楊彥飛 ，翟廷貴 ，劉 敬 ，廖 旭

（1北京北亞骨科醫(yī)院超聲科 北京 102445）

（2北京北亞骨科醫(yī)院綜合外科五病區(qū) 北京 102445）

最近幾年，隨著社會的發(fā)展，中國公民生活形態(tài)和環(huán)境在不斷改變，人們患有腫瘤幾率隨之上升，化學治療是腫瘤綜合化治療的一種主要手段，對患者血管進行強烈刺激，甚至會引起患者血管的損傷，導致諸多腫瘤患者要接受PICC置管術進行治療。超聲引導改良塞丁格PICC置管術是比較先進的PICC置管術，并發(fā)癥產(chǎn)生率小，穿刺成功率加高[1]。為了強化PICC置管術治療效果，采用平面內(nèi)與平面外法相結合無導針器技術，將其和常規(guī)置管技術進行比較，更好的完善治療方案，因此選擇84例患者進行醫(yī)學分析，科學分組進行治療，開展一系列的醫(yī)學研究，獲取下列報道。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年12月在醫(yī)院進行治療的腫瘤患者84例，劃分為兩組，即無導針器組的42例患者接受無導針器置管技術治療，常規(guī)組的42例患者接受常規(guī)置管技術治療。無導針器組包含男性22例、女性20例，年齡在40～76歲之間，平均數(shù)值是（54.23±6.93）歲，15例乳腺癌患者、7例結直腸癌患者、8例食道癌與12例其他癌癥患者；常規(guī)組包含男性17例、女性25例，年齡在42～78歲之間，平均數(shù)值是（54.09±7.77）歲，18例乳腺癌患者、9例結直腸癌患者、10例食道癌與5例其他癌癥患者，兩組患者基礎資料上對比沒有統(tǒng)計學差異，具備可比條件，P＜0.05.本次分析通過倫理委員會審查，簽署同意書后開始實施。入選依據(jù)：準備多療程接受化療的腫瘤患者、治療依從性高的患者以及血小板和白細胞指數(shù)在正常范圍之內(nèi)的患者；排除依據(jù)：存在上肢血管外科放療史、對導管過敏的患者[2]。

1.2 方法

對常規(guī)組患者進行常規(guī)模式的超聲引導平面外法改良塞丁格PICC置管術治療，手術之前通過彩超高頻探頭對患者進行血管條件評估，挑選合適血管定位標記，穿刺過程中圍繞血管標記部位，一手橫切血管并移動探頭將靶血管移動到超聲圖像中央，使探頭聲束與血管垂直（即平面外法），按照血管深度選擇導針器對應角度，另一手使用穿刺針對標記處患者皮膚進針，出現(xiàn)回血現(xiàn)象之后送入導絲，1ml利多卡因局部麻醉后，沿導絲插入擴張器，然后送入導管拔出擴張器，等待拍攝胸部X線。

對無導針器組患者進行的無導針器技術超聲引導改良塞丁格PICC置管術治療，穿刺之前通過彩超高頻探頭評估患者上肢靜脈及鎖骨下靜脈，分析其血管走向、血管深度和管徑寬度，選擇穿刺點，縱切血管使探頭聲束與血管平行，徒手拿穿刺針，針尖斜面朝上，根據(jù)進針深度選擇合適角度（角度選擇方法：血管越表淺穿刺進針角度越小，反之血管距皮膚越深穿刺進針角度越大），斜刺入患者皮膚及皮下組織。進針過程中可清晰顯示針尖位置，并保證針尖與血管在同一平面（即平面內(nèi)法）。如穿刺過程中針尖偏移，不在超聲聲束與血管平面內(nèi)，此時聲像圖上便看不到針尖，可側動探頭或旋轉(zhuǎn)探頭90度（平面外法）之后找到針尖位置所在，并根據(jù)針尖位置與血管關系調(diào)整進針方向，確保超聲聲束-針尖-血管在同一平面內(nèi)，并可清晰看到針尖順利穿破血管后，即可出現(xiàn)回血現(xiàn)象之后送入導絲，1ml利多卡因局部麻醉后，沿導絲插入擴張器，然后送入導管拔出擴張器，穿刺完成后并利用超聲探頭進行導管走向探查。指導患者頭部偏向穿刺側方向，助手把超聲探頭放置在胸鎖乳突肌和鎖骨兩者構成的夾角位置，輕輕按壓頸內(nèi)靜脈，了解頸內(nèi)靜脈橫斷面內(nèi)是否出現(xiàn)導管橫斷面所構成的強回聲聲像圖，并用注射器脈沖式推注生理鹽水在導管內(nèi)，縱切面了解頸內(nèi)靜脈出現(xiàn)水流顯影情況，并顯示頸內(nèi)靜脈出現(xiàn)的導管顯影效果[3]。如果存在導管顯影，表明導管異位到頸內(nèi)靜脈位置，要再次送管；如果呈現(xiàn)陰性，在穿刺部位以上血管觀察導管具體走向。可觀察到鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈內(nèi)導管聲像圖即拔出支撐導絲，拍胸部X線明確導管尖端位置。

1.3 觀察指標

了解與對比兩組人員一次穿刺成功與一次置管成功、針尖及導管異位情況；統(tǒng)計兩組人員穿刺所需時間[4]。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比患者穿刺與導管異位情況

無導針器組患者一次成功率71.4%、二次成功率28.6%、失敗率0、置管率95.2%、導管異位率4.8%；常規(guī)組患者一次成功率54.8%、二次成功率2.4%、失敗率7.8%、置管率83.3%、導管異位率16.7%。無導針器組患者穿刺成功率數(shù)值大于常規(guī)組、導管異位率數(shù)值小于常規(guī)組，P＜0.05，見表1。

表1 兩組人員穿刺與導管異位對比[n(%)]

2.2 對比患者穿刺所需時間

無導針器組患者穿刺所需平均時間是（24.30±9.97）min、常規(guī)組患者平均時間是（24.88±10.01）min.兩組人員在穿刺需要時間等方面數(shù)值對比沒有統(tǒng)計學差異，P＞0.05。

3 討論

超聲引導改良塞丁格PICC置管術在穿刺期間，因為患者靜脈系統(tǒng)結構繁瑣，不同個體之間存在靜脈解剖結構的差異性，所以難以把握及控制針尖位置及導管異位情況。醫(yī)務人員要及時了解導管異位現(xiàn)象實施科學的解決措施[5]。研究發(fā)現(xiàn)超聲引導下無導針器技術在進針過程中可清晰顯示針尖位置，平面內(nèi)法與平面外法兩種方式相結合可靈活隨機調(diào)整針尖方向，明確針尖具體位置所在，顯著提高穿刺準確率，超聲引導下無導針器技術在置管過程中可明確導管在血管內(nèi)的具體走向，如遇血管變異及分支在送入導管期間便于醫(yī)務人員準確調(diào)整復位，一方面能夠避免導管裁剪固定完成后拍片定位才可判斷出管道異位的情況，另一方面還節(jié)約拔除導絲的操作時間，控制患者產(chǎn)生機械性靜脈炎和血栓風險[6]。本次研究中，對無導針器組患者采用無導針器技術置管治療，可以了解到此組患者穿刺率大于常規(guī)組患者、置管成功率數(shù)值也比較高，說明此項技術的應用存在較大安全性與可靠性，所以采用超聲引導改良塞丁格PICC置管術的操作過程中，要積極提倡使用無導針器技術，給患者提供更好更精準的治療服務[7]。