惠 斌

（江陰市第四人民醫(yī)院 江蘇 江陰 214421）

近幾年來，人們生活水平的不斷提高，工作壓力的增大，癌癥發(fā)病率日益升高。肝臟主要是是靠門靜脈和肝動脈供給血液，肝動脈的供血作用使血流無法通過中央靜脈進(jìn)到肝靜脈中，使腫瘤細(xì)胞的血流到門靜脈，形成門靜脈癌拴。肝門靜脈癌拴是原發(fā)性肝癌中發(fā)病率較高的并發(fā)病變之一[1]。門靜脈癌栓發(fā)生率為62.2%～90.2%，小肝癌發(fā)生率高達(dá)96.6%左右，是影響肝癌預(yù)后的一個極為重要因素，定型的門靜脈癌栓受肝動脈血供應(yīng)，肝動脈阻斷后可由門靜脈供血，并發(fā)門靜脈癌栓的肝癌，食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)生率高。由于肝門靜脈系的特殊解剖結(jié)構(gòu)容易形成血栓，其門靜脈癌的存在直接關(guān)系到肝癌患者門靜脈高壓癥狀是否嚴(yán)重。因此，如何正確診斷門靜脈癌拴對改善預(yù)后具有重要意義。本文現(xiàn)將肝Ca伴門靜脈癌栓中CT平掃與增強(qiáng)掃描的結(jié)合應(yīng)用價值報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次所選78例肝Ca伴門靜脈癌栓患者來源于本院2014年3月—2020年6月就診的。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為肝Ca伴門靜脈癌栓；（2）臨床表現(xiàn)為消瘦、惡心、乏力及食欲下降等；（3）對本文研究藥物無任何的過敏或不適現(xiàn)象；（4）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他嚴(yán)重心腎功能性疾病者，或者不能耐受本文研究方案者；（2）血液疾病者或嚴(yán)重感染者；（3）合并有血管及神經(jīng)損傷；（4）凝血功能異常者；（5）不配合臨床研究者；（6）精神疾病者及意識障礙者無法有效配合研究者。男性58例，女性20例；年齡22～78歲，平均年齡（54.78±5.34）歲；疾病史：30例有乙肝標(biāo)志物陽性者，20例丙肝標(biāo)志物陽性者，20例肝硬化病史者，8例脾腫大患者。

1.2 方法

所有患者均接受肝臟CT平掃及三期增強(qiáng)掃描，采用德國西門子64層螺旋CT機(jī)，參數(shù)：電流、電壓分別為200mA、120KV，層厚0.8mm。從前臂每秒2～3ml的速度，靜脈注射90ml碘海醇。三期增強(qiáng)掃描時間為肝動脈20～30s，門靜脈期60～70s，延遲到平衡期200s。重建圖像傳到工作站，采用容積重建、多層面重組、最大密度投影等分析門靜脈及主要分支。由2名影像學(xué)專家觀察CT平掃及增強(qiáng)掃描圖像，若意見不同意，應(yīng)給予綜合討論。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

從低級到高級分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型。癌拴累及二級以上門靜脈分支為Ⅰ型，癌拴可累及門靜脈主干為Ⅱ型，癌拴累及門靜脈主干為Ⅲ型，癌拴是指腸系膜上靜脈及下腔靜脈為Ⅳ型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝Ca伴門靜脈癌栓類型分布

78例肝Ca伴門靜脈癌栓患者中，Ⅲ型患者最多，占51.28%。見表1。

表1 肝Ca伴門靜脈癌栓類型分布

2.2 肝Ca伴門靜脈癌栓的CT影像學(xué)特征

CT平掃掃描特征：平掃后發(fā)現(xiàn)影像上肝臟形態(tài)失常、比例失調(diào)，其肝右葉體積明顯增大，形態(tài)不規(guī)則，肝邊緣凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)密度并不均勻，與門靜脈血流為等密度。78例患者中10例患者栓子呈現(xiàn)稍低密度，栓子的邊界不清晰。癌拴生長部位的門靜脈主干及相應(yīng)分支均呈現(xiàn)增粗、竹節(jié)樣及鹿角狀改變。門脈主干平均直徑（2.14±1.04）cm。

CT增強(qiáng)掃描特征：可見血管內(nèi)低密度各種形態(tài)的充盈缺損，其中32例為新月狀，20例呈現(xiàn)偏心性，10例呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，16例呈現(xiàn)條狀。掃描動脈期，呈現(xiàn)片狀不均勻強(qiáng)化，且明顯高于周圍正常肝實(shí)質(zhì)。增強(qiáng)靜脈期，其病灶可見到造影劑迅速廓清，造影充填不均勻。20例患者腔內(nèi)可見到分枝狀、條狀，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。

3 討論

門靜脈癌栓的形成機(jī)制是指在肝細(xì)胞癌變后，肝小葉中央靜脈由于缺乏結(jié)締組織而非常容易受到癌結(jié)節(jié)壓迫導(dǎo)致閉塞。當(dāng)中央靜脈中的血液不能流通時，該部位的腫瘤組織灌注血流則會逆流到門靜脈，而門靜脈則發(fā)揮了輸血管的作用[2-3]。當(dāng)肝細(xì)胞癌變進(jìn)展到一定階段時，則會侵犯到門靜脈，使癌細(xì)胞流入門靜脈內(nèi)，進(jìn)而在門靜脈內(nèi)形成癌拴[4]。因此，如何準(zhǔn)確判斷門靜脈癌拴的部位、范圍及程度等，對選擇何種治療方案具有重要意義。

近幾年來，隨著臨床影像學(xué)發(fā)展，MRI、CT、超聲及門靜脈造影在臨床疾病診斷中得到廣泛應(yīng)用。其中螺旋CT具有較高分辨率、較快掃描速度，可有效避免遺漏病灶，與自動高壓注射器高度匹配，從而保證了獲得的肝動脈期、門靜脈期及平衡期的圖像較準(zhǔn)確[5]。采用螺旋CT得到容積數(shù)據(jù)，進(jìn)而獲得任意平面的MPR圖像，可提高肝右葉Ca伴門靜脈右支癌[6]。螺旋CT平掃癌拴是等密度的，即受累的門靜脈主干及分支呈竹節(jié)狀不規(guī)則增粗，甚至與肝癌合為一體，導(dǎo)致無法分辨。通過螺旋CT掃描，不同程度的側(cè)支循環(huán)可形成不同的影像學(xué)特征[5]。CT平掃可見等密度及稍密度兩種，增強(qiáng)掃描則可見到癌拴上低密度的充盈缺損。肝癌所引起的癌栓，形態(tài)多種多樣[7]。且在三期增強(qiáng)掃描上，均有特定的影像學(xué)表現(xiàn)。增強(qiáng)靜脈期患者可見低密度充盈缺損影，增強(qiáng)延遲掃描則可見低密度充盈缺損。通過螺旋CT掃描，得到門靜脈主干平均直徑（2.14±1.04）cm，呈現(xiàn)明顯的優(yōu)越性。

綜上所述，CT平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描用于肝右葉Ca伴門靜脈右支癌栓診斷中，可精確的確定癌拴時期、癌拴大小及部位等，為臨床治療提供參考借鑒。