韋小丹

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

宮頸癌是發(fā)生在子宮頸的惡性腫瘤，是女性生殖系統(tǒng)常見的腫瘤類型，人乳頭狀瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染是主要危險因素[1]。該疾病在早期患者沒有明顯癥狀，晚期則有陰道出血、異常排液癥狀。目前，定期篩查和注射疫苗，可有效預(yù)防宮頸癌。近年來，我國人口老齡化加劇，老年人口數(shù)量增多，老年女性在宮頸癌篩查工作上存在一些爭議。以下對此進行探討。

1 宮頸癌的流行病學和篩查方法

1.1 流行病學

宮頸癌的發(fā)生，幾乎都和HPV感染有關(guān)。免疫功能低下，過早性行為，多個性伴侶，會增加HPV感染風險；在HPV感染后，吸煙、多次妊娠生產(chǎn)、生殖道感染，會增加宮頸癌的患病風險。世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）在2018年發(fā)布，全球?qū)m頸癌的發(fā)病率約為13/10萬，死亡率約為7/10萬，其中84%的患者來源于經(jīng)濟欠發(fā)達國家[2]。從癥狀來看，處于不同疾病時期的患者，臨床表現(xiàn)有明顯差異：早期可能沒有任何癥狀；隨著疾病進展，有陰道異常流血情況；腫瘤進一步增大，對鄰近器官造成壓迫或侵犯，會有尿急尿頻、肛門墜脹感、下腹和腿部腫痛等。最近40年來，宮頸癌的發(fā)病率、死亡率明顯下降，原因在于人們的保健意識增強，定期篩查得以推廣，且HPV疫苗接種研發(fā)成功。

我國宮頸癌發(fā)病年齡有兩個高峰，一個是40-50歲，另一個是60-70歲，20歲以上的患者很少見[3]。陳穎等[4]的研究，選取2018年1月至2020年6月參加宮頸癌篩查的35-70歲女性，分別針對35例宮頸癌、135例宮頸良性病變患者進行問卷調(diào)查，分析宮頸癌患病率的危險因素。結(jié)果顯示：HPV感染、口服避孕藥、未采取避孕套防護、運動＜3次/周、有吸煙史、有性傳播疾病史、初次性交年齡＜20歲、性生活不注意衛(wèi)生、宮頸炎年限＞2年、婦科疾病史＞5年，是宮頸癌患病的危險因素。

1.2 篩查方法

第一，細胞學檢查。一種是巴氏涂片法，將宮頸細胞固定在載玻片上，檢查方法簡便，易受取材和涂片方法的影響，敏感度和特異性比較低。另一種是液基細胞學檢查，將宮頸細胞放入裝有保存液的小瓶中，通過離心過濾獲得細胞后進行檢查。該方法可避免因采樣造成的漏診，能確保細胞單層分布，涂片更清晰，能提高宮頸癌和癌前病變診斷的準確性[5]。

第二，HPV檢測。HPV檢測基于分子生物學技術(shù)，包括PCR法、雜交捕獲法、基因芯片法等。相比于細胞學檢查，HPV檢測初篩的敏感性、陰性預(yù)測值更高，1次檢測陰性后，再篩查時間可延長至3-5年，篩查成本效益提高[6]。同時，初篩結(jié)果為陽性的女性，可進一步進行陰道鏡檢查，更符合衛(wèi)生經(jīng)濟學的要求。

第三，生物標志物檢測。該檢測能更準確地發(fā)現(xiàn)宮頸高級病變，常用的生物標志物有p16、CDK4、Ki-67、DNA甲基化等。以p16為例，人感染HPV后，HPV的E7蛋白會優(yōu)先與RB蛋白結(jié)合，由此釋放E2F轉(zhuǎn)錄因子，導(dǎo)致p16過度表達。因此，p16可被用作宮頸癌前病變的間接生物標志物。

2 老年女性宮頸癌特征和HPV感染情況

2.1 老年女性宮頸癌特征

Zheng B等[7]的研究中，選取我國230萬例宮頸癌篩查者，其中檢出800例宮頸鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC），按照不同年齡段進行分組，30歲以下檢出率為0.0013%，30-50歲為0.0317%，50歲以上為0.1032%。可見，隨著年齡增長，SCC檢出率增高，且50歲以上人群的檢出率明顯高于其他組別。Castanon A等[8]的研究中，從英格蘭、威爾士國家的數(shù)據(jù)庫中查詢宮頸癌患者，年齡限定為65-83歲，時間限定為2007年4月至2012年3月。結(jié)果顯示：51.9%的患者臨床分期為II期及以上，其中70%的腫瘤類型是SCC。

2.2 老年女性HPV感染情況

不同年齡段的女性，HPV感染率是否有差異，和所處地區(qū)有關(guān)。部分研究發(fā)現(xiàn)，老年女性HPV感染率是第2次高峰。其中，國內(nèi)學者單瑋等[9]，選擇我國四個省市地區(qū)的健康女性19242例為對象，年齡在13-78歲之間，HPV檢測結(jié)果顯示陽性率為14%。Li K等[10]的報道稱，在宮頸癌患者中，65歲以上HPV陽性率為94.00%，40-50歲之間為92.83%，30歲以內(nèi)為91.40%。這些數(shù)據(jù)表明，老年女性HPV感染率較高，是引起宮頸癌的主要誘因。而這一現(xiàn)象的發(fā)生原因，可能是老年女性的器官功能衰退，尤其是卵巢、內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫力降低，機體對病毒的清除能力下降，HPV病毒侵入后易造成感染，進一步發(fā)展為宮頸癌[11]。

3 老年女性宮頸癌篩查現(xiàn)狀和問題

3.1 篩查工作現(xiàn)狀

WHO組織明確指出，定期篩查是防治宮頸癌的最佳手段。在我國，經(jīng)濟發(fā)展水平較低的地區(qū)，老年女性宮頸癌篩查的覆蓋率低。2009年起，國家針對農(nóng)村女性開展宮頸癌篩查方案，但篩查年齡限定為35-64歲，65歲及以上的老年女性不在此范圍內(nèi)[12]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，女性年齡超60歲則可被劃定為老年女性，需要高度重視該年齡段群體的宮頸癌篩查現(xiàn)狀。那么，影響老年女性開展宮頸癌篩查的因素有哪些呢？可以總結(jié)為兩個大方面：一是社會環(huán)境因素，例如種族、年齡、文化程度、婚姻情況、經(jīng)濟水平；二是個體因素，包括保健意識、疾病認知、態(tài)度等[13]。總體來看，老年女性屬于弱勢群體，一方面對疾病的認知不足，另一方面經(jīng)濟條件較差，且檢查過程中會有不適感、羞恥感，都是不愿篩查的原因。

3.2 相關(guān)問題

關(guān)于老年女性宮頸癌篩查工作，有幾個問題是人們最為關(guān)注的，總結(jié)如下。

第一，如果說老年女性宮頸癌的發(fā)病率較高，是否有數(shù)據(jù)表明篩查工作能降低發(fā)病率？對于這一問題，來自不同國家的數(shù)據(jù)表明，如果60歲及以上的老年女性參與篩查，宮頸癌發(fā)生率能明顯下降，其中芬蘭下降51%，瑞典下降64%，美國下降77%[14]。

第二，如果篩查是有益的，那么陰性篩查結(jié)果能保護女性多長時間免受宮頸癌侵害？對于這一問題，Yang B等[15]開展的對照試驗中，選取887例20-69歲的宮頸癌女性，和2614例50-69歲的從未接受過篩查的女性相比，結(jié)果顯示：4年內(nèi)接受篩查的女性校正RR為0.052，超過4年的女性校正RR為0.138，即保護時間為4年。

第三，如果篩查對老年女性是有益的，那么最后一次篩查是否有最佳年齡？對于這一問題，美國癌癥學會、陰道鏡和宮頸病例學會、臨床病理學會3個組織聯(lián)合頒布的指南中提出：女性既往開展篩查、有足夠多的陰性結(jié)果，沒有宮頸上皮內(nèi)瘤變II級及以上病史，那么65歲就可停止篩查[16]。這里“足夠多的陰性結(jié)果”標準有兩個：一是過去10年間，連續(xù)3次細胞學檢測結(jié)果陰性，或連續(xù)2次細胞學和HPV檢測均為陰性；二是最后一次篩查時間距今5年內(nèi)。

不過，對于這一指南推薦，不少學者持不同的意見，集中在兩個方面：①老年女性有足夠多的陰性結(jié)果，是不是意味著今后宮頸癌持續(xù)低風險？因為有小規(guī)模研究顯示，宮頸癌篩查結(jié)果為陰性的55-79歲女性，停止篩查后的5-7年，患病風險再次升高，和未篩查女性的數(shù)據(jù)水平接近[17]。②停止篩查的年齡是多少歲？回到Castanon A等的研究，55歲停止篩查的女性，和65歲停止篩查的女性相比，前者宮頸癌患病人數(shù)是后者的2倍；同樣對比65歲和75歲的女性，前者患病人數(shù)也明顯多于后者。可見，老年女性持續(xù)進行篩查，對于宮頸癌防治有重要作用。

第四，為什么對停止宮頸癌篩查的年齡那么在意呢？對于這一問題，可以從女性朋友的角度考慮，宮頸癌篩查對防治癌癥發(fā)生具有重要意義，但同時也會帶來一些壞處。其一，開展宮頸細胞學檢查或HPV檢測，需要看婦科醫(yī)生，流程復(fù)雜、價格昂貴，且需要較長的等待時間。其二，老年女性由于年齡大，該檢查會產(chǎn)生一些痛苦，尤其是有基礎(chǔ)疾病的人群，例如骨關(guān)節(jié)炎、肌肉病變患者，檢查時體位擺放有困難。其三，老年女性陰道萎縮，使用窺陰器檢查時疼痛感嚴重，而且侵入性操作會侵犯個人隱私。其四，如果檢測結(jié)果異常，拿到報告時會產(chǎn)生焦慮感、恐懼感；如果HPV測試呈陽性，還可能影響夫妻之間的情感和睦。

4 老年女性宮頸癌防治工作展望

崔曉琴等[18]選取120例婦科住院患者為對象，對照組給予常規(guī)護理，觀察組實施綜合健康教育，包括授課教育、書面指導(dǎo)、社區(qū)教育、遠程隨訪教育等內(nèi)容。結(jié)果顯示：觀察組患者進行綜合健康教育后，生理職能、情感職能、一般健康狀況、運動鍛煉、營養(yǎng)、宮頸癌嚴重性與健康動機認識評分均高于對照組(P<0.05)。說明健康教育能提高女性對宮頸癌的認知水平，激發(fā)篩查積極性，減少宮頸癌的發(fā)病率和致死率。綜合以上成果，對老年女性宮頸癌防治工作提出以下建議。

第一，老年女性應(yīng)定期進行宮頸癌篩查，及時發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，尤其是積極治療HPV感染，防止發(fā)展為宮頸癌。第二，依據(jù)《中國子宮頸癌綜合防控指南》[19]，對65歲以上的女性，以往10年內(nèi)連續(xù)3次宮頸涂片檢查無異常，或連續(xù)2次HPV檢測為陰性，沒有癌前病變史，可以不繼續(xù)篩查。第三，65歲作為終止篩查的年齡，目前仍存在一定爭議，如果老年女性存在其他高危因素，可繼續(xù)篩查，加強健康管理，必要時接種HPV疫苗[20]。

5 小結(jié)

宮頸癌是威脅女性健康的殺手，定期篩查是一種有效的防治手段。我國尚無基于中國人群循證醫(yī)學數(shù)據(jù)支持的篩查方案，對于宮頸癌的防控主要借鑒參考歐美的宮頸癌篩查策略。隨著中國人口老齡化速度加快，需要更加重視老年女性的宮頸癌篩查工作，重視她們的身體健康。針對老年女性宮頸癌篩查工作的不足，女性朋友應(yīng)該樹立保健意識，結(jié)合自己的實際情況，確定終止篩查的年齡，最大程度上保護生殖健康。醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)該加強宣傳和教育工作，提高健康知識水平，降低老年女性宮頸癌的發(fā)病率，改善生活質(zhì)量。