郭然，胡琳琳，劉美岑，王煥倩，陳新月，錢捷，劉遠(yuǎn)立

分級(jí)診療制度是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重大舉措，而將患者首診下沉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)，對(duì)提高醫(yī)療體系效率、緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力、提高患者的滿意度和獲得感、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有著十分重要的作用。2016年，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生健康大會(huì)上明確提出“以基層為重點(diǎn)”的衛(wèi)生與健康工作方針，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將患者下沉至基層是新時(shí)期衛(wèi)生工作的重點(diǎn)要求。以往文獻(xiàn)圍繞各地區(qū)就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇及其影響因素展開，涉及社會(huì)人口學(xué)因素、醫(yī)療服務(wù)可及性（地理可及、價(jià)格可及等）和便捷性、基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及政策知曉度等方面[1-6]。本研究主要通過對(duì)北京市區(qū)級(jí)醫(yī)院就診患者的就醫(yī)意愿進(jìn)行調(diào)查，從社會(huì)人口學(xué)因素、健康狀況及政策的實(shí)施和知曉情況等方面分析影響其就醫(yī)意愿的因素，以便今后更有針對(duì)性地將患者引流至基層，為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療打好基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于“北京市2018年度各區(qū)醫(yī)改第三方調(diào)查評(píng)估”，即2019年5月在北京16個(gè)區(qū)的48家區(qū)屬二、三級(jí)醫(yī)院中開展調(diào)查，通過專家座談會(huì)形式，綜合考慮各區(qū)區(qū)級(jí)醫(yī)院代表性和患者數(shù)量，在每個(gè)區(qū)選取1家綜合醫(yī)院、1家中醫(yī)醫(yī)院及1家婦幼醫(yī)院，并將調(diào)查樣本中符合北京市常住人口、具有獨(dú)立作答能力的患者本人及非急診、兒科的患者納入本研究。

1.2 調(diào)查方法 使用北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，由來自北京各醫(yī)學(xué)院校在校學(xué)生經(jīng)過課題組統(tǒng)一培訓(xùn)后開展調(diào)查；問卷設(shè)置在“問卷星”在線調(diào)查系統(tǒng)內(nèi)，由被調(diào)查者本人或調(diào)查員輔助錄入。調(diào)查時(shí)在醫(yī)院的門診及住院患者中進(jìn)行抽樣，門診患者采用方便抽樣的方式，由調(diào)查員攜帶紙質(zhì)問卷及網(wǎng)頁版問卷二維碼鏈接，在門診大廳、候診處及取藥等待處攔截同意接受調(diào)查的人并開展問卷調(diào)查；住院部分經(jīng)由調(diào)查員在每家醫(yī)院住院主要科室護(hù)士站獲取患者就診信息，采用與門診相同的方式開展調(diào)查。調(diào)查問卷內(nèi)容包括基本信息部分、健康狀況、政策知曉實(shí)施情況及就醫(yī)選擇（見表1）。

表1 問卷相關(guān)題目設(shè)置及賦值標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Setting and mark assignment criteria for items in the survey questionnaire

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)清理，采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic逐步回歸分析研究對(duì)象就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響因素（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況 共有3 732例調(diào)查對(duì)象納入本研究，其中男1 153例（30.89%），女2 579例（69.11%）；年齡＜65歲2 897例（77.63%），≥65歲835例（22.37%）；北京戶籍2 889例（77.41%），非北京戶籍常住人口843例（22.59%）；就醫(yī)場(chǎng)所為城區(qū)1 366例（36.60%），郊區(qū)2 366例（63.40%）；文化程度本科及以上1 744例（46.73%），高中及以下1 988例（53.27%）；有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)者3 450例（92.44%），沒有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)者282例（7.56%）；家庭月收入＜10 000元者2 728例（73.10%），≥10 000元者1 004例（26.90%）。

2.2 調(diào)查對(duì)象健康狀況和醫(yī)改相關(guān)政策知曉實(shí)施情況3 732例調(diào)查對(duì)象中，739例（19.80%）認(rèn)為自己健康情況優(yōu)于同齡人，2 233例（59.83%）認(rèn)為與同齡人一樣，760例（20.37%）認(rèn)為自己健康情況差于同齡人；1 541例（41.29%）患有慢性??；1 509例（40.43%）知道北京開展家庭醫(yī)生制度，464例（12.43%）簽約家庭醫(yī)生，1 641例（43.97%）知道北京開展分級(jí)診療制度。

2.3 不同特征調(diào)查對(duì)象就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇情況比較 3 732例調(diào)查對(duì)象中，1 349例（36.15%）“平常有小毛病會(huì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診”；2 383例（63.85%）會(huì)選擇其他的方式，其中，1 370例（36.71%）患者會(huì)直接前往區(qū)級(jí)及以上的醫(yī)院就診，1 013例（27.14%）患者會(huì)選擇去藥店買藥、上網(wǎng)查詢等方式自行解決。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、戶籍、文化程度、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)情況、家庭月收入、健康自評(píng)情況、慢性病數(shù)量、家庭醫(yī)生制度知曉情況、家庭醫(yī)生簽約情況及分級(jí)診療制度知曉情況研究對(duì)象就診機(jī)構(gòu)選擇情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、就醫(yī)場(chǎng)所研究對(duì)象就診機(jī)構(gòu)選擇情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 研究對(duì)象就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇影響因素的多因素Logistic逐步回歸分析 以“小毛病是否會(huì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診”為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)因素納入多因素Logistic逐步回歸模型中，變量賦值見表1。結(jié)果顯示戶籍、年齡、文化程度、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)情況、家庭月收入、健康自評(píng)情況、慢性病數(shù)量、家庭醫(yī)生制度知曉情況、家庭醫(yī)生簽約情況及分級(jí)診療制度知曉情況是調(diào)查對(duì)象就診機(jī)構(gòu)選擇的影響因素（P＜0.05，見表 3）。

在基本信息方面，北京戶籍的患者較非北京戶籍常住人口更傾向于選擇基層就診（OR=1.384）；≥65歲老齡患者較＜65歲患者更傾向選擇基層就診（OR=1.605）；高中及以下學(xué)歷患者較本科及以上學(xué)歷患者更傾向于選擇基層就診（OR=1.575）；有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（包括公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的患者較無社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者更傾向于選擇基層就診（OR=1.650）；家庭月收入＜10 000元者較家庭月收入≥10 000元患者更傾向選擇基層就診（OR=1.281）。

在健康狀況方面，健康自評(píng)與同齡人一樣較健康自評(píng)優(yōu)于同齡人者更傾向于選擇基層就診（OR=1.250）；患有≥1種慢性病者較未患慢性病者更傾向選擇基層就診（OR=1.192）。

表2 不同特征調(diào)查對(duì)象就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇情況比較〔n（%）〕Table 2 Choice of medical institutions for treating minor illness among respondents by demographic factors

政策知曉及實(shí)施方面，知道家庭醫(yī)生制度、分級(jí)診療制度的患者較不知道者更傾向于選擇基層就診（OR=1.318、1.181），簽約家庭醫(yī)生的患者較未簽約家庭醫(yī)生的患者更傾向于選擇基層就診（OR=2.630）。

表3 研究對(duì)象就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇影響因素的多因素Logistic逐步回歸分析Table 3 Stepwise，multivariate logistic regression analysis of the influencing factors of the choice of medical institutions among respondents

3 討論

3.1 提高醫(yī)療保障，加強(qiáng)健康宣教，提高無社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、非北京戶籍和年輕居民的及時(shí)就醫(yī)意識(shí)和對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用 本研究顯示，年輕人、非北京戶籍常住人口和無社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的群體對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利用情況較差，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這三類群體在生小病時(shí)更偏向自行解決而非前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。但小病不治，大病難醫(yī)，很多疾病的隱匿期長(zhǎng)，初期表現(xiàn)沒有特異癥狀，很容易被忽視而造成病情的延誤。有研究顯示，很多癌癥的就醫(yī)延誤率接近50%甚至更高[7-8]。疾病的延誤治療會(huì)增大個(gè)人和社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)加大患者本人的生理和心理痛苦，據(jù)推測(cè)，年輕人因?yàn)樯眢w素質(zhì)普遍較好，且平時(shí)工作壓力大、空閑時(shí)間少，在生小病時(shí)往往會(huì)選擇“自己吃點(diǎn)藥”或“硬扛”的方式，往往對(duì)自身的健康問題比較忽視。因此針對(duì)這一人群，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其健康教育，提高其健康素養(yǎng)，幫助其建立及時(shí)就醫(yī)的意識(shí)[9-10]，同時(shí)適當(dāng)宣傳基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特色科室及等候時(shí)間短、就診流程相對(duì)簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，將年輕人的“小病”鎖定在基層。無社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和非北京戶籍人口對(duì)基層服務(wù)的利用意愿較低，可能與缺乏支付能力、醫(yī)保難以異地結(jié)算或?qū)鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不了解有關(guān)。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，無社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)群體和非北京戶籍群體重合率較高（非北京戶籍人口僅占總調(diào)查人數(shù)的23%，但覆蓋了57%的無社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)群體，19%的非北京戶籍人口都無社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋）。因此針對(duì)非北京戶籍和無社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，應(yīng)擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面或提高醫(yī)保的流動(dòng)性，擴(kuò)大基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，提高基層服務(wù)對(duì)于非北京戶籍人口和無醫(yī)保人群的可及性。

3.2 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，改善就診環(huán)境，吸引高學(xué)歷、高收入人群到基層就醫(yī) 本研究顯示，學(xué)歷本科及以上的患者和家庭月收入≥10 000元的群體對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利用意愿較低，在生小病時(shí)更偏向于選擇區(qū)級(jí)及以上的醫(yī)院進(jìn)行就診。根據(jù)以往研究，其可能原因是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量和就診環(huán)境相對(duì)較差[3，6]。高學(xué)歷、高收入人群對(duì)于醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn)程度及診療過程的整體體驗(yàn)相較一般人群更為關(guān)注，而目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體醫(yī)療水平相對(duì)較低、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度有待提高、藥物和醫(yī)療設(shè)備的配備不夠完全等問題都制約了高學(xué)歷、高收入人群選擇基層就診[1，11]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療設(shè)施設(shè)備水平，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體中三級(jí)公立醫(yī)院牽頭引領(lǐng)的作用，鼓勵(lì)大醫(yī)院的專家下沉至基層出診或指導(dǎo)，帶動(dòng)基層醫(yī)療技術(shù)水平；加強(qiáng)流程管理，開通預(yù)約診療服務(wù)，改善門診大廳、就診室及病房環(huán)境，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。

3.3 加大分級(jí)診療制度的宣傳力度，提高群眾知曉度本研究發(fā)現(xiàn)，知曉分級(jí)診療制度的患者較不知曉的患者在就診時(shí)更偏向于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但目前分級(jí)診療制度的知曉率卻不足50%。北京自2013年印發(fā)《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)試點(diǎn)指導(dǎo)意見（京衛(wèi)醫(yī)字〔2013〕182號(hào)）》，著手全面推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)；2017年印發(fā)《北京市進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作方案》（京衛(wèi)醫(yī)〔2017〕122號(hào)），繼續(xù)完善分級(jí)診療布局；2018年全市已建成58個(gè)綜合醫(yī)聯(lián)體，二十余個(gè)專科醫(yī)聯(lián)體，分級(jí)診療服務(wù)體系已經(jīng)初現(xiàn)雛形[12]。但群眾對(duì)分級(jí)診療制度的知曉水平仍然不高，對(duì)其體系建設(shè)和服務(wù)模式更為不清楚。因此，今后在分級(jí)診療建設(shè)過程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)居民的政策宣傳力度，主要從患者獲利的角度，采用多種有效途徑，用百姓看得懂、聽得進(jìn)的方式進(jìn)行媒體宣傳，提高政策的知曉度并加強(qiáng)患者對(duì)政策的理解能力；同時(shí)廣泛宣傳疾病防治知識(shí)，培養(yǎng)患者“有病及時(shí)就醫(yī)，小病在基層”的科學(xué)就醫(yī)觀念，就近、優(yōu)先選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。

3.4 繼續(xù)擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約覆蓋率，做實(shí)簽約服務(wù)內(nèi)容 本研究顯示，家庭醫(yī)生制度的知曉和簽約情況對(duì)患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診有明顯影響，家庭醫(yī)生簽約的患者選擇基層就醫(yī)的概率是未簽約患者的2.63倍。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療最重要的工作之一，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、提高居民健康水平有十分重要的作用[13]。但就本調(diào)查結(jié)果顯示，目前家庭醫(yī)生制度的知曉率和簽約率還相對(duì)較低，僅有40.43%的患者聽說過家庭醫(yī)生制度，12.43%的患者簽約了家庭醫(yī)生，非重點(diǎn)人群的家庭醫(yī)生簽約仍有較大的提升空間。家庭醫(yī)生制度宣傳力度不足、簽約服務(wù)質(zhì)量參差不齊、優(yōu)秀的全科醫(yī)生隊(duì)伍亟待壯大、收付費(fèi)和補(bǔ)償機(jī)制尚未建立、考核激勵(lì)機(jī)制不到位等問題都為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展帶來了一定的阻礙[14-15]。因此，應(yīng)加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約的宣傳力度，擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約覆蓋率，在覆蓋重點(diǎn)人群的基礎(chǔ)上逐漸向非重點(diǎn)人群延伸，提高服務(wù)內(nèi)容的個(gè)性化、多樣化，做實(shí)簽約服務(wù)內(nèi)容，這些都有助于提高居民基層就醫(yī)的意愿。

總之，本研究結(jié)果顯示，是否北京戶籍、是否老年、文化水平、家庭月收入、患慢性病數(shù)量、健康自評(píng)情況、醫(yī)改政策知曉情況、家庭醫(yī)生簽約等都影響北京市患者對(duì)小病首診的選擇。同時(shí)本研究也存在一些局限性，因研究重點(diǎn)分析了患者基本信息、健康狀況和政策知曉實(shí)施情況對(duì)患者就醫(yī)的影響，未涉及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療水平、便捷程度、費(fèi)用等方面的信息，不能包含影響患者就醫(yī)選擇的全部因素；同時(shí)所研究的樣本主要是區(qū)級(jí)醫(yī)院就診的患者，其結(jié)果并不能代表全體居民。今后的研究可重點(diǎn)就以上方面進(jìn)一步完善。

作者貢獻(xiàn):郭然負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思、數(shù)據(jù)分析與撰寫；胡琳琳完善文章框架并對(duì)文章進(jìn)行指導(dǎo)與完善；劉美岑、王煥倩、陳新月、錢捷負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、清洗與核查工作；劉遠(yuǎn)立對(duì)文章提出修改完善意見。

本文無利益沖突。