肖麗娜 石帆 孫秋 肖汶希 楊淑芬

(1貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州 貴陽(yáng) 550001；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(山東省腫瘤防治研究院 山東省腫瘤醫(yī)院)乳腺內(nèi)科；3貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科；4貴州中醫(yī)藥大學(xué))

據(jù)統(tǒng)計(jì)〔1〕，我國(guó)冠心病死亡率為113.46/10萬(wàn)，成為死亡率最高的疾病之一。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著的優(yōu)勢(shì)成為目前治療冠心病的重要方法〔2〕。但植入支架僅能解除冠狀動(dòng)脈的機(jī)械性狹窄，不能阻止動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。調(diào)查顯示，支架內(nèi)再狹窄率為1%、支架術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)心絞痛的患者超過(guò)30%、術(shù)后10年死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%以上等〔3,4〕。同時(shí)，支架術(shù)后患者依然存在高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等冠心病危險(xiǎn)因素，是構(gòu)成支架再狹窄、患者再入院的重要原因。因此，為了從根本上解除冠心病危險(xiǎn)因素，維持冠狀動(dòng)脈管腔的暢通，患者術(shù)后應(yīng)早期、持續(xù)堅(jiān)持心臟康復(fù)〔5〕。但由于患者對(duì)心臟康復(fù)認(rèn)識(shí)不足等原因，各國(guó)心臟康復(fù)參與率均呈低水平狀態(tài)，尤其PCI患者的心臟康復(fù)依從性僅為6%〔6～9〕。個(gè)案管理是一種新型醫(yī)療管理模式，也是醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理和監(jiān)控的有效手段之一，在糖尿病、心力衰竭、腫瘤等患者中應(yīng)用效果良好。本研究擬分析個(gè)案管理在PCI患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2017年3～12月在貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診首次行PCI的100例手術(shù)患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組(50例)和實(shí)驗(yàn)組(50例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕；②首次成功行PCI的冠心病患者；③術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，病情平穩(wěn)者；④患者精神狀態(tài)良好，有良好的溝通能力、閱讀及理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重充血性心力衰竭、重度心律失常、重度肺功能不全等急性疾??；②合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈瘤或夾層、嚴(yán)重肌肉骨骼疾病或其他限制性因素以致不能活動(dòng)者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)組

1.2.1.1建立 PCI個(gè)案管理小組 根據(jù)《冠心病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》〔11〕并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，個(gè)案管理小組成員包括醫(yī)生2名、主管護(hù)士1名、康復(fù)治療師1名、心理咨詢師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名，均具有相應(yīng)資質(zhì)，并具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。對(duì)個(gè)案管理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，每周2次，一次1 h，共8次。培訓(xùn)結(jié)束后，考核成員對(duì)個(gè)案管理概念、實(shí)施方法的掌握情況，考核不合格者延長(zhǎng)培訓(xùn)時(shí)間，考核合格者參與研究。培訓(xùn)結(jié)束后召開(kāi)成員會(huì)議，會(huì)上宣布由主管護(hù)士擔(dān)任個(gè)案管理師，確立其領(lǐng)導(dǎo)地位，明確各位成員在個(gè)案管理中的職責(zé)，互相配合，通力合作。

1.2.1.2編制個(gè)案管理文書(shū) 以個(gè)案管理理論和個(gè)案管理工作內(nèi)容為依據(jù)，參照北京大學(xué)第一醫(yī)院《PCI門(mén)診隨訪信息記錄表》，自制《住院期間PCI個(gè)案管理評(píng)估表》、《住院期間PCI個(gè)案管理計(jì)劃表》、《出院后PCI個(gè)案管理評(píng)估表》、《PCI電話隨訪信息記錄單》，經(jīng)過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)和專家審閱，具有良好的適用性。

1.2.1.3實(shí)施方法 按照個(gè)案管理的實(shí)施方法，患者在住院期間及出院后遇到的各類與心臟康復(fù)相關(guān)的問(wèn)題均可直接聯(lián)系個(gè)案管理師，降低患者尋找分散的醫(yī)療資源帶來(lái)的時(shí)間成本。同時(shí)個(gè)案管理師負(fù)責(zé)監(jiān)管整個(gè)方案的實(shí)施效果，確?；颊吣艿玫角袑?shí)保障，按時(shí)完成康復(fù)目標(biāo)。①立案：個(gè)案管理師在患者PCI術(shù)后24 h內(nèi)完成首次見(jiàn)面溝通，采用《住院期間PCI個(gè)案管理評(píng)估表》全面評(píng)估患者一般情況及疾病狀況，建立患者信息檔案，提供聯(lián)系方式。②管案：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，個(gè)案管理成員為患者量身打造一套個(gè)體化的心臟康復(fù)計(jì)劃。飲食處方由個(gè)案管理師根據(jù)膳食要求結(jié)合患者喜好擬定；對(duì)合并腎功能不全、糖尿病或其他需特殊膳食的患者由營(yíng)養(yǎng)師制訂。運(yùn)動(dòng)處方由康復(fù)醫(yī)生根據(jù)患者病情和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣制訂。用藥處方由管床醫(yī)生制訂，個(gè)案管理師觀察患者用藥期間有無(wú)不良反應(yīng)。對(duì)有心理或睡眠障礙的患者，由心理咨詢師進(jìn)行疏導(dǎo)。吸煙患者由個(gè)案管理師說(shuō)明戒煙的重要性并配合家屬做好監(jiān)督工作。個(gè)案管理師在院內(nèi)協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)醫(yī)療資源并提供個(gè)性化服務(wù)，實(shí)施健康指導(dǎo)；院外做好隨訪工作繼續(xù)跟蹤心臟康復(fù)計(jì)劃實(shí)施情況。③結(jié)案：根據(jù)計(jì)劃中制訂的康復(fù)目標(biāo)，確定回訪時(shí)間，完成目標(biāo)者進(jìn)行下一階段的康復(fù)計(jì)劃制訂、實(shí)施、監(jiān)督。未完成目標(biāo)者找尋未完成原因，修改康復(fù)計(jì)劃以利于患者完成既定目標(biāo)。出院3個(gè)月時(shí)，考察患者對(duì)心臟康復(fù)內(nèi)容的掌握及心臟康復(fù)依從性情況，確定回訪結(jié)束時(shí)間，由康復(fù)醫(yī)生確認(rèn)結(jié)案。④拓案：對(duì)無(wú)心臟不良事件發(fā)生、體力恢復(fù)較好、心臟康復(fù)依從性較高的患者推薦其到社區(qū)或心臟康復(fù)中心繼續(xù)進(jìn)行心臟康復(fù)，堅(jiān)持終生心臟康復(fù)行為。

1.2.2對(duì)照組 采用心內(nèi)科常規(guī)心臟康復(fù)護(hù)理，包括出院前評(píng)估患者健康狀況；進(jìn)行健康宣教，告知患者心臟康復(fù)方法；出院時(shí)發(fā)放宣教資料、短信提醒患者門(mén)診復(fù)查；提供科室聯(lián)系電話及微信群。

1.3冠心病危險(xiǎn)因素控制情況 評(píng)價(jià)指標(biāo)包括血壓(BP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、戒煙、運(yùn)動(dòng)及體重指數(shù)(BMI)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)及我國(guó)指南的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：BP<140/90 mmHg，合并糖尿病者<130/80 mmHg；LDL-C<2.6 mmol/L；FPG<6.1 mmol/L；完全戒煙并避免被動(dòng)吸煙；日常工作生活除外，進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥150 min/w；BMI 18.5～22.9 kg/m2。以上危險(xiǎn)因素控制在目標(biāo)范圍為達(dá)標(biāo)，超過(guò)或未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者為不達(dá)標(biāo)。

1.4健康促進(jìn)生活方式量表 采用李彩紅等〔12〕修改后的健康促進(jìn)生活方式量表-Ⅱ，共48個(gè)條目，包括健康責(zé)任(7個(gè)條目)、營(yíng)養(yǎng)(9個(gè)條目)、壓力管理(8個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)鍛煉(8個(gè)條目)、人際間支持(8個(gè)條目)、自我實(shí)現(xiàn)(8個(gè)條目)，Cronbach α信度系數(shù)為 0.91，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為 0.91，具有良好的信效度。健康促進(jìn)生活方式水平采用各維度總得分/該維度條目計(jì)算。

1.5心臟康復(fù)依從性調(diào)查 采用中文版Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)及《冠心病二級(jí)預(yù)防非藥物依從行為調(diào)查問(wèn)卷》評(píng)價(jià)患者的心臟康復(fù)依從性。MMAS-8〔13〕Cronbach α系數(shù)為0.60，重測(cè)信度系數(shù)(ICC)為0.78，具有良好的信效度?！豆谛牟《?jí)預(yù)防非藥物依從行為調(diào)查問(wèn)卷》〔14〕Cronbach α為0.802，在本研究開(kāi)始前，將此問(wèn)卷應(yīng)用于我科首次行PCI介入術(shù)的20例患者，2 w后再次測(cè)量，以兩次評(píng)價(jià)結(jié)果計(jì)算組內(nèi)ICC，重測(cè)信度為0.82，信度良好，可用于評(píng)估PCI患者冠心病二級(jí)預(yù)防非藥物行為的依從性。

1.6資料收集與整理 對(duì)需要測(cè)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，減少測(cè)量結(jié)果的偏倚性。對(duì)收集的問(wèn)卷進(jìn)行雙人核對(duì)，保證問(wèn)卷的完整性和有效性。資料錄入前對(duì)每份問(wèn)卷和調(diào)查表進(jìn)行二次核對(duì)，對(duì)未填寫(xiě)完整的問(wèn)卷進(jìn)行電話咨詢，補(bǔ)齊問(wèn)卷資料，問(wèn)卷缺少內(nèi)容者予以剔除。

1.7統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1一般資料均衡性檢驗(yàn) 研究過(guò)程中，共4例脫落病例，對(duì)照組3例(因拒絕配合失訪)，實(shí)驗(yàn)組1例(因自行退出失訪)。兩組年齡、性別、支付方式、植入支架數(shù)量、并發(fā)癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2危險(xiǎn)因素控制情況比較 干預(yù)前兩組危險(xiǎn)因素控制情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)3個(gè)月后，除BMI之外實(shí)驗(yàn)組BP、LDL-C、FPG、戒煙情況、運(yùn)動(dòng)鍛煉的達(dá)標(biāo)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3健康促進(jìn)生活方式得分比較 干預(yù)前兩組健康促進(jìn)生活方式水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組健康促進(jìn)生活方式總分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。各維度中除人際間支持、自我實(shí)現(xiàn)以外得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組一般資料比較(n，n=50)

表2 兩組干預(yù)前后危險(xiǎn)因素控制情況對(duì)比〔n(%)〕

表3 兩組干預(yù)前后健康促進(jìn)生活方式得分比較分)

2.4兩組心臟康復(fù)依從性比較 實(shí)施個(gè)案管理3個(gè)月后，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組服藥依從性〔(7.53±0.80)分、(7.73±0.64)分〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.366，P=0.176)，冠心病二級(jí)預(yù)防非藥物依從性得分〔(7.60±1.16)分、(8.65±1.22)分〕差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.363，P=0.000)。

3 討 論

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，全世界各個(gè)地區(qū)、不同年齡和性別的人群罹患急性心肌梗死的危險(xiǎn)大多由血脂異常、吸煙、高血壓、糖尿病、腹型肥胖、心理社會(huì)壓力、攝入水果蔬菜不足、飲酒、缺乏規(guī)律的體力活動(dòng)所致，這9種危險(xiǎn)因素分別可解釋男性和女性心肌梗死原因的90%和94%〔15〕。因此，PCI患者術(shù)后康復(fù)重在控制冠心病危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管不良事件(包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建等)、支架內(nèi)再狹窄及支架內(nèi)血栓等的發(fā)生。本研究中的研究對(duì)象主要是40歲以上的中老年人，中年人是整個(gè)家庭的支柱，承擔(dān)照顧家庭的重任，因此工作繁忙、飲食不規(guī)律、心理壓力大、缺乏運(yùn)動(dòng)等問(wèn)題往往成為中年人患有冠心病的主要原因；老年人發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素主要與高血壓、糖尿病、飲酒史、吸煙史等有關(guān)。在采取干預(yù)措施控制PCI患者危險(xiǎn)因素時(shí)，個(gè)案管理者依據(jù)患者冠心病產(chǎn)生原因的不同制訂不同的干預(yù)措施進(jìn)行個(gè)性化管理。在管理中不斷監(jiān)督患者冠心病危險(xiǎn)因素的改善進(jìn)程，由手術(shù)醫(yī)生、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等共同幫助患者一起完成藥物干預(yù)、建立健康生活方式等一系列康復(fù)計(jì)劃。這種程序化、個(gè)體化、多團(tuán)隊(duì)協(xié)作的管理模式有助于控制患者的冠心病危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與吳桂琴等〔16〕應(yīng)用個(gè)案管理干預(yù)冠脈搭橋患者1年后得出個(gè)案管理可以提高患者自我管理能力，改善患者健康行為及劉艷蘭等〔17〕應(yīng)用個(gè)案管理干預(yù)糖尿病患者1年后得出個(gè)案管理可以改善多種心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制效果結(jié)果相同。

本研究測(cè)得的干預(yù)前PCI患者健康促進(jìn)生活方式平均分低于李彩紅等〔12〕實(shí)驗(yàn)結(jié)果(2.51分)，但同處于中等水平，說(shuō)明PCI患者對(duì)自身的健康情況持關(guān)注態(tài)度。在本研究中，人際間支持干預(yù)前后無(wú)顯著差異，考慮PCI患者為中老年人，社會(huì)關(guān)系穩(wěn)定，已形成固有的人際溝通方式，3個(gè)月的干預(yù)時(shí)間不足以對(duì)其造成顯著影響。自我實(shí)現(xiàn)的分值在干預(yù)后雖有上升趨勢(shì)，但未有顯著差異，可能與本研究以老年患者居多，對(duì)實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的需求較低有關(guān)。此外，6個(gè)維度中得分最高的是人際間支持，其次是營(yíng)養(yǎng)，得分最低的是運(yùn)動(dòng)鍛煉。說(shuō)明PCI患者比較關(guān)注自身的營(yíng)養(yǎng)狀況和社會(huì)人際關(guān)系，但缺乏對(duì)體育運(yùn)動(dòng)的關(guān)注。

因此，本研究實(shí)施個(gè)案管理時(shí)側(cè)重監(jiān)管患者運(yùn)動(dòng)情況并反復(fù)進(jìn)行健康教育。個(gè)案管理師對(duì)患者的健康教育是持續(xù)、反復(fù)、重復(fù)的，不斷強(qiáng)化鞏固患者的健康理念。首先為患者提供疾病相關(guān)知識(shí)，包括冠心病的病因、危險(xiǎn)因素；支架術(shù)后的康復(fù)內(nèi)容；支架術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題等。通過(guò)面對(duì)面教授、發(fā)放健康宣教手冊(cè)、電話回訪、舉辦健康教育講座、微信推送等多方位、多層次、多途徑的為患者提供健康教育知識(shí)，解答患者疑惑，消除康復(fù)誤區(qū)。其次，在患者獲取心臟康復(fù)知識(shí)后，采用同伴教育、家人監(jiān)督等方式強(qiáng)化患者健康理念，促進(jìn)參與健康行動(dòng)。如讓患者完成每周3次，每次30 min快走的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，患者表示堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)1 w很容易達(dá)成，但有時(shí)受工作時(shí)間、天氣變化等因素影響，會(huì)導(dǎo)致患者放棄或拖延運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施。此時(shí)個(gè)案管理師一方面根據(jù)影響患者運(yùn)動(dòng)的原因調(diào)整計(jì)劃內(nèi)容，如將戶外行走改為爬樓梯等。另一方面繼續(xù)向患者強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的重要性，為患者提供足夠的健康知識(shí)，激發(fā)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的信心，提高患者自我管理能力。鼓勵(lì)家屬、朋友與患者一同參加運(yùn)動(dòng)，提高患者運(yùn)動(dòng)積極性。

本研究結(jié)果說(shuō)明兩組服藥依從性很好，與崔虹等〔18，19〕采用個(gè)案管理干預(yù)可以提高患者服藥依從性的研究結(jié)果不符，造成差異的原因可能與PCI患者剛剛經(jīng)歷手術(shù)，對(duì)發(fā)生心肌梗死時(shí)的感覺(jué)印象深刻，迫切期望恢復(fù)健康促使患者堅(jiān)持服藥有關(guān)。

回訪發(fā)現(xiàn)，患者偶爾忘記服藥或在血壓偏低時(shí)自行停服一次降壓藥是導(dǎo)致其未正確服藥的原因。實(shí)施個(gè)案管理時(shí)，加強(qiáng)了對(duì)患者家屬的健康宣教，使患者家屬認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持服藥的重要性，能主動(dòng)提醒患者按時(shí)服藥。個(gè)案管理在制定患者服藥計(jì)劃時(shí)是靈活、個(gè)體化的，除了考慮患者的身體狀況外，還考慮患者經(jīng)濟(jì)情況、生活習(xí)慣等，避免患者由于藥費(fèi)太貴、病情變化、遺忘等原因造成服藥依從性低的問(wèn)題。

本文干預(yù)組規(guī)律運(yùn)動(dòng)者占72%，對(duì)照組為43%；干預(yù)組按時(shí)復(fù)查者占84%，對(duì)照組占31%。產(chǎn)生差異的原因可能與個(gè)案管理者向患者提供長(zhǎng)期隨訪及制訂可行性高的干預(yù)計(jì)劃有關(guān)。由于患者文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、性格特征等各有不同，個(gè)案管理者在制定提高患者依從性的措施時(shí)充分考慮患者生理、心理、社會(huì)情況，依據(jù)患者的生活環(huán)境制訂切實(shí)可行的干預(yù)措施，提高患者依從性。長(zhǎng)期隨訪可以讓個(gè)案管理者了解計(jì)劃的實(shí)施情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。大量國(guó)內(nèi)外實(shí)踐研究證明個(gè)案管理不僅在臨床指標(biāo)、住院日、醫(yī)療費(fèi)用等量性指標(biāo)有效，在患者生存質(zhì)量、心理狀況、依從性等質(zhì)性指標(biāo)同樣有效〔15，18，19〕。但實(shí)施個(gè)案管理的過(guò)程復(fù)雜、對(duì)實(shí)施者要求較高，并非適用于所有的疾病管理。適合將個(gè)案管理推廣至臨床中花費(fèi)高、病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜的疾病。