張宇璐，武建國(guó)

（內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

心悸是因外感或內(nèi)傷，致氣血陰陽(yáng)虧虛；或痰飲瘀血阻滯，心脈不暢，引起心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安等主要臨床表現(xiàn)。西醫(yī)學(xué)的各種原因引起的心律失常，凡以心悸為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，均可參考辨證論治。心悸因驚恐、勞累而發(fā)，斷斷續(xù)續(xù)，不發(fā)作時(shí)沒(méi)有異常反應(yīng)，病情較輕者為驚悸；若終日悸動(dòng)，精力過(guò)勞，病情較重者為怔忡。怔忡多伴驚悸，驚悸日久不愈者亦可轉(zhuǎn)為怔沖。心悸是心臟常見(jiàn)病證，為臨床多見(jiàn)，除可由心本身的病變引起外，也可由它臟病變波及于心而致。

1 病機(jī)見(jiàn)解

武教授在臨床中認(rèn)為心悸當(dāng)以本虛為主，兼有實(shí)證，心中悸動(dòng)不安，受五臟生克制化理論影響，與其他臟腑也有密切關(guān)聯(lián)。

最早提出類似心悸之病名的是在《素問(wèn)·舉痛論》中[1]，認(rèn)為驚嚇能亂心氣，宗氣內(nèi)亂不能貫心脈行氣血，神不藏心，并認(rèn)為其病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪等[2]?！秱摗芳啊督饏T要略》中基于臨床對(duì)于心悸的病因病機(jī)及治療有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，其中常用方劑如桂枝加龍骨牡蠣湯以通心陽(yáng)定心悸等也發(fā)揮了很好的作用?！毒霸廊珪?shū)·怔忡驚恐》張師當(dāng)以陰陽(yáng)論治，認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微動(dòng)亦微，虛甚動(dòng)亦甚”[3]，當(dāng)以顧護(hù)陰陽(yáng)為要旨?！八僖损B(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”。清代《醫(yī)林改錯(cuò)》補(bǔ)充了瘀血阻滯也是導(dǎo)致心脈痹阻不通而生心悸的病機(jī)特點(diǎn)。開(kāi)創(chuàng)了血府逐瘀湯為主的臨床效方。

心臟的正常搏動(dòng)，對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)的生理功能的正常發(fā)揮起著主導(dǎo)作用。心藏神，心有統(tǒng)帥全身臟腑、生理活動(dòng)和人體心理活動(dòng)的功能。人身之神從廣義上來(lái)說(shuō)，是指整個(gè)人體生命活動(dòng)的總括。狹之神是指人的精神、意識(shí)、思維、情感活動(dòng)及性格傾向的神。人體的五臟六腑，四肢百骸都必須在心神的主宰和調(diào)節(jié)下，共同完成整體生命活動(dòng)。神能控精，神能調(diào)節(jié)血液和津液的運(yùn)行輸布。心神通過(guò)協(xié)調(diào)各臟腑之氣以達(dá)到調(diào)控各臟腑功能之目的。

2 遣方特點(diǎn)

武老師遣方遵張景岳理論，從陰陽(yáng)入手，以天王補(bǔ)心丹與桂甘龍牡湯為底方，遵其“凡治怔忡驚恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽(yáng)統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不因乎精……名雖有異，而治有不可離者，亦以精氣互根之宜然，而君相相資之全力也。”[3]以養(yǎng)心陰補(bǔ)心血并振奮宗氣、溫心陽(yáng)為核心治法。自擬處方：北柴胡10g,麩炒枳殼15g,木香20g,醋香附20g,瓜蔞20g,炙甘草15g,炒酸棗仁30g,制遠(yuǎn)志20g,首烏藤30g,石菖蒲20g,煅龍骨40g,煅牡蠣40g,珍珠母20g,合歡花30g,合歡皮30g,降香12g,茯苓20g,醋五味子30g,麥冬20g,太子參15g,當(dāng)歸10g,黃連6g,柏子仁20g。以煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神、斂汗固精為君藥，酸棗仁、柏子仁、茯苓、遠(yuǎn)志、首烏藤、石菖蒲養(yǎng)心安神，瓜蔞寬胸開(kāi)結(jié)，炒枳殼理氣和中共為臣藥，麥冬養(yǎng)陰、五味子之酸以斂心氣，安心神；香附、木香、柴胡開(kāi)郁散氣，合當(dāng)歸補(bǔ)血使補(bǔ)而不滯，則心血易生；珍珠母定驚安神，以治其標(biāo)，合歡皮、合歡花配合酸棗仁、柏子仁增強(qiáng)養(yǎng)心開(kāi)郁、安神定志之功效，以上共為佐藥，炙甘草健脾和中并調(diào)和諸藥為使藥。

3 用藥精華

3.1 煅龍骨

武老師提醒，龍骨在臨床使用可療陰陽(yáng)乘離之病也，即凡所患諸病，陰不能守其陽(yáng)，比如驚悸譫妄、自汗盜汗或陽(yáng)不能守其陰，如久泄久淋、便數(shù)脫肛等，并且引用了徐大椿“斂正氣而不斂邪氣，外感外感未盡亦可用之”的觀點(diǎn)。以桂枝甘草龍骨牡蠣湯為例說(shuō)明，在傷寒、溫病之時(shí)，也可以使用桂甘龍牡湯以治心中怔忡者，仍有明顯療效。

3.2 香附

武老師在運(yùn)用香附時(shí)時(shí)常提醒，香附可為佐使，而不能為君臣，引《本草新編》云：“問(wèn)香附為解郁圣藥，吾子謂不可為君，豈香附不能解郁耶？曰∶香附不解郁，又何藥以解郁，但不可專用之為君耳。蓋郁病未有不傷肝者也，香附入肝入膽之經(jīng)，而又解氣，自易開(kāi)肝中之滯澀。但傷肝必傷其血，而香附不能生血也，必得白芍藥、當(dāng)歸以濟(jì)之，則血足而郁尤易解也。夫君藥中之解郁者，莫善于芍藥。芍藥得臣使，速于解者，莫妙于香附、柴胡?！盵4]解釋說(shuō)明香附在臨床使用中為解郁圣藥、香附不能生血，需配合補(bǔ)血藥，如果香附為君藥，則體虛者愈用則愈體虛，武老師解釋為香附為下氣以推陳，而非下氣以生新，所以多用不配血藥則容易傷血?jiǎng)友?/p>

4 驗(yàn)案舉例

患者女，57歲，主訴：心慌、氣短半年余，舌淡紅，苔黃膩，自擬處方：北柴胡10g、麩炒枳殼15g、木香20g、醋香附20g、瓜蔞20g、炙甘草15g、炒酸棗仁30g、制遠(yuǎn)志20g、首烏藤30g、石菖蒲20g、煅龍骨40g、煅牡蠣40g、珍珠母20g、合歡花30g、合歡皮30g、降香12g、茯苓20g、醋五味子30g、麥冬20g、太子參15g、當(dāng)歸10g、黃連6g、柏子仁20g。

5 結(jié)論

心悸的內(nèi)傷病機(jī)主要是以本虛標(biāo)實(shí)為主，其涉及心之陰陽(yáng)，心精多少，由于心主血，心精常常融入心血之中，故心精主要以心血的形式存在。血液運(yùn)行依賴心的搏動(dòng)，故說(shuō)心主血。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》有濁氣歸心，淫精于脈之說(shuō)。汗亦可由心精、心液或心血所生，《素問(wèn)·宣明五氣》又省心為汗之論。心精、心血又為神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，故心精心血充足，則機(jī)體神志活動(dòng)正常，表現(xiàn)為精神振奮，思維敏捷等。若心精心血不足，則濡養(yǎng)心、神的功能減退，可見(jiàn)心季、征忡、健忘、少寐、舌淡、脈細(xì)弱等癥，治當(dāng)補(bǔ)心精養(yǎng)心血，藥用當(dāng)歸、白芍、阿膠等輩[5-7]。

心氣由心精所化，是心精的功能體現(xiàn)（或功能態(tài)）。心氣是推動(dòng)心臟搏動(dòng)、血液運(yùn)行及振奮精神的動(dòng)力。故心氣充沛則血運(yùn)通暢，精神振奮，思維敏捷。若心氣虛衰則心搏無(wú)力，血運(yùn)失常，精神委頓，可見(jiàn)心悸、氣短、自汗、乏力，活動(dòng)時(shí)尤甚，脈弱或結(jié)代等癥狀，當(dāng)用補(bǔ)心氣藥如黃芪、人參、黨參、大棗等治之。

心陰是心氣的滋養(yǎng)、寧?kù)o、沉降等功能的表達(dá)；心陽(yáng)是心氣的溫煦、推動(dòng)、升發(fā)等功能的表達(dá)[8-10]。心陰能制約心火，防止心火過(guò)亢；心陽(yáng)能制約心陰，防止陰寒過(guò)盛。如此則心之陰陽(yáng)協(xié)調(diào)平衡，各種功能得以正常發(fā)揮。若心陰不足，則涼潤(rùn)、寧?kù)o、沉降等功能減退，虛火上炎，可見(jiàn)心悸、手足心熱、少寐多夢(mèng)、脈細(xì)數(shù)等癥，治用生地、麥冬等藥；若心陽(yáng)虛衰，則溫煦、推動(dòng)、升發(fā)等功能減退，陰寒內(nèi)生，可見(jiàn)心悸胸悶、身寒肢冷、精神困倦、面浮肢腫，或心痛暴作、面色胱白、舌淡潤(rùn)、脈遲弱等癥，治用附子、肉桂、桂枝等藥[11-13]。以心氣血陰陽(yáng)虧虛為本并伴有痰濁淤血寒凝等病理產(chǎn)物，武老師認(rèn)為在臨床治療中應(yīng)準(zhǔn)確辨證，運(yùn)用藥物時(shí)要注意挖掘常用藥物的特殊作用，注意藥物的配伍使用，注意引經(jīng)藥的使用。