn)和患者自身狀況，選用合適的功能活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)方法對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練。按照肌肉收縮性質(zhì)或有無外力參與，可分為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)三大類。

1.1 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 包括有氧運(yùn)動(dòng)（aerobic training，AT）、抗阻運(yùn)動(dòng)（resistance training，RT）、傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)、瑜伽運(yùn)動(dòng)、高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)（high-intensity interval training，HIIT）等。

1.1.1 AT 目前對(duì)MHD患者AT的研究多集中在對(duì)透析過程中運(yùn)動(dòng)（intradialytic exercise，IDE）的研究［5］。Dungey等［6］選取15例MHD患者進(jìn)行隨機(jī)交叉研究，試驗(yàn)組進(jìn)行30 min IDE，對(duì)照組有久坐習(xí)慣，不進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)后1 h試驗(yàn)組靜息狀態(tài)的血壓低于對(duì)照組，并且未觀察到心肌脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）、肌鈣蛋白（cTnI）、肌紅蛋白等數(shù)據(jù)的前后差異，研究表明運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致血壓下降并沒有對(duì)心臟造成損傷，這是運(yùn)動(dòng)疊加在血液透析過程中血液動(dòng)力學(xué)上的正常反應(yīng)，并且耐受性良好。Gomes等［7］研究表明，一次AT可持續(xù)降低MHD患者血壓達(dá)2 h。Cornelissen等［8］研究指出，定期AT可顯著降低高血壓患者白天的動(dòng)態(tài)血壓，但不會(huì)影響夜間的動(dòng)態(tài)血壓。最常見的不良事件是低血壓和運(yùn)動(dòng)相關(guān)的損傷。1 215例患者中僅出現(xiàn)1例低血壓和4例肢體疼痛和輕微損傷［9］。目前，國內(nèi)關(guān)于運(yùn)動(dòng)對(duì)MHD患者血壓影響的研究局限于觀察運(yùn)動(dòng)前后靜態(tài)血壓的變化，缺乏在整個(gè)運(yùn)動(dòng)周期對(duì)患者動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行長期跟蹤的研究［1，10］。

1.1.2 RT 目前對(duì)MHD患者RT的研究大多集中在減少血壓波動(dòng)方面。急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是MHD患者心血管系統(tǒng)生理紊亂的自然結(jié)果，從長遠(yuǎn)來看，這會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性心臟重塑和左心室功能受損，然而藥物治療并不是最理想的方法［11］。Kim等［12］讓11例MHD患者在透析期間完成兩組完整的RT，兩組之間休息1 h，7 d／次，連續(xù)3周，測量透析中和透析后20 h動(dòng)態(tài)血壓，結(jié)果顯示，患者運(yùn)動(dòng)期間的平均血壓升高，透析后的日間血壓波動(dòng)性減小。Rhee等［13］也發(fā)現(xiàn)，透析期間的RT可以增加透析期間的平均血壓，并在透析后下降，這是由于NO的生物利用度較低以及該人群的交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活造成的。值得注意的是，運(yùn)動(dòng)降低患者血壓，并不會(huì)增加低血壓的發(fā)生次數(shù)［9］。劉洋［14］的研究顯示，RT可顯著降低MHD患者低血壓的發(fā)生次數(shù)、相關(guān)護(hù)理的次數(shù)、透析前后血壓的變異度。主要機(jī)制是通過提高心率、激活交感神經(jīng)從而導(dǎo)致更高的每搏輸出量，為了進(jìn)一步增加心輸出量，活躍的骨骼肌作用于血管床以促進(jìn)靜脈回流，運(yùn)動(dòng)期間，心輸出量較靜息狀態(tài)可以增加4倍，從而減少血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定［15］。

1.1.3 聯(lián)合運(yùn)動(dòng) 大多數(shù)關(guān)于運(yùn)動(dòng)對(duì)MHD患者血壓影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）均采用單一運(yùn)動(dòng)作為干預(yù)措施，對(duì)有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)（combined aerobic and resistance training，CT）的研究較少。一項(xiàng)Meta分析納入了33項(xiàng)試驗(yàn)，涉及1 254例患者，與對(duì)照組相比，僅CT顯著降低了患者收縮壓（-9 mmHg，95%CI：-13～-4）和舒張壓（-5 mmHg，95%CI：-6～-3），AT雖然改善了患者有氧能力，但在改善患者有氧能力和控制血壓方面，CT是最有效的方式［16］。

1.1.4 傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)與瑜伽運(yùn)動(dòng) 太極拳是我國傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)形式，太極拳可以降低MHD患者血壓并且老年患者的參與度和依從性也較高［10］。而瑜伽則是深受中青年人喜愛的運(yùn)動(dòng)形式。Bennett等［17］納入18例MHD患者，瑜珈治療師為患者提供為期4周的透析內(nèi)治療計(jì)劃，3次／周，每次30 min，結(jié)果顯示，總體低血壓發(fā)生次數(shù)顯著減少，對(duì)患者情緒有積極影響。

1.1.5 HIIT HIIT通常指在休息或低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)期穿插高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間從6 s到4 min，多次重復(fù)進(jìn)行［18］。Ciolac等［19］比較一次HIIT和中等強(qiáng)度的持續(xù)AT對(duì)MHD患者血壓的影響，兩次運(yùn)動(dòng)后24 h，HIIT組收縮壓降低2.8 mmHg，持續(xù)運(yùn)動(dòng)組降低2.6 mmHg，與傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方式相比，HIIT是一種更節(jié)省時(shí)間的運(yùn)動(dòng)方式，易于堅(jiān)持。Boutcher等［20］發(fā)現(xiàn)與持續(xù)運(yùn)動(dòng)相比，HIIT可以提高患者的有氧能力，并顯著增強(qiáng)內(nèi)皮功能，提高胰島素信號(hào)傳導(dǎo)和骨骼肌線粒體物質(zhì)合成速度。HIIT是降低血壓、提高有氧能力和降低血管阻力的有效方法，但其安全性、依從性還有待考量。

1.2 助力運(yùn)動(dòng) 助力運(yùn)動(dòng)是指在他人、自身健肢或器械等外力輔助下，患者靠主動(dòng)力量完成的運(yùn)動(dòng)。Musavian等［21］納入16例MHD的患者，助力運(yùn)動(dòng)使用迷你自行車，在透析前2 h進(jìn)行30 min蹬車運(yùn)動(dòng)，觀察到患者的平均收縮壓顯著下降，并且助力運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓的影響優(yōu)于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，該發(fā)現(xiàn)與Henrique等［22］報(bào)道的結(jié)果一致?？赡苤鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)由于疲勞難以堅(jiān)持，而助力運(yùn)動(dòng)則相對(duì)完成質(zhì)量較好。但目前關(guān)于助力運(yùn)動(dòng)的研究較少，需要更多研究加以驗(yàn)證。

1.3 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是指一種完全依靠外力幫助來完成的運(yùn)動(dòng)。進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者肢體肌肉應(yīng)放松，實(shí)施者要避免動(dòng)作粗暴。

1.3.1 氣動(dòng)壓縮 Alvares等［23］的研究發(fā)現(xiàn)，氣動(dòng)壓縮與血壓波動(dòng)性降低相關(guān)。氣動(dòng)壓縮可能通過對(duì)下肢間歇加壓來增加靜脈回流，從而增大血流速度。由于在MHD期間去除細(xì)胞外液的主要來源是腿，通過使用循環(huán)和氣動(dòng)壓縮干預(yù)來提供更高的靜脈回流速度，來降低血壓的波動(dòng)性。

1.3.2 機(jī)械震動(dòng) 全身震動(dòng)（whole body vibra?tion，WBV）是一種利用外部機(jī)械震動(dòng)刺激機(jī)體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起肌肉震蕩，以改善神經(jīng)肌肉功能的訓(xùn)練方法。WBV也是防止飛行員在太空飛行中因微重力和行動(dòng)不便引起肌肉萎縮和骨質(zhì)流失的一種手段。Seefried等［24］將WBV技術(shù)應(yīng)用于MHD患者，納入14例患者，進(jìn)行2次／周的WBV，持續(xù)12周，運(yùn)動(dòng)后患者的血壓顯著下降，耐受性良好并且骨骼肌指數(shù)顯示出增高的趨勢。Hornik等［25］納入21例MHD患者，利用特殊設(shè)計(jì)的透析椅，產(chǎn)生振動(dòng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以與體育鍛煉相同，在振動(dòng)透析之前和之后進(jìn)行測試和測量，觀察到透析充分性、尿素清除率顯著增加。該類研究的樣本量較少，但仍然被認(rèn)為是一個(gè)起點(diǎn)，以鼓勵(lì)更長時(shí)間、更大規(guī)模的調(diào)查，以驗(yàn)證機(jī)械震動(dòng)在MHD患者中的有益效果。

2 運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)可以改善MHD患者的血壓狀況已經(jīng)在許多試驗(yàn)中得到驗(yàn)證，但仍需要更多的研究確定最佳的運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間和強(qiáng)度等，以優(yōu)化在MHD患者中應(yīng)用的運(yùn)動(dòng)處方。

2.1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 Ookawara等［26］納入12例MHD患者，患者在仰臥位進(jìn)行臥位體操運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度使心率增加10%，相當(dāng)于低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，平均持續(xù)時(shí)間為（23.5±2.6）min，并在透析期間觀察患者血容量變化情況，結(jié)果顯示，低強(qiáng)度臥位體操運(yùn)動(dòng)可以使HD后期因?yàn)槌瑸V引起的血容量變化幅度減小，說明盡管運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小，仍能預(yù)防MHD患者的透析內(nèi)低血壓的發(fā)生。Boutcher等［20］指出，與中等強(qiáng)度的AT相比，高強(qiáng)度的AT（高達(dá)最大耗氧量的70%）不會(huì)產(chǎn)生更大的降壓效果；然而，間歇性有氧和無氧運(yùn)動(dòng)以強(qiáng)度大于最大攝氧量的70%進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，可顯著降低MHD患者的血壓，表明更快、更強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)形式也可以導(dǎo)致MHD患者血壓更顯著的降低。但是關(guān)于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)患者血壓的臨床影響，仍然缺乏證據(jù)，需要進(jìn)一步調(diào)查。

2.2 藥物使用 Pescatello等［27］在研究中納入非藥物治療和藥物治療的高血壓患者，發(fā)現(xiàn)與藥物治療相比，非藥物參與者的血壓變化更大?？赡苡捎谒幬飻z入和運(yùn)動(dòng)干預(yù)之間的相互作用。如果這個(gè)解釋成立，在類似的研究中，研究對(duì)象的血壓基線水平也是試驗(yàn)結(jié)果的影響因素之一，即如果MHD患者血壓基線值越接近正常，運(yùn)動(dòng)后越難達(dá)到較低水平。這些推測值得用進(jìn)一步的研究進(jìn)行論證，因?yàn)榭赡芙忉屵@些發(fā)現(xiàn)的生理機(jī)制在很大程度上是未知的。

2.3 運(yùn)動(dòng)時(shí)間

2.3.1 測量時(shí)間 晝夜節(jié)律對(duì)血流動(dòng)力學(xué)具有調(diào)節(jié)作用，因?yàn)殡S著夜晚臨近，血壓和心率會(huì)下降，心輸出量和每搏輸出量會(huì)減少。因此，測量時(shí)間也是干預(yù)試驗(yàn)結(jié)果不可忽視的方面。

2.3.2 運(yùn)動(dòng)時(shí)間 HD期間的高超濾率經(jīng)常引起許多并發(fā)癥，例如低血壓和痙攣，特別是在治療的最后1 h。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)會(huì)產(chǎn)生急性血液動(dòng)力學(xué)改變，通常會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓短暫升高，以及運(yùn)動(dòng)后血壓降低，因此有人建議在后期（如第3小時(shí)）禁忌IDE治療。但Jeong等［5］納入12例慢性容量超負(fù)荷的MHD患者，分成3組： （1）不運(yùn)動(dòng)；（2）在治療的第1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行30 min的IDE；（3）在治療的第3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行30 min的IDE；并在HD期間檢查了肱動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力以及心臟血流動(dòng)力學(xué)和自主神經(jīng)功能在透析中的變化，結(jié)果顯示，在第1或第3小時(shí)進(jìn)行的IDE都不會(huì)加劇治療期間的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性，并且與不運(yùn)動(dòng)組參數(shù)變化相似，表明無論患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間如何，IDE都不會(huì)加劇HD期間的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。雖然此研究指標(biāo)較為客觀，可信度高，但同時(shí)樣本量較小以及此類研究也較少，仍需要更多數(shù)據(jù)證實(shí)以上結(jié)論。Sheng等［28］的研究表明，僅在運(yùn)動(dòng)干預(yù)超過6個(gè)月后才能觀察到攝氧量峰值顯著提高。其他研究結(jié)果也顯示，AT干預(yù)6個(gè)月后未觀察到動(dòng)態(tài)血壓顯著降低，但在運(yùn)動(dòng)12個(gè)月后觀察到較低的動(dòng)態(tài)血壓水平［29］。而且一旦停止干預(yù)，這些變化就會(huì)恢復(fù)到之前的基線水平［30］。運(yùn)動(dòng)時(shí)間越長，MHD患者血壓減少越多，并且運(yùn)動(dòng)量的增加會(huì)導(dǎo)致血壓更顯著的減少［31］。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)療法能夠改善MHD患者血壓狀況并且提高身體機(jī)能、透析充分性等，進(jìn)而延長生存期。但仍需要更多的研究，以確定最佳的運(yùn)動(dòng)方式、頻率和強(qiáng)度等，以優(yōu)化在MHD患者中應(yīng)用的運(yùn)動(dòng)處方。患者需要根據(jù)自身情況選擇更具有針對(duì)性和有效性的運(yùn)動(dòng)方式。