沈士立，吳彬，齊殿君，陳歆悅，張鑫巖，李一萱，張旭，宮雪，于曉松*

黨的十九大報告指出：實施健康中國戰(zhàn)略，要加強基層醫(yī)療和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)。目前，我國全科醫(yī)學學科地位基本確立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)療服務模式初步建立，全科醫(yī)生制度和全科醫(yī)學教育培養(yǎng)體系基本形成。但是，全科醫(yī)生數(shù)量缺口仍然較大，全科醫(yī)生培訓體系仍需進一步完善。為此，原國家衛(wèi)生計生委于2018年出臺文件：要求所有承擔全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床基地（綜合醫(yī)院）〔臨床住培基地（綜合醫(yī)院）〕必須在2019-12-31之前獨立設(shè)置全科醫(yī)學科，繼而全面展開培訓工作，加大培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的力度[1]。為落實相關(guān)要求，各臨床住培基地（綜合醫(yī)院）正在積極組建全科醫(yī)學科。但是，科室應該怎樣設(shè)置？開設(shè)之后應該如何發(fā)展和評價？國內(nèi)對此尚缺少研究。目前，許多新開設(shè)的全科醫(yī)學科正在套用其他醫(yī)學?？频脑u價標準，在醫(yī)院自負盈虧的大背景下，延續(xù)門診量、住院量、收費情況、病床周轉(zhuǎn)率等效益和效率指標作為評價的重點，而對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教、基層帶教、門診帶教等核心教學指標缺乏足夠的重視；在科研中仍以發(fā)表科學引文索引（SCI）期刊論文和申請國家級課題為支柱，致使全科科研仍然傾向于基礎(chǔ)實驗，而對公共衛(wèi)生、學科建設(shè)、醫(yī)學教育等與全科醫(yī)學緊密相關(guān)的研究范疇開展不足；在臨床中服務對象與診療范疇與其他醫(yī)學專科交叉明顯，學科特色不夠鮮明；更有一些新開設(shè)的全科醫(yī)學科甚至缺乏獨立的運行機制，只是將全科掛靠在其他?？瓶剖?，全科醫(yī)生仍然從事著臨床?？频墓ぷ鳎c全科醫(yī)學科的建科初衷相距較遠。缺乏良性的制度保障，致使綜合醫(yī)院在開設(shè)全科醫(yī)學科之后，科室建設(shè)缺乏導向，工作積極性難以調(diào)動。如何構(gòu)建臨床住培基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學科配置與建設(shè)評價機制，已經(jīng)成為新時代全科醫(yī)學發(fā)展亟待解決的新問題。

本課題組通過文獻檢索、2次專題小組討論和3輪德爾菲專家咨詢構(gòu)建了臨床住培基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學科配置與建設(shè)評價模型。研究方法與過程已通過《基于德爾菲法構(gòu)建臨床住培基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學科配置與建設(shè)評價模型》[2]一文進行發(fā)表。本文旨在闡述該評價模型的具體內(nèi)容與特點。

1 臨床住培基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學科配置與建設(shè)評價模型的具體內(nèi)容

該模型包含6個一級指標、22個二級指標、78個三級指標及其評價標準，一級指標的權(quán)重系數(shù)分別為16%、20%、18%、18%、18%、10%，具體內(nèi)容見表1。

2 臨床住培基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學科配置與建設(shè)評價模型的特點

該模型是圍繞“基礎(chǔ)條件”“醫(yī)療技術(shù)隊伍”“醫(yī)療服務能力與水平”“醫(yī)療質(zhì)量狀況”“教學”“科研”6個一級指標展開的三級指標評價模型，一級指標的權(quán)重分別為16%、20%、18%、18%、18%、10%。其中，“醫(yī)療技術(shù)隊伍”權(quán)重20%居于首位，代表人才隊伍是決定科室發(fā)展的最重要因素；“醫(yī)療服務能力與水平”“醫(yī)療質(zhì)量狀況”“教學”權(quán)重各為18%緊隨其后，代表高質(zhì)量的全科醫(yī)療服務和教學工作是建科的根本目的和宗旨；“基礎(chǔ)條件”權(quán)重16%居中，代表全科醫(yī)學科的發(fā)展與醫(yī)院支持密不可分；“科研”權(quán)重10%相對較低，代表科研不是現(xiàn)階段全科醫(yī)學科的發(fā)展重心，但是作為一級指標的重要組成，科研仍然占有一席之地。在各項二級指標中，權(quán)重占比≥5%的指標包括：“學科帶頭人”“學科骨干”“醫(yī)師隊伍”“疾病診治能力”“住院醫(yī)療服務質(zhì)量”“門診醫(yī)療服務質(zhì)量”“學生培養(yǎng)”“全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓”，這些指標的權(quán)重總和為52.10%，代表全科醫(yī)學科建設(shè)的側(cè)重和關(guān)鍵。

表1 臨床住培基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學科配置與建設(shè)評價模型Table 1 Evaluation model of general practice department configuration and construction in standardized clinical residency training bases（general hospitals）

（續(xù)表1）

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2.1 評價模型凸顯了全科醫(yī)學科的建科宗旨 國家衛(wèi)生健康委發(fā)文指出，在臨床住培基地（綜合醫(yī)院）開設(shè)全科醫(yī)學科，應以服務衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展需求為導向，以培養(yǎng)合格全科醫(yī)生為目的[1]。根據(jù)以上宗旨，圍繞“人才培養(yǎng)”的目的，該模型單列“教學”一級指標，設(shè)置權(quán)重18.00%，較現(xiàn)行臨床專科的教學相關(guān)指標權(quán)重3.33%～5.22%[3]高，并結(jié)合全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀，創(chuàng)新設(shè)置了“5.2全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓”二級指標及相關(guān)“5.2.1培養(yǎng)數(shù)量”“5.2.2培養(yǎng)制度與落實”等三級指標；“5.3繼續(xù)教育”二級指標及相關(guān)“5.3.1全科醫(yī)學師資培訓班”“5.3.2全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗/特崗培訓”“5.3.3遠程教學項目”三級指標，從而全方位評價人才培養(yǎng)工作和成果。圍繞“衛(wèi)生服務”的導向，該模型單列“醫(yī)療服務能力與水平”“醫(yī)療服務質(zhì)量”兩個一級指標，各設(shè)權(quán)重18.00%，并圍繞全科醫(yī)療的基本原則創(chuàng)新設(shè)置了許多二、三級指標，凸顯了全科醫(yī)療的學科特色。

2.2 評價模型體現(xiàn)了全科醫(yī)療的基本原則 該模型體現(xiàn)了全科醫(yī)療的基本原則[4]，根據(jù)“以人為中心”的照顧理念，創(chuàng)新設(shè)置了“4.1.2/4.2.2醫(yī)患關(guān)系與患者滿意度調(diào)查”，要求醫(yī)患溝通良好，且患者能積極主動參與醫(yī)療決策；根據(jù)“基本醫(yī)療（primary care）”理念，創(chuàng)新設(shè)置了“3.2.1熟練掌握全科醫(yī)療主要病種的診斷和治療”和“3.2.2熟練掌握全科醫(yī)療基本技能”，要求全科醫(yī)生的診療范疇能夠覆蓋基本醫(yī)療的需要；根據(jù)“綜合性照顧”理念，創(chuàng)新設(shè)置了“3.2.3綜合性照顧能力”，要求全科醫(yī)生能夠面向不同年齡、性別、健康狀況的服務對象，提供預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育指導為一體的健康照顧；根據(jù)“協(xié)調(diào)性照顧”理念，創(chuàng)新設(shè)置了“3.2.4雙向轉(zhuǎn)診”，鼓勵綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科與基層醫(yī)院形成雙向轉(zhuǎn)診通道；根據(jù)“預防性照顧”和“連續(xù)性照顧”理念，創(chuàng)新設(shè)置了“3.3慢性病管理與健康照顧”，要求全科醫(yī)生能夠（或聯(lián)合基層醫(yī)療單位）對慢性病患者長期開展個性化管理，并積極開展健康教育；根據(jù)“團隊合作的工作方式”理念，創(chuàng)新設(shè)置了“2.4.2護士長能力”，要求護士長積極參與全科醫(yī)療培訓工作，從而使評價模型與全科醫(yī)療緊密聯(lián)系。

2.3 評價模型強調(diào)了基層醫(yī)療的指導與提升 考慮我國大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)臨床、教學、科研能力較為薄弱[5]，而綜合醫(yī)院具有醫(yī)療水平高、病例病種齊全等諸多優(yōu)勢，筆者團隊在評價模型中要求綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科與至少1個基層醫(yī)療實踐基地建立緊密聯(lián)系（指標1.3.2），并能對該實踐基地進行全方位的技術(shù)提升和支持。創(chuàng)新設(shè)置了“3.5.1對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的技術(shù)幫建情況”三級指標，要求科室能夠定期參與指導社區(qū)衛(wèi)生實踐工作如基層住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教、基層科研指導、基層醫(yī)療指導、社區(qū)護理；創(chuàng)新設(shè)置了“3.5.2接受下級醫(yī)院醫(yī)師、護士進修情況”，要求科室能夠每年接受下級醫(yī)院的醫(yī)師、護士進修；同時，在“5.3繼續(xù)教育”中提出了“5.3.1全科醫(yī)學師資培訓班”“5.3.2全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗/特崗培訓”“5.3.3遠程教學項目”等立足于基層的繼續(xù)教育培訓工作；在“5.4.2獲得院級及以上教學獎勵”“6.2.2主持/參與院級及以上課題項目”“6.3.1獲得院級及以上科研獎勵”的評價中，對聯(lián)合基層共同申報的科研課題，以及教學/科研成果賦予了更高的評價分值。

2.4 評價模型強化了醫(yī)院重視與支持 在臨床住培基地（綜合醫(yī)院）開設(shè)全科醫(yī)學科，并以衛(wèi)生服務為導向、人才培養(yǎng)為目的，決定了其發(fā)展不能以經(jīng)濟效益為先，即不能過度地強調(diào)“收費情況”，其運作主要依賴于醫(yī)院的支持。為此，筆者團隊刪除了一般評價中的共性效益指標[3，6]，并根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《全科專業(yè)住培基地標準》[7]，提出了“1.1.1醫(yī)院有明確具體的全科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃”“1.1.2醫(yī)院有明確具體的全科發(fā)展扶持政策或措施”“1.3.1場地和用品能夠滿足全科住培輪轉(zhuǎn)需要”“1.3.3設(shè)備和藥品能夠滿足全科醫(yī)療需要”，建議醫(yī)院在績效、醫(yī)護床位比、設(shè)備、物品、藥品等多方面予以全科醫(yī)學科足夠的支持。另一方面，雖然全科醫(yī)學科不以效益為先，但其作為獨立的一級臨床科室，應當具備必要的臨床工作量來滿足全科醫(yī)療、教學和科研的需要，為此，筆者團隊設(shè)置了“3.1.1平均年出院人數(shù)”“3.1.2平均年門診人次”“3.1.3平均住院日”“3.1.4病床使用率”4個效率指標，并結(jié)合全科醫(yī)學科的教學重心，對這些指標的評價標準進行了適當調(diào)整。

本研究所構(gòu)建的評價模型是基于文獻研究、專題小組討論研究和德爾菲專家咨詢研究形成的理論成果，尚有待于在實際應用中進一步檢驗、修改和完善。隨著全科醫(yī)學的快速發(fā)展，評價模型應與時俱進，隨環(huán)境變化進行相應調(diào)整和修訂。

總之，本研究完整報告了中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科研究組開發(fā)構(gòu)建《臨床住培基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學科構(gòu)建模式評價模型》的內(nèi)容與特點，彌補了綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科科室建設(shè)領(lǐng)域的研究缺口，為指導和規(guī)范綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科的建設(shè)提供了借鑒和思考。

作者貢獻:沈士立、于曉松負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文撰寫與修改；沈士立、吳彬、齊殿君、陳歆悅、張鑫巖、李一萱、張旭、宮雪、于曉松負責評價模型的構(gòu)建；于曉松負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。