秦占雄，李 潔，尹 磊，吳麗苑，張玉福，江 杰（通訊作者），陳宦君

（1昆明市婦幼保健院放射科 云南 昆明 650031)

（2昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科 云南 昆明 650032）

（3昆明市延安醫(yī)院血管外科 云南 昆明 650032）

子宮腺肌癥作為一種婦科常見病癥，主要是由子宮內膜異位于子宮肌層內，周圍肌層細胞增生，導致女性患者出現(xiàn)子宮體積增大、痛經加重、經期延長、月經量增加等癥狀[1-2]，甚至出現(xiàn)不孕不育，給患者的生活質量帶來了很大的影響。發(fā)病年齡一般在30～50歲，近年來發(fā)病率呈逐年上升、且發(fā)病年齡逐漸下降的趨勢[3-4]。臨床中常見的治療方式主要為保守治療和手術治療[5]。保守治療效果欠佳，手術切除病灶創(chuàng)傷大，對患者產生的損害大，需要選擇更好的治療方案。隨著介入醫(yī)學在臨床中的廣泛應用，為子宮腺肌癥患者的治療提供了新的方案—子宮動脈栓塞術。通過栓塞子宮及病灶供血血供，使異位的子宮內膜處于缺氧、缺血狀態(tài)，從而發(fā)生急性壞死，導致增生細胞和結締組織發(fā)生壞死溶解吸收，達到治療的目的[6]，臨床癥狀緩解或消失。因此本研究的目的通過分析月經期行子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2020年3月我院收治的子宮腺肌癥患者，共24例患者入選并行子宮動脈栓塞術。納入標準：(1)符合子宮腺肌癥診斷標準；(2)所有患者均經臨床、B超、CT或MRI檢查確診為子宮腺肌癥；(3)患者本人同意選擇栓塞治療者；(4)無介入治療禁忌癥。排除標準：(1)妊娠及哺乳期婦女；(2)合并婦科有惡性腫瘤者；(3)凝血功能嚴重障礙者；(4)嚴重心、肝、腎功能不全者；(5)有造影劑過敏史。患者年齡32～48歲，平均年齡（37.4±5.3）歲，均為已婚婦女，痛經時間2～5年，月經量增多2～3年，其中合并子宮肌瘤6例，藥物治療效果不佳。

1.2 治療方法

術前準備：(1)患者術前給予常規(guī)術前檢查；(2)填寫痛經定量評估表；(3)評估月經量級別；(4)手術時間：選擇在月經來潮第2～3日，月經量最多時，一般為月經周期的7～11d。

手術方法：術中給予靜脈泵鎮(zhèn)痛，采用Seldinger 技術，進行右側股動脈穿刺，將Cobra導管超選擇插入雙側子宮動脈，顯示子宮動脈增粗、迂曲，調節(jié)導絲導管于子宮動脈上行支，子宮體造影劑不均勻濃集滯留，可見散在淡染區(qū)，病灶見增生的細小血管網。24例患者均選用江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司300～500μm和700～900μm聚乙烯醇無色栓塞微球與造影劑混合并緩慢注入，同時增加生理氯化鈉注射液沖刷導管。等宮體支血流減緩，同時病灶內碘劑完全充填時，沖刷導管行剪影，病灶區(qū)無造影劑進入，再次退管至子宮動脈主干造影觀察病灶區(qū)有無碘劑進入（24例患者病灶供血動脈均來源于子宮動脈上行支宮體支），行髂內動脈前干造影可顯示子宮動脈部分支。本研究中有4例患者在髂內動脈造影時宮底支可顯示。所有患者術后常規(guī)抗感染治療1日。

1.3 疼痛和月經量的評估

疼痛程度評估：參照1999年出版的胡浴桓主編的《疼痛心理學》中提供的慢性疼痛分級問卷，疼痛強度（0～100分）、影響活動程度（0～100分）、活動能力喪失情況（0～6點）計算總分。

月經量評估：根據(jù)患者每個月經周期所用衛(wèi)生巾的總數(shù)分為[6]：(1)月經量過多：衛(wèi)生巾使用總數(shù)多于20片(月經量＞80ml)；(2)月經量正常：衛(wèi)生巾使用總數(shù)10～20片(月經量30～80ml)；(3)月經量過少：衛(wèi)生巾使用總數(shù)少于10片(月經量＜30ml)。

1.4 觀察和隨訪

術后1、6、12個月隨訪，記錄患者月經量和痛經程度，復查彩超，觀察子宮體積、病灶體積及子宮肌層病灶內血量的變化。

2 結果

2.1 臨床效果

所有患者術后1、6、12 個月隨訪，均填寫痛經定量評估表（表1）。術后1個月隨訪時，19例患者的月經量均明顯程度減少，5例患者出現(xiàn)月經未來潮情況，10例患者疼痛降低至正常水平。術后6個月隨訪，24例患者月經量正常，24例患者疼痛程度屬于正常水平，月經量恢復正常。術后12月隨訪，2例患者懷孕，余均無異常。術后6月行磁共振增強掃描觀察子宮體積，發(fā)現(xiàn)病灶小于術前，同時病灶內部未見增強（圖1、2）。

表1 手術前后痛經定量評估表（）

表1 手術前后痛經定量評估表（）

時間 疼痛強度（分） 活動程度（分） 活動能力（點）術前 90.0±6.3 70.0±4.8 2.0±0.1術后1個月 35.0±4.1 20.0±2.9 0術后6個月 21.0±1.3 0 0術后12個月 18.0±0.7 0 0

2.2 并發(fā)癥的處理及注意事項

24例患者在術后即出現(xiàn)不同程度的下腹陣發(fā)性疼痛，向腰背部放射，給予消炎鎮(zhèn)痛劑對癥治療，其中11例出現(xiàn)疼痛明顯給予鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛，持續(xù)2～5天緩解；14例患者出現(xiàn)術后低熱，考慮栓塞綜合征，未行任何處理，24h體溫恢復正常；13例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，給予山莨菪堿片口服后于第2天恢復正常。

3 討論

臨床實踐中治療子宮腺肌癥最常用的方法是子宮切除術，近年隨著介入技術的發(fā)展及對疾病精準治療模式的提出，子宮動脈栓塞術在臨床應用越來越廣泛，可減少或者清除內膜異位灶，減輕或治愈患者的疼痛，促進或改善患者生育治療不孕，減少或者杜絕復發(fā)[7]。子宮動脈栓塞術通過栓塞供血動脈切斷病灶的營養(yǎng)供給，致使病灶萎縮變小、甚至溶解吸收而達到治療目的。子宮動脈栓塞術可能導致正常內膜功能層出現(xiàn)輕度壞死，但在血管復通或側支循環(huán)建立后可由基底層逐漸移行生長恢復正常功能，并不影響正常肌層正功能，適用于有生育要求的育齡期患者[8]。而異位內膜壞死后由于缺乏基底層的支持，即使栓塞的血管復通或側支循環(huán)建立，缺血、缺氧狀態(tài)改善后，壞死的病灶也不會重新生長，病灶的死是不可逆的[9]。本研究選擇在月經期經量最多時進行栓塞，在此時期子宮處于充血狀態(tài)，所有子宮供血血管增粗，子宮腺肌癥相關供血血管供血明顯，同時月經期腺肌癥患者出血情況較明顯，疼痛情況亦明顯。選擇在此時期進行栓塞，可以選擇較大的子宮供血血管通過虹吸效應，使得栓塞劑大量進入子宮腺肌癥病灶內，保障了病灶栓塞的完整性。對于年齡較大的患者，行子宮動脈栓塞術時栓塞劑進入卵巢動脈，可能會加快卵巢功能衰退的進程，引起術后閉經。本研究中最大患者48歲，所有栓塞患者均未出現(xiàn)閉經情況，同時其中一名42歲患者和一名36歲患者在術后懷孕，因考慮家庭情況均未生育，從而可以間接認為本研究中選擇的栓塞顆粒未對卵巢供血產生影響，在子宮動脈栓塞術中可選擇小顆粒栓塞劑安全使用，減少術后復發(fā)的可能。

綜上所述，選擇在月經期進行子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌癥，是一種有效、安全、保留子宮的治療方案，本次援救手術時機選擇在月經期，有效的控制了月經量，同時降低卵巢動脈栓塞的可能性，但是本次研究中由于樣本量較少，無法全面的統(tǒng)計出此種方案的客觀效應，仍需擴大樣本量進行進一步研究。