徐立桐

（崇左市江州區(qū)人民醫(yī)院，廣西 崇左）

0 引言

隨著老齡化社會(huì)快速發(fā)展，中老年人口比重增大，高血壓腦出血發(fā)病率呈逐年遞增趨勢；據(jù)WHO發(fā)布數(shù)據(jù)顯示[1]，我國為高血壓腦出血高發(fā)地區(qū)，與我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、飲食習(xí)慣、地域因素具有高度關(guān)聯(lián)，受累患者廣泛，受到臨床學(xué)者高度關(guān)注。急診收治高血壓腦出血患者首要治則以降低顱內(nèi)壓為主，其搶救時(shí)機(jī)與疾病預(yù)后質(zhì)量具有高度關(guān)聯(lián)，選取有效治療安全，為高血壓腦出血近年探究熱點(diǎn)課題。本研究筆者于多年臨床工作中，選用甘露醇為高血壓腦出血急診搶救藥物，現(xiàn)針對(duì)甘露醇病理機(jī)制、用藥時(shí)機(jī)、用藥劑量、滴注速度、聯(lián)合應(yīng)用效果進(jìn)行闡述，如下開展。

1 甘露醇病理機(jī)制

甘露醇作為臨床首選顱內(nèi)壓治療藥物，大分子成分可不通過血腦屏障，借助高滲作用性，以滲入腦組織，促使血管腦組織脫水，起到利尿作用效果，以緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓，藥物作用于機(jī)體后，可短暫性促使血容量增大，改善血液灌注，以降低血液粘稠度，起到稀釋血液的作用效果，可顯著降低血管反射性收縮，降低顱內(nèi)壓。經(jīng)臨床最新研究文獻(xiàn)顯示[2]，甘露醇降壓作用機(jī)制不局限于高滲脫水機(jī)制，同樣具有腦組織保護(hù)作用效果，可有效清除自由基，以緩解自由基連鎖反應(yīng)中毒性，可有效延緩生命膜受損，抑制神經(jīng)細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，以緩解繼發(fā)性腦損傷，確保最佳預(yù)后療效。

2 甘露醇應(yīng)用時(shí)機(jī)

臨床針對(duì)甘露醇應(yīng)用說明書上提示，針對(duì)活動(dòng)性腦出血患者禁用，只適用于高顱內(nèi)壓升高患者；于臨床大量樣本分析顯示，于患者發(fā)病6h內(nèi)使用甘露醇，一定程度增加再出血發(fā)生幾率，臨床應(yīng)用安全性較低；固臨床學(xué)者為降低腦出血再發(fā)生幾率，不建議超早期應(yīng)用甘露醇，針對(duì)腦內(nèi)壓升高不明顯患者建議，于發(fā)病24h內(nèi)可不使用甘露醇，需依據(jù)患者出血量、腦水腫高峰期、出血部位，合理選取甘露醇藥物[3]；針對(duì)幕下出血、丘腦出血等病情危重患者，需評(píng)估患者意識(shí)障礙情況，若患者出血量少、意識(shí)障礙明顯，可選用甘露醇等滲透性藥物進(jìn)行針對(duì)性治療，針對(duì)大量出血、占位效應(yīng)明顯患者，顱內(nèi)壓極度增高，滿足甘露醇選取指征，可于短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，避免腦疝情況發(fā)生[4]。

近年隨著醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展，臨床ICP監(jiān)測技術(shù)完善，臨床學(xué)者依據(jù)ICP動(dòng)態(tài)變化指標(biāo)，以客觀評(píng)估甘露醇使用指征，若ICP＞25mmHg，且持續(xù)10min以上，則表明符合甘露醇使用開展指征。

3 甘露醇臨床劑量

近年隨著我國腦血管疾病防治措施不斷優(yōu)化，臨床針對(duì)甘露醇藥物使用劑量提出更高要求，為確保甘露醇使用安全性，衛(wèi)生部門2005版推行《中國腦血管防治和指南》中以20%濃度甘露醇為準(zhǔn)，盡量建議于120ml-250ml/（0.5-1.0g/kg）行快速靜脈滴注，間隔6-8h靜脈滴注1次；但于臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，臨床學(xué)者為降低甘露醇相關(guān)不良反應(yīng)，多傾向于小劑量藥物，于臨床可取得較好療效，采用0.5g/kg甘露醇藥物，可有效初始血漿滲透壓增高，以起到降低顱內(nèi)壓作用效果，為臨床使用有效性最低劑量，可有效發(fā)揮降低顱內(nèi)壓治療效果[5]。臨床學(xué)者于20世紀(jì)末提出采用0.25-0.5g/kg劑量，觀察患者是否繼發(fā)腦疝，若未發(fā)生腦疝，則建議采用小劑量、持續(xù)性給藥等方式，以確保藥物使用安全性；針對(duì)出血量較大、病情進(jìn)展較快的患者，為快速降低顱內(nèi)壓，避免腦疝情況發(fā)生，臨床推薦劑量為1.0g/kg；同時(shí)于藥物使用期間，加強(qiáng)對(duì)患者合并癥指標(biāo)的監(jiān)測，觀察患者高血壓、糖尿病、高血脂等指標(biāo)，針對(duì)伴有腎功能不全或心功能不全患者，需謹(jǐn)慎使用甘露醇；楊漢兵、酉建學(xué)者[6]針對(duì)腦出血急性期甘露醇藥物使用情況進(jìn)行分析，于腦出血后腦出血發(fā)病5d內(nèi)使用150ml20%濃度甘露醇，間隔4h行靜脈滴注1次，因用藥間期較短，可有效避免反跳效應(yīng)，進(jìn)而于短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，于持續(xù)治療五天后依據(jù)顱內(nèi)壓情況，調(diào)整藥物使用劑量，最長藥物持續(xù)治療時(shí)間不超過8d；所以臨床于甘露醇藥物選取時(shí)，需依據(jù)患者腦出血情況、患者發(fā)病年齡、身體狀況、血腫體積及血漿滲透壓等相關(guān)參數(shù)，合理選取甘露醇藥物，盡量避免用藥劑量較大或持續(xù)用藥周期較長，以免導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)；于藥物停用時(shí)，需采用逐漸減量方式，避免突然停藥，以免導(dǎo)致戒斷反應(yīng)。

4 甘露醇滴注速度

臨床選用20%甘露醇采用靜脈滴注給藥方式，于臨床藥物使用時(shí)發(fā)現(xiàn)，藥物滴注速度與藥物有效性具有直接關(guān)聯(lián)性，考慮甘露醇藥理機(jī)制主要是建立于血腦屏障功能完整及結(jié)構(gòu)完整基礎(chǔ)上，若血腦屏障受到損害，則甘露醇藥物滲透機(jī)制降低，易導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，危害患者生命安全；臨床學(xué)者為規(guī)避甘露醇不良反應(yīng)，需控制甘露醇滴注速度，針對(duì)原始顱內(nèi)壓較高患者，需加強(qiáng)對(duì)其顱內(nèi)壓監(jiān)測，采用先慢后快滴注方式，明確甘露醇藥物使用劑量后，采用0.54-0.81g/min的滴注速度，持續(xù)滴注10min后，改用速度為1.67g/min，針對(duì)小兒或老年等機(jī)體耐受度較低患者，建議采用中等速度，以0.27-0.81g/min滴注速度為宜，針對(duì)原始顱內(nèi)壓輕中度增高（2.67-5.33kp）患者，采用快速均勻輸入，于藥物滴注期間加強(qiáng)對(duì)顱內(nèi)壓指標(biāo)的監(jiān)測，若提示血腦屏障破壞，需立即停止甘露醇，針對(duì)伴有腎功能障礙、冠心病、心功能不全等患者，于靜脈滴注時(shí)，繼發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素較高，需嚴(yán)格控制靜脈滴注速度，避免滴注過快，若藥物劑量或滴注過快，易導(dǎo)致有效血容量不足，導(dǎo)致血液粘稠度突然增高，易誘發(fā)腦梗死、心肌梗塞等情況發(fā)生[7]；同時(shí)藥物滴注過快，會(huì)加重肝腎代謝負(fù)擔(dān)，危害患者生命安全。

5 甘露醇聯(lián)合使用效果

甘露醇自身具有較強(qiáng)脫水利尿作用，可快速降低顱內(nèi)壓，為降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫首選治療藥物，但考慮其藥物劑量與其藥物療效具有高度關(guān)聯(lián)性，若長時(shí)間大劑量使用甘露醇，易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，加重肝腎功能損傷；臨床學(xué)者為規(guī)避甘露醇單用導(dǎo)致不良反應(yīng)，多采用聯(lián)合治療對(duì)策，首選利尿劑聯(lián)合治療，借助利尿劑加速機(jī)體脫水，以緩解腦組織水腫情況發(fā)生；臨床學(xué)者于病例分析中，選用呋塞米與甘露醇交替使用，可顯著降低甘露醇藥物使用劑量、使用時(shí)間及給藥次數(shù)，有效避免顱內(nèi)壓反跳情況發(fā)生，確保臨床質(zhì)量安全[7]；同時(shí)臨床學(xué)者于甘露醇、B-七葉皂苷鈉、甘油果糖聯(lián)合應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療有效性顯著優(yōu)于單用甘露醇有效性，可有效降低藥物對(duì)肝腎功能代謝的負(fù)擔(dān)，避免水電解質(zhì)紊亂，減少副作用，提高臨床治療有效性[8-10]。

6 小結(jié)

高血壓腦出血為臨床常見神經(jīng)外科疾病，對(duì)臨床治療時(shí)效性及要求較高，臨床治療有效性與治療時(shí)機(jī)具有高度關(guān)聯(lián)性，為快速降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫情況，避免再出血，挽救患者生命安全，開展早期治療對(duì)策尤為重要，需選取有效降低顱內(nèi)壓藥物，以挽救患者生命安全[11,12]；在選用甘露醇藥物時(shí)，需依據(jù)患者綜合狀況合理選用甘露醇藥物劑量、使用時(shí)機(jī)、滴注速度及聯(lián)合用藥情況，有效降低甘露醇藥物單用不良反應(yīng)，確保臨床治療安全性，有效降低高血壓腦出血致殘率及病死率，保護(hù)神經(jīng)組織，確保最佳預(yù)后療效。