畢玉英 陳卉 袁碧

(1新疆維吾爾自治區(qū)第三監(jiān)獄醫(yī)院內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830013；2新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤一科；3新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床護(hù)理學(xué)教研室)

研究顯示社區(qū)老年人1年中跌倒發(fā)生率達(dá)到近1/3〔1〕。軟組織損傷、跌打損傷、髖部骨折、頭部外傷等是老年人跌倒的主要身體傷害，此外，跌倒也會產(chǎn)生一些不良心理影響，如害怕跌倒，避免活動等〔2〕。害怕跌倒是指對進(jìn)行基本日常生活活動時(shí)不會跌倒缺乏自信的心理狀態(tài)〔3〕。調(diào)查顯示日本26.9%女性、43.3%男性老年人害怕跌倒〔4〕。害怕跌倒并非跌倒的直接結(jié)果，但卻是引起跌倒的重要危險(xiǎn)因素之一。有跌倒史的老年人將更易產(chǎn)生害怕跌倒心理，害怕跌倒心理將導(dǎo)致老年人身體活動水平下降〔5〕，而缺乏運(yùn)動又導(dǎo)致身體功能退化，如平衡能力及肌肉力量降低，這將加速老年人再一次跌倒的發(fā)生〔5，6〕故而惡性循環(huán)?？偠灾?，害怕跌倒與跌倒風(fēng)險(xiǎn)增長、機(jī)體功能退化、降低生存質(zhì)量及降低體育活動水平及社會參與度有關(guān)〔2，7〕。因此，害怕跌倒造成的影響或許與跌倒本身同樣值得被關(guān)注〔3〕。當(dāng)前我國對老年人害怕跌倒現(xiàn)狀的調(diào)查多基于醫(yī)院住院人群，本研究將在社區(qū)退休警察這一特殊人群中開展，警察在職期間受傷風(fēng)險(xiǎn)大，工作負(fù)荷重，職業(yè)高度緊張、存在過度勞累、積勞成疾的現(xiàn)象，本研究旨在調(diào)查基于社區(qū)的退休警察老年階段的害怕跌倒現(xiàn)狀及其與跌倒史、社會人口學(xué)、健康相關(guān)因素及機(jī)體功能狀態(tài)的關(guān)系。為預(yù)防職業(yè)高度緊張、工作負(fù)荷大的特殊人群老年階段跌倒、消除害怕心理提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1研究對象 納入新疆烏魯木齊市某行政單位退休警察(社區(qū)人群)。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于60周歲；②可獨(dú)立行走(可用助行器)；③認(rèn)知意識正常；④愿意參加本項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失明或視力嚴(yán)重受損者；②患有嚴(yán)重急慢性疾??；③患有帕金森病或腦卒中后影響正?；顒诱撸谎芯抗布{入年齡60～89歲研究對象317例。排除病情嚴(yán)重及不愿參加本研究8例，本研究最終調(diào)查人數(shù)309例。研究對象均簽署知情同意。

1.2研究方法 采用橫斷面研究設(shè)計(jì)，于2016年9月，研究對象進(jìn)行年度常規(guī)體檢時(shí)，通過問卷調(diào)查收集研究對象一般人口學(xué)資料、跌倒史、老年慢性病史、疼痛感；害怕跌倒心理狀態(tài)采用跌倒功效量表(修訂中文版)評價(jià)，所有問卷信息采用一對一問答形式，由工作人員記錄在案。問卷發(fā)放309份，回收309份，回收率100%。機(jī)體功能狀態(tài)評估包括平衡能力測試、靈活性測試、下肢力量檢測。研究對象依次進(jìn)行上述測試，每項(xiàng)評估測試間隔休息15 min。

跌倒功效量表(修訂中文版)(MFES)由Keith Hill修訂，郝燕萍翻譯，修訂中文版跌倒功效量表具有良好的內(nèi)部一致性，測量性能優(yōu)〔8〕。量表共有室內(nèi)活動、室外活動2個(gè)因素，14個(gè)條目組，每個(gè)條目得分0～10分(0分：一點(diǎn)信心也沒有，10分有充足信心)，通過計(jì)算14個(gè)條目的平均分，對研究對象跌倒效能(害怕跌倒)進(jìn)行評價(jià)，分?jǐn)?shù)越低害怕跌倒心理越強(qiáng)烈。

利用衛(wèi)生部《老年人跌倒干預(yù)指南》〔9〕推薦的老年人平衡能力測試表評估平衡能力。評價(jià)包括靜態(tài)平衡能力(雙腳并攏站立、雙腳前后位站立、閉眼雙腳并攏站立、不閉眼單腿站立)；姿勢控制能力(利用一把帶扶手的座椅，站在椅前：由站立位坐下、由坐姿到站姿；在空曠處：由站立到蹲下、由下蹲姿勢到站立)；動態(tài)平衡能力(從起點(diǎn)向前行走10步左右折返至起點(diǎn)，評價(jià)起步、步高、步長、腳步的勻稱性、步行的連續(xù)性、步行的直線型、走動時(shí)軀干平衡性、走動時(shí)轉(zhuǎn)身)。對以上3個(gè)維度進(jìn)行打分，以3項(xiàng)評價(jià)得分相加總分判斷老年人平衡能力，總分0～24分，分?jǐn)?shù)越低平衡能力越好。平衡能力測試不應(yīng)借助運(yùn)動輔助設(shè)備，如為完成某項(xiàng)測試必須借助輔助設(shè)備，則該項(xiàng)目按最高分打分。

靈活性測試采用“起立-行走”計(jì)時(shí)測試(TUG)〔11〕。受試者坐立于帶扶手座椅，背靠座椅，手放于扶手之上，測試可利用運(yùn)動輔助設(shè)備。座椅前3 m劃線，當(dāng)指令開始時(shí)計(jì)時(shí)，受試者起立，按照平時(shí)走路步態(tài)及速度向前走3 m，走過標(biāo)記線后折返，走回座椅，坐下保持開始前姿勢，記錄全過程用時(shí)。測試進(jìn)行2次，間隔5 min，以用時(shí)最短記錄為最終記錄。

下肢肌肉力量測試采用座椅起坐測試(CRT)〔11〕。使用約43 cm高無扶手直靠背座椅靠墻放置。受試者雙臂胸前交叉，從坐姿起立。如成功站起，則快速起立坐下5次，記錄全過程時(shí)間。測試進(jìn)行2次，間隔5 min，以用時(shí)最短記錄為最終記錄。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Stata12統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法、Pearson線性相關(guān)分析、多重線性回歸分析、前進(jìn)法逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1研究對象一般人口學(xué)資料 同時(shí)患有高血壓、糖尿病、冠心病或呼吸系統(tǒng)慢性病等老年慢性病的男性顯著多于女性(P<0.05)。跌倒史、MFES、平衡能力、靈活性(TUG測驗(yàn))、下肢力量(CRT測驗(yàn))在男女中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 研究對象一般資料

2.2各年齡組、跌倒史分組MFES評分比較 年齡60～69歲104例，MFES評分(9.33±2.13)分、70～79歲125例MFES評分(7.77±1.71 )分、80～89歲80例MFES評分(5.23±1.97)分。近1年無跌倒史257例MFES評分(8.12±2.33)分，近1年有跌倒史52例(5.21±1.72)分。

2.3MFES評分與研究對象社會人口學(xué)、跌倒史、健康相關(guān)因素及機(jī)體功能狀態(tài)的關(guān)系相關(guān)性 MFES評分與年齡(r=-0.58，P<0.001)、跌倒史(r=-0.44，P<0.001)、感到疼痛(r=-0.41，P<0.001)、同時(shí)患有老年慢性病(r=-0.41，P<0.001)、白內(nèi)障(r=-0.25，P<0.001)、平衡能力測試(r=-0.25)、TUG(r=-0.64)、CRT(r=-0.69)呈負(fù)相關(guān)(均P<0.001)，其中與年齡、TUG、CRT呈較強(qiáng)相關(guān)性；MFES與性別(r=0.06，P=0.316)無相關(guān)性。獨(dú)居者M(jìn)FES評分(6.43±1.69)分，夫妻二人同住者(6.00±2.09)分，與子女家庭同住者M(jìn)FES評分(6.82±1.87)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。

2.4多元線性回歸分析 各因素對MFES的影響水平如表2。性別、近1年跌倒史、是否感到疼痛、是否患有老年慢性病、是否患有白內(nèi)障、居住狀態(tài)、平衡能力測試、TUG、CRT放入模型，最終近1年有跌倒史、CRT是害怕跌倒的獨(dú)立因素(P<0.001)。

表2 MFES影響因素多元線性回歸

3 討 論

中國屬于老齡化速度最快國家之一，老年健康問題已成為重要的社會議題。跌倒是影響老年人生活質(zhì)量、社會效能的重要危險(xiǎn)事件，70%跌倒與老年人死亡相關(guān)〔12〕。

回顧性研究設(shè)計(jì)的老年人跌倒率一般在13%～32%〔2〕。英國一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，社區(qū)老年人群中近1/5過去1年中曾跌倒，其中近一半人曾反復(fù)跌倒，研究對象中近1/6自稱害怕跌倒〔6〕。我國各地老年人跌倒發(fā)生率各不相同，北京社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率為18.0%，其中女性跌倒發(fā)生率高于男性〔13〕。一項(xiàng)同時(shí)調(diào)查北京、上海社區(qū)老年人跌倒現(xiàn)況的研究顯示兩地跌倒發(fā)生率達(dá)到35.54%〔14〕。秦皇島市社區(qū)老年人過去1年的跌倒率為9.8%〔15〕。深圳社區(qū)60歲以上老年人跌倒發(fā)生率為13.73%〔16〕。各地、各人種的老年人跌倒發(fā)生率都隨年齡增長而升高〔17〕。本研究近1年有17.15%研究對象曾有跌倒史，跌倒發(fā)生率較一般南方城市稍高，或因?yàn)樾陆靥幾鎳鞅辈?，冬季漫長，日光照射不足，氣候寒冷，冰雪覆蓋時(shí)間長達(dá)4月有余，鏟雪不凈、雪天能見度低等將大大提升冬季滑倒可能性。

此外本研究對象為新疆退休警察人群，新疆地處祖國西北邊陲，是中國面積最大、陸地邊境線最長、毗鄰國家最多的多民族居住省區(qū)。由于歷史及疆內(nèi)、國外等形勢因素，新疆警察在職期間承擔(dān)著重大的保家衛(wèi)國責(zé)任，常年站在反恐維穩(wěn)第一線，安保、警衛(wèi)、整治、清查、巡邏、入戶調(diào)查的工作密度、工作強(qiáng)度、工作時(shí)間、訓(xùn)練頻率及危險(xiǎn)系數(shù)遠(yuǎn)高于其他地區(qū)，其在職期間常年處于亞健康狀態(tài)，高強(qiáng)度勞動、高度職業(yè)緊張、高心理壓力，機(jī)體功能和骨骼損傷概率增大，退休后機(jī)體退化明顯，并發(fā)癥增多，這或是新疆退休警察較普通社區(qū)人群更易跌倒的另一原因。

有害怕跌倒心理的老年人口眾多且害怕跌倒心理的危害較大，它是老年人群減少活動、久坐的重要原因，最終將帶來諸多不利健康效應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、便秘、心血管疾病等。本研究采用跌倒功效量表(修訂中文版)評價(jià)跌倒相關(guān)心理功效水平。新疆社區(qū)生活的老年警察害怕跌倒心理負(fù)擔(dān)較我國其他地區(qū)基本持平，本研究中MFES平均得分與廣都省一項(xiàng)涵蓋醫(yī)院、社區(qū)、福利院的老年人調(diào)查中MFES(7.7±2.59)分及浙江一項(xiàng)調(diào)查中有跌倒史老年組平均得分(6.28±2.88)分〔18〕基本一致。本研究80～89歲高年齡組平均得分低于北京一項(xiàng)基于醫(yī)院的調(diào)查高齡老人組(7.33±0.14)分，說明新疆高年齡段警察人群害怕跌倒心理負(fù)擔(dān)較高，這或也與新疆警察長時(shí)間高度緊張心理和老年后更多的機(jī)體功能退化有關(guān)。北京低齡老人組(9.20±0.21)分，與本研究基本持平〔19〕。

本研究MFES與機(jī)體功能狀態(tài)相關(guān)，尤其與靈活性測試、下肢肌肉力量呈較強(qiáng)負(fù)相關(guān)，說明靈活性及下肢肌肉力量好的老年人更加自行，害怕跌倒心理程度更低。同時(shí)MFES跌倒史、關(guān)節(jié)疼痛感、同時(shí)患有老年慢性病、白內(nèi)障呈負(fù)相關(guān)，說明老年人對不會跌倒的自信程度與自身機(jī)體良好感受有關(guān)，個(gè)體越健康對害怕跌倒心理負(fù)擔(dān)越低。其中近1年有跌倒史與MFES相關(guān)性較高，進(jìn)一步說明經(jīng)歷過跌倒挫折后對跌倒懼怕程度明顯增加，與其他研究一致〔20〕。害怕跌倒心理隨年齡增加而上升，有跌倒史的老年人恐懼心理更勝，這與其他研究一致〔21〕。但本研究中MFES得分在不同性別中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與塞爾維亞一項(xiàng)護(hù)理之家老年人調(diào)查一致，然而有研究顯示女性害怕跌倒發(fā)生率高于男性〔5，22〕，這可能與選擇的害怕跌倒測量工具不同有關(guān)，也可能新疆地區(qū)男女性老年警察害怕跌倒發(fā)生率原本便無差異，需要進(jìn)一步研究佐證。

害怕跌倒被認(rèn)為是預(yù)測跌倒的重要篩查指標(biāo)〔22〕。多因素研究中，在控制年齡因素下，跌倒史和下肢力量測試仍然是MFES的主要影響因素，模型解釋了MFES評分變異的50.4%。因此可知下肢力量訓(xùn)練是能夠克服老年警察跌倒的恐懼心理的主要練習(xí)項(xiàng)目。老年警察適當(dāng)?shù)南轮α烤毩?xí)，如太極拳練習(xí)、氣功、臺階側(cè)弓步、單腳腳筋拉伸、屈肌拉伸等〔23〕同時(shí)對有跌倒史老年人及時(shí)心理建設(shè)，可有效降低老年警察害怕跌倒心理壓力，改善老年人運(yùn)動水平，降低再次跌倒可能性，最終提高老年人生活質(zhì)量，降低社會醫(yī)療成本。

當(dāng)前針對我國老年人害怕跌倒影響因素調(diào)查多圍繞焦慮、抑郁等心理因素及一般資料開展問卷調(diào)查〔24，25〕。本研究以退休警察為研究對象，在社區(qū)人群中加入身體測量，測量了機(jī)體功能狀態(tài)，包括平衡能力、靈活性、下肢力量，研究了機(jī)體功能對害怕跌倒的影響，為預(yù)防跌倒、消除害怕心理提供新依據(jù)。