張召義，李克忠，李波，孫艷萍，孫利靜

1山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院，山東濟(jì)南 250001；2山東大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)研究中心；3煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院

子宮內(nèi)膜息肉及宮腔粘連都是常見的婦科疾病，也是生殖專業(yè)不孕癥的重要影響因素。宮腔鏡手術(shù)操作便捷，治療效果好，對(duì)子宮內(nèi)膜容受性影響小，是治療子宮內(nèi)膜息肉和宮腔粘連等宮腔內(nèi)疾病的最優(yōu)診療方式[1]。宮腔鏡手術(shù)一般采用丙泊酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物靜脈醉，但芬太尼等阿片類藥物普遍具有劑量依賴性呼吸、循環(huán)抑制作用，且氣道管理是非氣管插管全身麻醉的弱項(xiàng)，尤其對(duì)于具有肥胖、小下頜、頸短等困難氣道體征的患者，因此氣道管理及降低麻醉藥物對(duì)呼吸、循環(huán)的影響是宮腔鏡手術(shù)麻醉需要考慮的問題。納布啡是阿片受體混合激動(dòng)—拮抗劑，呼吸抑制和鎮(zhèn)痛作用具有“封頂效應(yīng)”[2]，對(duì)內(nèi)臟痛效果明顯，且鎮(zhèn)痛作用具有“性別二態(tài)性”特質(zhì)[3]，在女性患者中具有更好的藥理效果，其在宮腔鏡手術(shù)中應(yīng)用具有優(yōu)勢(shì)。納布啡在國內(nèi)應(yīng)用時(shí)間較短，臨床使用經(jīng)驗(yàn)較少，目前所見文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]中納布啡在宮腔鏡手術(shù)中的用藥差異較大。有報(bào)道[6]在宮腔鏡手術(shù)中0.15 mg/kg納布啡的麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于1.5 μg/kg芬太尼。也有研究報(bào)道納布啡鎮(zhèn)痛和呼吸抑制的封頂效應(yīng)劑量為0.15 mg/kg[7]，因此本研究選用0.15 mg/kg納布啡作為中等劑量試驗(yàn)組，另選低劑量0.1 mg/kg和高劑量0.2 mg/kg納布啡分別復(fù)合丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)麻醉的研究。探索納布啡在宮腔鏡手術(shù)中的最佳使用劑量，為納布啡在宮腔鏡手術(shù)中應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年7月因子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)的患者270例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡(33.39±5.26)歲；體質(zhì)量(62.35±9.43)kg，體質(zhì)量指數(shù)(24.14±3.76)kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有高血壓、糖尿病、肝腎疾病、哮喘等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；患有精神疾病、意識(shí)障礙，無法進(jìn)行正常交流溝通；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯恐邢嚓P(guān)藥物過敏。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分成3組，分別為納布啡0.1 mg/kg組(N1組)、納布啡0.15 mg/kg 組(N2組)、納布啡0.2 mg/kg 組(N3組)，每組90例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并簽署手術(shù)麻醉知情同意書及納布啡課題研究知情同意書。

1.2 納布啡靜注方法 3組患者常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉訪視、術(shù)前宣教，術(shù)前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液0.5 mg，入室后協(xié)助患者取截石體位，采用0.9%氯化鈉注射液500 mL建立靜脈通道，為便于術(shù)中發(fā)生呼吸抑制時(shí)進(jìn)行輔助呼吸，選擇通過麻醉面罩進(jìn)行吸氧(3 L/min)，連接多功能監(jiān)護(hù)儀(GE DASH4000)，測(cè)量入室心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。由不參于試驗(yàn)數(shù)據(jù)收集的藥劑配制人員根據(jù)患者分組及體質(zhì)量抽取相應(yīng)的試驗(yàn)藥物，采用0.9%氯化鈉注射液將鹽酸納布啡注射液稀釋為10 mL，當(dāng)值麻醉醫(yī)師及患者對(duì)分組及接受的藥物種類等均不知曉。術(shù)中采取經(jīng)三通隨靜脈輸液緩慢注射的給藥方式，以患者無靜脈刺激痛為宜，注射時(shí)間均為2 min，N1、N2、N3組分別靜注0.1、0.15、0.2 mg/kg鹽酸納布啡注射液，推注完畢即刻通過靜注泵快速(1 200 mL/h)泵入2 mg/kg丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。待患者睫毛反射消失后，使患者仰頭并偏向一側(cè)，保留自主呼吸，依次進(jìn)行消毒、擴(kuò)張宮頸及宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中丙泊酚4～6 mg/(kg·h)持續(xù)泵入維持麻醉，術(shù)畢退出宮腔鏡時(shí)停藥。當(dāng)術(shù)中發(fā)生扭臀等肢體活動(dòng)影響手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行時(shí)追加丙泊酚30 mg/次，當(dāng)術(shù)中患者SpO2低于90%時(shí)，即刻給予仰頭、托舉下頜、放置口咽通氣道等開放氣道處理，如果處理后SpO2水平無改善或呈現(xiàn)繼續(xù)下降趨勢(shì)，則立即扣緊麻醉面罩，進(jìn)行加壓輔助通氣，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管。各組手術(shù)均由同一組具有相應(yīng)手術(shù)權(quán)限、能夠熟練進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)的外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)實(shí)施。術(shù)畢呼喚患者，患者睜眼為蘇醒，術(shù)后觀察患者至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼吸空氣5 min時(shí)SpO2>95%，Steward蘇醒評(píng)分達(dá)到6分后，用平車護(hù)送回病房，術(shù)后1 h隨訪患者。

1.3 觀察方法 記錄患者麻醉開始前(T0)、睫毛反射消失時(shí)(T1)、擴(kuò)張宮頸時(shí)(T2)、術(shù)畢清醒時(shí)(T3)的SBP、DBP、HR、SpO2。記錄手術(shù)完成時(shí)間、丙泊酚用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間(從停藥到呼喚姓名可使之睜眼的時(shí)間)及術(shù)中肢體活動(dòng)(以扭臀或劇烈肢體活動(dòng)影響手術(shù)進(jìn)行)、呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后頭暈例數(shù)。疼痛評(píng)分采用疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表法(NRS)，將疼痛程度用0～10數(shù)字進(jìn)行分級(jí)，0代表無痛感，10代表疼痛無法忍受，讓患者根據(jù)自己即時(shí)主觀感受進(jìn)行評(píng)分，以衡量患者即時(shí)疼痛程度的方法；NRS評(píng)分0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，10分為劇痛。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法(RSS)[8]，1分表示患者處于躁動(dòng)和焦慮狀態(tài)，2分表示患者處于安靜、清醒狀態(tài)，3分表示患者可按醫(yī)師指令做出相應(yīng)反應(yīng)，4分表示患者處于嗜睡狀態(tài)、但喚醒迅速，5分表示患者嗜睡、且對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍，6分表示患者處于深睡眠狀態(tài)、對(duì)外界任何刺激無反應(yīng)；鎮(zhèn)靜評(píng)分2～4分為鎮(zhèn)靜良好，5～6分為過度鎮(zhèn)靜。

2 結(jié)果

2.1 各組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見表1。

表1 各組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 各組手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間及術(shù)中肢體活動(dòng)、呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后頭暈例數(shù)比較 各組手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間比較見表2。N1組、N2組、N3組術(shù)中肢體活動(dòng)例數(shù)分別為44、27、26例，呼吸抑制例數(shù)分別為39、50、51例，術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)分別為18、17、36例，術(shù)后頭暈例數(shù)分別為19、22、40例，N1組術(shù)中肢體活動(dòng)例數(shù)與其余兩組比較，N3組術(shù)后惡心嘔吐、頭暈例數(shù)與其余兩組比較，P均<0.05。

表2 各組手術(shù)時(shí)間、丙泊酚用量、術(shù)后蘇醒時(shí)間比較

2.3 各組術(shù)后1 h各疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果比較 術(shù)后1 h各疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果比較見表3。

表3 各組術(shù)后1 h各疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果比較(例)

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜局部腺體和間質(zhì)過度生長并凸向子宮腔形成的贅生物，宮腔粘連是子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜疤痕或?qū)m腔炎癥導(dǎo)致子宮內(nèi)膜纖維化，表現(xiàn)為月經(jīng)改變及不孕癥等。宮腔鏡手術(shù)具有操作便捷、治療效果好、對(duì)子宮內(nèi)膜容受性影響小、利于康復(fù)等特點(diǎn)，是宮腔內(nèi)疾病的最優(yōu)診療方式[1]。宮腔鏡手術(shù)過程中對(duì)宮頸的擴(kuò)張和宮內(nèi)手術(shù)操作會(huì)產(chǎn)劇烈的疼痛或不適感，導(dǎo)致患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)無意識(shí)的扭臀、踢腿等肢體活動(dòng)，對(duì)手術(shù)操作過程造成影響，且增加術(shù)中出血、子宮內(nèi)膜損傷等意外情況的發(fā)生，因此宮腔鏡手術(shù)麻醉需要確切的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。目前，宮腔鏡手術(shù)中采取丙泊酚復(fù)合阿片類藥物實(shí)施非氣管插管全身麻醉居多，丙泊酚靜脈注射起效迅速(30～60 s)，麻醉鎮(zhèn)靜效果好，藥效時(shí)間短暫(約10 min)，在組織中分布迅速，達(dá)峰血藥濃度時(shí)間約為2～4 min，是靜脈全身麻醉的首選。芬太尼等阿片類藥物在鎮(zhèn)痛劑量范圍內(nèi)具有一定程度的呼吸、循環(huán)抑制效果，且隨使用劑量的增加而加重，不良反應(yīng)的發(fā)生也呈增多的趨勢(shì)，不利于非氣管插管全身麻醉的術(shù)中呼吸、循環(huán)管理。

納布啡于1971年進(jìn)入臨床應(yīng)用，在西方國家已經(jīng)有近50年的應(yīng)用歷史了，2014年在我國上市。納布啡是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，靜注后2～3 min即可起效，30 min左右達(dá)血藥濃度高峰，血漿藥物消除半衰期為2.2～2.6 h[9]，鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)3～6 h[10]，主要激動(dòng)分布于大腦皮質(zhì)和脊髓的κ阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)對(duì)μ1阿片受體也有激動(dòng)作用，對(duì)μ2阿片受體則呈現(xiàn)出類似納洛酮的拮抗效果，對(duì)呼吸和心血管系統(tǒng)影響小，不良反應(yīng)小，臨床使用劑量內(nèi)成癮性低[11]，對(duì)腔鏡手術(shù)中的內(nèi)臟痛效果明顯。國外有報(bào)道顯示，納布啡在0.15 mg/kg劑量時(shí)具有鎮(zhèn)痛和呼吸抑制封頂樣表現(xiàn)[7]，且鎮(zhèn)痛作用具有“性別二態(tài)性”特質(zhì)[3]，其在女性患者中具有更好的藥理效果和更低的藥物需用劑量。因此，納布啡應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)非氣管插管全身麻醉在降低呼吸抑制發(fā)生率及提高鎮(zhèn)痛效果上具有優(yōu)勢(shì)。納布啡在我國應(yīng)用時(shí)間較短，臨床使用經(jīng)驗(yàn)較少，目前所見的文獻(xiàn)報(bào)道中納布啡的臨床用藥劑量差異較大，且麻醉效果不明確。初陽等[4]報(bào)道0.1 mg/kg納布啡在宮腔鏡手術(shù)中具有較好的麻醉鎮(zhèn)痛效果和安全性，0.15 mg/kg納布啡可導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥。而畢小寶等[5]認(rèn)為，0.3 mg/kg納布啡對(duì)呼吸循環(huán)影響小。且有研究認(rèn)為，納布啡在無痛流產(chǎn)手術(shù)中抑制人體運(yùn)動(dòng)的95%有效藥物劑量(ED95)為0.128 mg/kg[12]。本研究顯示，3組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。N1組術(shù)中肢體活動(dòng)例數(shù)高于其余兩組，N3組術(shù)后惡心嘔吐、頭暈例數(shù)高于其余兩組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與N1組比較，N2組和N3組丙泊酚用量低，術(shù)后蘇醒時(shí)間短。與N1組比較，N2組疼痛評(píng)分0分、1分例數(shù)多，疼痛評(píng)分3分、鎮(zhèn)靜評(píng)分2分例數(shù)少；與N1組比較，N3組疼痛評(píng)分0分、1分及鎮(zhèn)靜評(píng)分4分例數(shù)多，疼痛評(píng)分3分及鎮(zhèn)靜評(píng)分2分例數(shù)少；與N2組比較，N3組鎮(zhèn)靜評(píng)分2分、3分例數(shù)少，4分例數(shù)多。

總之，0.1 mg/kg納布啡在宮腔鏡手術(shù)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，0.2 mg/kg納布啡術(shù)后鎮(zhèn)靜嗜睡、惡心嘔吐及頭暈等不良反應(yīng)較多，0.15 mg/kg納布啡具有較好的麻醉鎮(zhèn)痛效果和安全性，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，較其他劑量組更適合用于宮腔鏡手術(shù)麻醉。