孫彩霞，劉庭芳，蔣鋒，司駟駿，褚湜婧，王蒲生

20世紀(jì)60年代，家庭醫(yī)生服務(wù)在西歐、北美等國(guó)家和地區(qū)相繼開(kāi)展，80年代末，“家庭醫(yī)生”概念引入中國(guó)[1-7]。進(jìn)入21世紀(jì)后，我國(guó)人口老齡化開(kāi)始嚴(yán)重、慢性病患者增多、醫(yī)療費(fèi)用居高不下、醫(yī)療資源分布失衡等一系列難題凸顯[8]，開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)并尋找更優(yōu)的服務(wù)運(yùn)行模式成為新時(shí)期衛(wèi)生體制改革的必然趨勢(shì)[9-10]。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有助于降低醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化衛(wèi)生資源利用和提升全民健康狀況[11-13]。作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，家庭醫(yī)生制度對(duì)我國(guó)建立分級(jí)診療、合理就醫(yī)秩序和完善醫(yī)療服務(wù)等具有重要作用[14-15]。實(shí)踐證明，家庭醫(yī)生制度是高效利用有效醫(yī)療資源、實(shí)現(xiàn)民眾健康的最有效方式之一[14，16-17]。政府部門(mén)多次出臺(tái)相關(guān)政策，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，逐步明確該制度在我國(guó)醫(yī)療體系中的功能[18]。如今，家庭醫(yī)生制度在我國(guó)已有多年的發(fā)展歷程，相關(guān)政策要求亦在不斷發(fā)展、變化。對(duì)此，相關(guān)研究者開(kāi)始聚焦家庭醫(yī)生政策，并根據(jù)研究結(jié)果做了分析討論。張招椿等[19]、田淼淼等[20]從落實(shí)情況等角度對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的發(fā)展歷程進(jìn)行了簡(jiǎn)要分析，沈鵬悅等[21]、趙艷青等[22]和許航等[23]以上海、北京等家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的進(jìn)展為例對(duì)地方政策進(jìn)行了較為詳細(xì)的梳理。以上研究側(cè)重政策的落實(shí)結(jié)果或者地方政策的實(shí)施情況，而對(duì)于國(guó)家層面出臺(tái)的政策的研究還不夠完善。在此基礎(chǔ)上，本文聚焦國(guó)家層面家庭醫(yī)生相關(guān)政策，從概念引入到全國(guó)推廣，梳理其發(fā)展歷程及推行情況，分析討論家庭醫(yī)生相關(guān)政策在我國(guó)發(fā)展過(guò)程中獲得的經(jīng)驗(yàn)、遇到的問(wèn)題和存在的不足，對(duì)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康、穩(wěn)步的發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

1 我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策與實(shí)踐發(fā)展歷程

從政策的影響和發(fā)展歷程上看，我國(guó)家庭醫(yī)生相關(guān)政策主要經(jīng)歷了醞釀萌芽、試點(diǎn)探索、漸進(jìn)推廣及全面實(shí)施4個(gè)階段（見(jiàn)圖1）。從家庭醫(yī)生概念的引入到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在城市社區(qū)遍地開(kāi)花，從加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健全發(fā)展，我國(guó)家庭醫(yī)生政策在經(jīng)歷4個(gè)階段的發(fā)展變化后，積累了大量經(jīng)驗(yàn)，取得了豐富的實(shí)踐成果，為全面建成小康社會(huì)起到了積極的推動(dòng)作用。

1.1 醞釀萌芽階段（1997—2008年） 有研究認(rèn)為我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策應(yīng)追溯到2006年，以上海社區(qū)服務(wù)站試點(diǎn)為標(biāo)志[22]。從政策的連續(xù)性及家庭醫(yī)生制度的引進(jìn)等角度，本文認(rèn)為自1997年開(kāi)始，我國(guó)就已出現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)相關(guān)政策的萌芽。

1.1.1 背景 隨著社會(huì)的進(jìn)步，人民群眾對(duì)改善衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的要求日益增多[24]。同時(shí)，人口老齡化加快、生態(tài)環(huán)境下降、生活衛(wèi)生問(wèn)題加重與慢性病患病率上升等問(wèn)題相繼出現(xiàn)[25]。這要求各級(jí)黨委和政府必須加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)，務(wù)必加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)。隨著改革開(kāi)放進(jìn)程的推進(jìn)，我國(guó)與西方發(fā)達(dá)國(guó)家的交流和聯(lián)系日漸密切，已發(fā)展成熟的“家庭醫(yī)生”概念引入我國(guó)，家庭醫(yī)生制度的相關(guān)政策開(kāi)始出臺(tái)。

1.1.2 主要政策 從1997年5月—2007年5月，國(guó)務(wù)院及相關(guān)部門(mén)制定城市居民衛(wèi)生及農(nóng)村合作醫(yī)療等政策，對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院乃至村衛(wèi)生室等各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系提出了相關(guān)要求，力爭(zhēng)在初級(jí)衛(wèi)生、保健等方面完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（見(jiàn)表1）。

1.1.3 政策內(nèi)容分析 1997年出臺(tái)的《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見(jiàn)的通知》（國(guó)發(fā)〔1997〕18號(hào)）雖然還未明確提出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，但從“初級(jí)衛(wèi)生保健”“家庭醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)”等詞匯中，已經(jīng)出現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的萌芽。此時(shí)，為推進(jìn)深化衛(wèi)生改革，我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)開(kāi)始針對(duì)基層醫(yī)療制定政策，關(guān)注國(guó)民健康水平的整體提高。將農(nóng)村衛(wèi)生院和社區(qū)、家庭醫(yī)療等結(jié)合起來(lái)。2000年提出建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織；2001年指出將農(nóng)村初級(jí)保健工作納入國(guó)家社會(huì)發(fā)展規(guī)劃；2006年明確“全科醫(yī)師”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”在基層醫(yī)療中的作用；2007年，“十一五”規(guī)劃綱要提出到2010年在全國(guó)初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度框架[26]，初步建立較完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。這一時(shí)期的國(guó)家政策，主要目的是解決大醫(yī)院過(guò)分集中優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源短缺、群眾“看病難”“看病貴”等問(wèn)題，從治療轉(zhuǎn)向預(yù)防的醫(yī)療衛(wèi)生觀念開(kāi)始出現(xiàn)[27-28]。在醫(yī)療資源上，著重強(qiáng)調(diào)完善基層保健服務(wù)體系，為社區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，并提供相應(yīng)的技術(shù)指導(dǎo)和資金支持。這直接醞釀著接下來(lái)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作的開(kāi)展。

圖1 我國(guó)家庭醫(yī)生相關(guān)政策四階段劃分的邏輯分析Figure 1 Logical analysis of the four-stage division of policies related to family doctor in China

1.1.4 政策落實(shí)情況 自2000年開(kāi)始，各?。ㄊ?、區(qū)）紛紛出臺(tái)相關(guān)政策，建立健全社區(qū)衛(wèi)生組織，并在農(nóng)村著手建立基層衛(wèi)生服務(wù)站，宣傳并執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)政策[29]。以天津市為例，從1998年開(kāi)始，市財(cái)政連續(xù)8年安排100萬(wàn)元/年的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，每年給予社區(qū)10 000元/萬(wàn)人的補(bǔ)助[30]。截至2006年，全市建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心9個(gè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心70個(gè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站431個(gè)的三層次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)[31]，并為133萬(wàn)多戶居民建立了家庭健康檔案[32]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)為接下來(lái)家庭醫(yī)生試點(diǎn)工作提供了強(qiáng)有力的支持。2000年，國(guó)家提出建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織[33]，各地方政府和衛(wèi)生部門(mén)逐漸意識(shí)到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要性。各地方財(cái)政加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，每年增長(zhǎng)率為5%～40%（見(jiàn)圖2）。這為我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開(kāi)展提供了良好平臺(tái)[34]。

1.2 試點(diǎn)探索階段（2008—2011年）

1.2.1 背景 隨著深化衛(wèi)生體制改革的進(jìn)行，我國(guó)城市和農(nóng)村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理而導(dǎo)致發(fā)展失衡及基本公共衛(wèi)生相關(guān)工作薄弱等問(wèn)題凸顯[35]。前一階段，我國(guó)開(kāi)始建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，并重視發(fā)展基本醫(yī)療服務(wù)和農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健，這為試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展探索工作奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)取得階段性成效之后，提出建立城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，隨后在上海長(zhǎng)寧區(qū)進(jìn)行深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革試點(diǎn)。實(shí)施家庭醫(yī)生制度、提供家庭醫(yī)生服務(wù)的理念開(kāi)始出現(xiàn)[36]。到2011年，上海在長(zhǎng)寧、閔行等10個(gè)區(qū)率先啟動(dòng)了家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)[37-39]。這一階段開(kāi)啟了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的探索。

1.2.2 主要政策 從2009年3月—2010年6月，不到一年半的時(shí)間，國(guó)家相關(guān)部門(mén)圍繞籌備家庭醫(yī)生制度出臺(tái)了多項(xiàng)政策，重點(diǎn)是建設(shè)一支具備相應(yīng)能力和素質(zhì)的家庭醫(yī)生隊(duì)伍。這一階段，以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層人才隊(duì)伍建設(shè)提上日程，并制定政策開(kāi)始在一些地區(qū)試點(diǎn)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（見(jiàn)表2）。

表1 我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在萌芽階段的主要政策Table 1 Main policies of family doctor's contract service at the embryonic stage

圖2 全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量增長(zhǎng)情況Figure 2 Increasement of the community health services institutions

1.2.3 政策內(nèi)容分析 這一時(shí)期的政策主要以醫(yī)院、社區(qū)和家庭整個(gè)治療網(wǎng)絡(luò)的實(shí)現(xiàn)為目標(biāo)，建立完善的基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系。隨著家庭醫(yī)生概念的正式提出，培養(yǎng)以全科醫(yī)生為重心的基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍逐漸成為政策重點(diǎn)[40]。到2010年，原則上要求每萬(wàn)人需配備公共衛(wèi)生醫(yī)師1名和家庭醫(yī)生2～3名[41]。第一次提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步承擔(dān)起居民健康“守門(mén)人”的職責(zé)[42]。對(duì)健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的機(jī)構(gòu)、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、基層家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)等方面提出具體要求和目標(biāo)，進(jìn)一步明確了家庭醫(yī)生的發(fā)展方向和實(shí)施路徑。我國(guó)該階段的相關(guān)政策，雖還未明確提出家庭醫(yī)生制度，但已為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開(kāi)展和推廣奠定了良好基礎(chǔ)。

1.2.4 政策落實(shí)情況 2008年，上海周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為長(zhǎng)寧區(qū)的試點(diǎn)單位，率先開(kāi)展“責(zé)任制醫(yī)生”健康管理服務(wù)模式，探索家庭醫(yī)生服務(wù)模式。2009年長(zhǎng)寧區(qū)出臺(tái)《長(zhǎng)寧區(qū)家庭健康責(zé)任制工作實(shí)施方案》，從此“家庭醫(yī)生”的概念正式提出并逐漸深入人心。2009年，深圳市印發(fā)《深圳市實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制項(xiàng)目試點(diǎn)工作方案》（深衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕24號(hào)），明確提出家庭醫(yī)生責(zé)任制的概念，并對(duì)本轄區(qū)的社康中心進(jìn)行試點(diǎn)探索[43]。2010年，上海市總結(jié)長(zhǎng)寧、徐匯和浦東3個(gè)區(qū)域的家庭醫(yī)生試點(diǎn)工作并開(kāi)始將其在全市推廣。“全科醫(yī)生”規(guī)范化培養(yǎng)率先在上海開(kāi)展，中山醫(yī)院率先建立了全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)基地[44]。2010年，作為北京市新醫(yī)改的第一年，市衛(wèi)生部門(mén)分別在東城區(qū)、西城區(qū)和豐臺(tái)區(qū)等地推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[45]。2010年6月，青島市家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度簽約13萬(wàn)居民[46]。青島市開(kāi)展家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度和門(mén)診統(tǒng)籌制度的試點(diǎn)工作，為全省充分落實(shí)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健全分級(jí)診療體系提供了豐富經(jīng)驗(yàn)[47]。部分城市近三年家庭醫(yī)生簽約率的變化規(guī)律如圖3所示，從中可明顯看出簽約人數(shù)在逐年上漲[48-50]。

1.3 漸進(jìn)推廣階段（2011—2015年）

1.3.1 背景 各發(fā)達(dá)地區(qū)城市，如上海、北京、深圳、青島等地進(jìn)行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)探索，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推廣積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。2011年，我國(guó)開(kāi)始啟動(dòng)“十二五”規(guī)劃，以逐步完成五項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。該時(shí)期，各相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步落實(shí)“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的整體要求。根據(jù)上海家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作取得的成效，我國(guó)的家庭醫(yī)生制度從2012年開(kāi)始實(shí)施推廣，并取得了一定成效[51]。根據(jù)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的政策要求，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)逐漸從沿海大、中城市向中西部地區(qū)發(fā)展。

1.3.2 主要政策 從2011年2月—2015年9月，國(guó)務(wù)院、原衛(wèi)生部、教育部、原衛(wèi)生計(jì)生委等部門(mén)制定了多項(xiàng)家庭醫(yī)生制度相關(guān)政策，主要圍繞健全家庭醫(yī)生制度、推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及培訓(xùn)全科醫(yī)生等方面（見(jiàn)表3）。

1.3.3 政策內(nèi)容分析 2011—2015年，我國(guó)家庭醫(yī)生政策開(kāi)始從頂層整體設(shè)計(jì)，與我國(guó)實(shí)際情況相匹配的家庭醫(yī)生相關(guān)政策相繼出臺(tái)。尤其是作為我國(guó)家庭醫(yī)生制度建設(shè)的綱領(lǐng)性文件——《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）的發(fā)布，使得建立及完善我國(guó)家庭醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、培養(yǎng)渠道、職業(yè)方式、激勵(lì)方式和保障措施等均得以明確，家庭醫(yī)生政策開(kāi)始逐漸向全國(guó)展開(kāi)，范圍不斷擴(kuò)大。從簽約人群來(lái)看，家庭醫(yī)生政策從主要覆蓋特殊人群到現(xiàn)在已逐漸覆蓋至所有居民[52]。整體上看，具有中國(guó)特色社會(huì)主義的家庭醫(yī)生政策體系開(kāi)始形成。在國(guó)家層面家庭醫(yī)生政策的指導(dǎo)下，相關(guān)城市在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)踐的探索上亦取得了初步成效。

表2 我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在探索階段的主要政策Table 2 Main policies of family doctor's contract service at the exploratory stage

1.3.4 政策落實(shí)情況 2010年底，北京市出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見(jiàn)》（京衛(wèi)基層字〔2010〕25號(hào)），在全市16區(qū)推行社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2011年4月，上海市在長(zhǎng)寧、閔行、徐匯等10個(gè)區(qū)啟動(dòng)了家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)工作，家庭醫(yī)生制度成為本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五大基礎(chǔ)性工程之一[37，53]。2012年10月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦確立北京市西城區(qū)、上海市長(zhǎng)寧區(qū)及湖北省武漢市等10個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)地區(qū)[22]，進(jìn)一步推動(dòng)“6+X”式的全科醫(yī)生職業(yè)方式和服務(wù)模式改革，探索我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的模式[54]。2013年8月，長(zhǎng)春市共建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心61個(gè)，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)100%達(dá)標(biāo)[55]。2014年3月，廣州市發(fā)布《廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在各區(qū)鎮(zhèn)層面逐步推行。截至2015年9月，廣州市荔灣區(qū)已建立21個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，居民簽約服務(wù)滿意度超過(guò) 90%[56]。

表3 我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在推廣階段的主要政策Table 3 Main policies of family doctor's contract service at the promotion phase

圖3 探索階段部分城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)情況Figure 3 Family doctor's contract service in some cities at the exploration phase

1.4 全面實(shí)施階段（2016年至今）

1.4.1 背景 我國(guó)家庭醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)、培養(yǎng)渠道、職業(yè)方式、激勵(lì)方式和保障措施等均得以明確，家庭醫(yī)生政策逐漸向全國(guó)社區(qū)全面鋪開(kāi)的時(shí)機(jī)成熟。2016年，我國(guó)開(kāi)始啟動(dòng)“十三五”規(guī)劃；2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成為實(shí)現(xiàn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的階段性目標(biāo)之一；到2020年，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成為“健康中國(guó)”的目標(biāo)之一[57-59]。這一時(shí)期，新一輪醫(yī)療改革啟動(dòng)，從中央到地方，從沿海到內(nèi)陸，針對(duì)群眾“看病難、看病貴”等問(wèn)題提出了具體方案、政策，深化醫(yī)療改革取得明顯成效[60]。居民健康水平逐漸接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重逐年下降[61]。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在全國(guó)各地試點(diǎn)工作取得成效，家庭醫(yī)生制度在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中顯現(xiàn)出愈發(fā)重要的作用。中央和地方出臺(tái)相應(yīng)政策，全面實(shí)施并推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。

1.4.2 主要政策 從2016年4月—2020年3月，國(guó)務(wù)院、國(guó)家衛(wèi)生健康委、原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等部門(mén)制定政策全面推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，主要圍繞家庭醫(yī)生制度簽約覆蓋率、居民滿意度，以及健全和完善內(nèi)部結(jié)構(gòu)等，并在2020年針對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情明確了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)傳染性疾病防控的作用（見(jiàn)表4）。

1.4.3 政策內(nèi)容分析 這一階段，國(guó)家有關(guān)家庭醫(yī)生的政策開(kāi)始轉(zhuǎn)向具體實(shí)施，可行性、可實(shí)施的工作逐漸增多，與其他方面的聯(lián)系更加全面。簽約服務(wù)工作已經(jīng)在全國(guó)各地全面實(shí)施，以多種形式圍繞基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供綜合全面的分級(jí)診療服務(wù)。政策文件的具體內(nèi)容也更加細(xì)致，以治病為中心開(kāi)始向以健康為中心轉(zhuǎn)變[62]，在優(yōu)秀社區(qū)探索并建立示范性服務(wù)站點(diǎn)，加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)（尤其是貧困地區(qū)），逐步擴(kuò)展城市和農(nóng)村家庭醫(yī)生服務(wù)的范圍，并大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范管理水平及簽約居民的就醫(yī)可及性。到2020年，我國(guó)家庭醫(yī)生制度己較為完善。

1.4.4 政策落實(shí)情況 2016年，全國(guó)各地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作初顯成效，其中二十多個(gè)省（區(qū)、市）出臺(tái)了家庭醫(yī)生指導(dǎo)性文件并落實(shí)了實(shí)施方案。陜西省寶雞市、四川省雅安市、浙江省杭州市、廣東省深圳市等地的簽約服務(wù)覆蓋率目標(biāo)均高于30%[23]。2016年，北京市家庭醫(yī)生簽約率達(dá)33.5%，2017年高達(dá)35.0%[22]；2018年，北京市綜合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診患者超過(guò)七萬(wàn)余人次[63]。靠近沿海的上海、山東等地，簽約率超過(guò)45.0%；山東簽約人數(shù)接近五千萬(wàn)[64]。而遠(yuǎn)在中西部的青海、新疆等地，簽約率超過(guò)43.0%；四川簽約數(shù)最多，超過(guò)三千萬(wàn)[64]。對(duì)重慶市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分社區(qū)簽約率超過(guò)55.0%，居民通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳對(duì)簽約服務(wù)項(xiàng)目的了解程度較高，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意向較好[65]。位于我國(guó)西南地區(qū)的云南省，其家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作始于2016年，其中昆明市有意向簽約的居民達(dá)90.0%，2017年全省居民簽約率超過(guò)43.0%[66]。

2010—2018年，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量及診療人次的情況做了統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，2010年，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生組織迅速發(fā)展起來(lái)，尤其是2010—2011年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織從6 903個(gè)增長(zhǎng)到7 861個(gè)，增長(zhǎng)率為13.88%，是2010—2018年中增長(zhǎng)最快的一年（見(jiàn)圖4）。全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次自2010年開(kāi)始呈逐年增加趨勢(shì)；2016年開(kāi)始，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診次再次迅速增加，這正是國(guó)家全面推行家庭醫(yī)生的成效，充分體現(xiàn)了家庭醫(yī)生在實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療中的重要作用（見(jiàn)圖5）。

綜上，2016年伊始五年，是我國(guó)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)階段，是全面建成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的重要時(shí)期，亦是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全面推廣實(shí)施的關(guān)鍵年份。我國(guó)家庭醫(yī)生制度是在我國(guó)“看病難”、醫(yī)療衛(wèi)生區(qū)域發(fā)展不平衡的背景下提出的，隨著我國(guó)社區(qū)服務(wù)和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)不斷發(fā)展，并隨著我國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)的推進(jìn)而逐步深化和完善。由此可知，我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的提出和發(fā)展與完善我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系密不可分，與解決人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾緊密相關(guān)。

我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以個(gè)性化為主，并結(jié)合預(yù)約診療服務(wù)。從政策內(nèi)容整體上看，我國(guó)對(duì)于家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)在實(shí)踐過(guò)程中不斷成熟和深化。家庭醫(yī)生制度雖從海外引進(jìn)，但在具體實(shí)踐過(guò)程中帶有明顯的中國(guó)特點(diǎn)，并從城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)逐步向農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。作為基層醫(yī)療服務(wù)體系重要的組成部分之一，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目標(biāo)逐步從治病走向健康。

表4 我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在全面實(shí)施階段的主要政策Table 4 Main policies of family doctor's contract service at the full implementation phase

圖4 全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量隨時(shí)間的變化趨勢(shì)Figure 4 Trend in the number of community health-centres with time

圖5 全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次隨時(shí)間的變化趨勢(shì)Figure 5 Trend of visits in community health-centres with time

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從沿海發(fā)達(dá)城市向中西部欠發(fā)達(dá)城市推進(jìn)，從城市社區(qū)向農(nóng)村發(fā)展，從上海點(diǎn)亮到全國(guó)多點(diǎn)開(kāi)花，并非單一部門(mén)或某一地區(qū)就可以完成的工作。這既需要國(guó)家層面包括多部門(mén)協(xié)同推進(jìn)，同時(shí)也需要地方政府、部門(mén)大力支持[67]。從相關(guān)政策的發(fā)文機(jī)關(guān)可知，國(guó)務(wù)院和多部門(mén)聯(lián)合發(fā)文較多，符合全面實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這一工作的特性。從政策發(fā)展的歷程來(lái)看，結(jié)合我國(guó)自身的特點(diǎn)，總結(jié)出一定的階段性特征。需要指出的是，各階段政策雖各有其特點(diǎn)，但相互之間聯(lián)系緊密，同時(shí)由于各地區(qū)工作開(kāi)展有所差異，因而各個(gè)階段之間存在一定的政策融合和交叉。

2 進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策建議

隨著我國(guó)有關(guān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的不斷出臺(tái)和推進(jìn)，我國(guó)家庭醫(yī)生制度的相關(guān)工作也逐步完善，并取得一定成效。然而我國(guó)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)起步較晚，落實(shí)過(guò)程中難免存在一些不足，如部分指導(dǎo)性和方向性政策與具體地域特點(diǎn)的結(jié)合、家庭醫(yī)生和簽約居民的溝通與聯(lián)系方面、上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息互通及家庭醫(yī)生績(jī)效考核等方面仍存在較大提升空間。

2.1 推進(jìn)家庭醫(yī)生制度政策保障，借助醫(yī)保支付調(diào)整醫(yī)療資源分配 現(xiàn)階段，我國(guó)限于各方面條件未能實(shí)施社區(qū)首診制度。下階段，可通過(guò)醫(yī)保政策引導(dǎo)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約制度，建議簽約居民在家庭醫(yī)生門(mén)診就醫(yī)或在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院可享受高百分點(diǎn)的醫(yī)保報(bào)銷政策；經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至縣、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可享受提高百分點(diǎn)的醫(yī)保報(bào)銷政策。進(jìn)一步促進(jìn)居民小病進(jìn)社區(qū)，確保發(fā)揮大醫(yī)院治療復(fù)雜危重病癥的功能。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在本質(zhì)上是初級(jí)衛(wèi)生保健的一種方式，通過(guò)服務(wù)規(guī)范就醫(yī)秩序，減輕衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而其服務(wù)內(nèi)容與醫(yī)療保障制度覆蓋的范圍理應(yīng)吻合，通過(guò)醫(yī)療保障的杠桿作用引導(dǎo)居民尋求家庭醫(yī)生服務(wù)。兩者相互銜接，互相促進(jìn)。而在我國(guó)發(fā)展家庭醫(yī)生服務(wù)過(guò)程，也應(yīng)從醫(yī)保制度與家庭醫(yī)生服務(wù)體系雙向著手推進(jìn)實(shí)施。

2.2 加強(qiáng)家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)，鼓勵(lì)開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程 我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式經(jīng)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》逐步規(guī)范為“5+3”模式，而畢業(yè)后的3年規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)提高全科醫(yī)生能力至關(guān)重要。有研究提出，應(yīng)建立以勝任力為導(dǎo)向的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，旨在通過(guò)3年的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力[68]。這有利于醫(yī)學(xué)人才的合理分配，做到人盡其才，同時(shí)消除居民對(duì)全科醫(yī)生能力的質(zhì)疑，全科醫(yī)生的地位可逐漸得到提高，并能夠吸引更多的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生從事全科醫(yī)學(xué)，形成良性循環(huán)。

嚴(yán)格的培養(yǎng)制度使得全科醫(yī)生的技術(shù)水平可以得到保障，也使得患者對(duì)于全科醫(yī)生有足夠的信任，愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，從而實(shí)現(xiàn)了患者的分流。建議我國(guó)各醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)或者臨床醫(yī)學(xué)全科方向的專業(yè)課程，重視見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)，將學(xué)生在醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科室的實(shí)習(xí)納入實(shí)習(xí)大綱，并將考核成績(jī)與畢業(yè)掛鉤，強(qiáng)化其全科醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐能力。

2.3 建立合理激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)家庭醫(yī)生工作熱情 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致其難以穩(wěn)定發(fā)展。因此要因人而異，盡早優(yōu)化當(dāng)前的激勵(lì)措施，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的積極性。實(shí)行多勞多得，建立合理的績(jī)效考核制度，將績(jī)效考核應(yīng)用到工作評(píng)優(yōu)、社會(huì)福利發(fā)放等政策中。拓展家庭醫(yī)生學(xué)習(xí)、工作及生活的空間，提高家庭醫(yī)生在居民心中的地位，尤其對(duì)偏遠(yuǎn)山區(qū)的基層醫(yī)務(wù)人員提供必要的生活補(bǔ)助等[15]。同時(shí)，可根據(jù)醫(yī)護(hù)人員在簽約服務(wù)過(guò)程中的表現(xiàn)給予相應(yīng)的補(bǔ)助津貼。這在一定程度上能解決社區(qū)醫(yī)生待遇偏低等問(wèn)題，從而提高家庭醫(yī)生的服務(wù)熱情，進(jìn)而促進(jìn)家庭醫(yī)生和社區(qū)居民的友好關(guān)系，提高簽約率。

2.4 加快推進(jìn)醫(yī)療信息共享平臺(tái)建設(shè) 由于醫(yī)療領(lǐng)域由政府與市場(chǎng)共同參與，不同服務(wù)機(jī)構(gòu)之間存在利益競(jìng)爭(zhēng)，不同服務(wù)機(jī)構(gòu)之間“各自為營(yíng)”，我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)、慢性病管理系統(tǒng)、居民健康檔案及基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)相互獨(dú)立，這造成了健康與衛(wèi)生信息“碎片化”及各服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)不兼容、不共享等問(wèn)題[66]。保持信息共享平臺(tái)暢通，患者即可在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間順利轉(zhuǎn)診。因此，我國(guó)需盡快建立醫(yī)療信息平臺(tái)服務(wù)于家庭醫(yī)生制度。通過(guò)共享患者檔案、病歷及檢查檢驗(yàn)結(jié)果，使得醫(yī)療服務(wù)效率大幅度提升。這對(duì)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)患者病情、銜接或延續(xù)慢性病患者處方、提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率及實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診無(wú)障礙有重要幫助。

2.5 依托醫(yī)療聯(lián)合體，推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制 目前，我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位不明確，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，二、三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了很多常見(jiàn)病、慢性病等輕癥診療服務(wù)，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)真正意義上的“分工協(xié)作”。因此，需鼓勵(lì)我國(guó)大陸不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行分工協(xié)作。一是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治一般疾病及提供護(hù)理康復(fù)服務(wù)的能力，鼓勵(lì)二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)學(xué)技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行精準(zhǔn)幫扶；二是使大醫(yī)院自愿減少對(duì)輕癥患者的診治，提高治療急重患者的比例，將提供幫扶醫(yī)院的考核與其“幫扶對(duì)象”的績(jī)效掛鉤，從而使大醫(yī)院愿意把輕癥患者、慢性病治療后康復(fù)患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療，同時(shí)適當(dāng)改善急重癥疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)，使大醫(yī)院得到一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)患者電子病歷、檢查結(jié)果、健康數(shù)據(jù)的及時(shí)互認(rèn)與共享，建立健全現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)信息交互平臺(tái)，促進(jìn)預(yù)約就診、遠(yuǎn)程醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療效率。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立“綠色通道”，進(jìn)一步推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診。

2.6 建立合理的監(jiān)督機(jī)制和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 為了保證事物沿著既定方向發(fā)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事物在發(fā)展過(guò)程中的問(wèn)題并予以解決，監(jiān)督和評(píng)價(jià)是必不可少的措施[67]。近年來(lái)，我國(guó)在衛(wèi)生績(jī)效評(píng)估方面取得的成績(jī)相對(duì)有限，評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)方式還有待提升。鼓勵(lì)居民參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)并進(jìn)行監(jiān)督，規(guī)范監(jiān)督制度和評(píng)價(jià)方式方法，居民的意見(jiàn)才能夠得到及時(shí)反饋[69]。同時(shí)，構(gòu)建一套科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期進(jìn)行考核，將績(jī)效同薪資待遇、財(cái)政補(bǔ)貼掛鉤，能有效激勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)立足本職工作，提高職業(yè)素養(yǎng)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[70-71]。

目前，我國(guó)家庭醫(yī)生的管理水平和服務(wù)能力仍需進(jìn)一步提高。外部監(jiān)管機(jī)制尚不健全，而第三方評(píng)價(jià)與現(xiàn)行評(píng)價(jià)方式相比具有獨(dú)立性、客觀性、公正性和專業(yè)性的優(yōu)勢(shì)[72]，可改變政府部門(mén)既是“裁判”又是“選手”的矛盾局面[73-75]。在今后我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展中，政府需注重培育第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，并著重規(guī)范第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、運(yùn)營(yíng)，不斷引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、加強(qiáng)監(jiān)管，以使第三方評(píng)價(jià)逐漸發(fā)揮其應(yīng)有的作用，以引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)夯實(shí)基礎(chǔ)、提升質(zhì)量，真正發(fā)揮“強(qiáng)基層”的作用。同時(shí)監(jiān)測(cè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的實(shí)施效果及患者就診滿意度，激勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不斷提升服務(wù)能力，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而推動(dòng)基層首診及分級(jí)診療制度的實(shí)施，真正發(fā)揮家庭醫(yī)生作為居民健康“守門(mén)人”的作用。

作者貢獻(xiàn):孫彩霞、劉庭芳、王蒲生負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；孫彩霞、劉庭芳負(fù)責(zé)文章的可行性分析、論文撰寫(xiě)、文章的質(zhì)量控制及審校；孫彩霞、蔣鋒、司駟駿負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集；孫彩霞、司駟駿、褚湜婧負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理；孫彩霞、劉庭芳、蔣鋒負(fù)責(zé)論文的修訂；孫彩霞、褚湜婧負(fù)責(zé)英文的修訂；孫彩霞、王蒲生對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

（文獻(xiàn)41～75見(jiàn)網(wǎng)址https://www.chinagp.net/Content/Article/show/id/6597.do）