柴燕武 于憲貴 沈廣榮

(安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000)

脊髓型頸椎病(CSM) 主要通過手術(shù)治療解除脊髓壓迫，防止病情惡化，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量〔1,2〕。CSM術(shù)式較為復(fù)雜，包括前路、后路及聯(lián)合，實(shí)際中常根據(jù)患者病理改變位置及病情嚴(yán)重程度等多方面綜合考慮，其中多見前路手術(shù)，CSM患者的前路手術(shù)包括單節(jié)段與雙節(jié)段，二者均有一定應(yīng)用效果〔3〕。目前，椎體次全切除減壓融合術(shù)是治療CSM患者的常見前路手術(shù)方式，具有較好的融合率，可廣泛減壓，但易發(fā)生感染、植骨移位等并發(fā)癥，不利于預(yù)后〔4,5〕。前路頸椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)可較好的保留患者頸椎生物力學(xué)穩(wěn)定性，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，被廣泛應(yīng)用〔6〕。目前，對(duì)比前路椎體次全切除減壓融合術(shù)與ACDF治療CSM獲益的相關(guān)研究較多，但比較分析單節(jié)段與雙節(jié)段ACDF治療CSM的獲益相關(guān)研究較少。為找到獲益更好的前路ACDF手術(shù)方案，本研究對(duì)比分析了前路單節(jié)段、雙節(jié)段ACDF治療老年CSM對(duì)患者頸椎功能的影響，旨在對(duì)比兩者的優(yōu)劣勢(shì)，以指導(dǎo)未來老年CSM的有效治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析，收集2016年1月至2020年1月安順市人民醫(yī)院完成單節(jié)段ACDF手術(shù)治療與術(shù)后隨訪(術(shù)后隨訪時(shí)間為6個(gè)月)的75例老年CSM患者臨床資料，將其納入對(duì)照組；收集同期完成雙節(jié)段ACDF手術(shù)治療與術(shù)后隨訪的93例老年CSM患者臨床資料，將其納入觀察組。對(duì)照組男45例，女30例；年齡60～75歲，平均年齡(67.25±2.13)歲；體重指數(shù)(BMI)17.8～27.6 kg/m2，平均(23.15±1.41)kg/m2；手術(shù)節(jié)段：C3-5 8例、C4-6 25例、C5-7 42例；其中合并高血壓17例、糖尿病12例、血脂異常15例。觀察組男56例，女37例；年齡60～75歲，平均年齡(67.38±2.09)歲；BMI 17.9～27.9 kg/m2，平均(23.14±1.43)kg/m2；手術(shù)節(jié)段：C3-5 10例、C4-6 31例、C5-7 52例；其中合并高血壓19例、糖尿病15例、血脂異常17例。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均符合《實(shí)用骨科學(xué)》〔7〕中CSM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線、CT等檢查確診。②臨床資料、影像學(xué)資料均完整；③患者及家屬對(duì)本研究資料的采集及閱覽知情且同意；④經(jīng)保守治療3個(gè)月后無效，癥狀未見緩解；⑤術(shù)后隨訪6個(gè)月，且隨訪資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、肝、腎等重要臟器病變的患者；②外傷或其他因素導(dǎo)致的脊髓神經(jīng)壓迫癥狀；③伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者；④伴有脊柱腫瘤、感染的患者；⑤脊柱發(fā)育畸形的患者。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組 單節(jié)段ACDF?；颊咝g(shù)前均接受血常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖等常規(guī)檢查，指導(dǎo)其排尿、排便等相關(guān)訓(xùn)練，患者取仰臥位，行氣管插管全麻，選擇頸右側(cè)作為手術(shù)切口，依次切開皮下組織，將頸動(dòng)脈鞘與內(nèi)臟鞘進(jìn)行分離后，逐漸擴(kuò)大暴露的椎體、椎間隙；在C型臂下進(jìn)行手術(shù)操作，確認(rèn)手術(shù)節(jié)段，將椎體前方的相關(guān)軟組織進(jìn)行切除，完全顯露出病變椎間隙；將撐開器置于目標(biāo)椎間隙中，將其撐開后摘除病變節(jié)段的椎間盤，并刮除上下終板，徹底減壓后植入適當(dāng)大小的同種異體骨融合器(型號(hào)：WGB4Z01頸椎前路鋼板系統(tǒng)，山東威高骨科材料股份有限公司)，去除頸椎撐開器，使用頸前路鋼板固定椎體前方。在C型臂透視下確認(rèn)置入物位置良好后，止血并沖洗傷口，放置引流管，并逐層縫合。術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防性治療，預(yù)防感染。

1.3.2觀察組 雙節(jié)段ACDF。麻醉方式及椎間盤顯露操作與對(duì)照組相同，摘除上一節(jié)段病變椎間盤后，將撐開器擰入下一間隙，以同樣的方式處理另一椎間隙，植入融合器及鋼板等操作均同對(duì)照組。術(shù)后沖洗切口，嚴(yán)密止血，放置引流管，并逐層縫合。術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防性治療，預(yù)防感染。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) ①椎體融合率：術(shù)后6個(gè)月，給予患者X線片檢查，若顯示融合節(jié)段無異常，鄰近椎體與植入物體存在骨小梁，且與椎間融合器(cage)無透亮區(qū)域，則提示椎體融合。②頸椎功能：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)〔8〕評(píng)估患者頸椎情況，共包括10個(gè)維度，每個(gè)維度0～5分，總分50分，分?jǐn)?shù)越高，頸椎功能障礙越嚴(yán)重；并采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)〔9〕分?jǐn)?shù)評(píng)估兩組頸椎功能改善情況，包括日?；顒?dòng)受限(14分)、臨床癥狀(6分)、主觀癥狀(9分)三方面，總分0～29分，評(píng)分越低，患者功能障礙越明顯。③疼痛程度：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)〔10〕評(píng)估患者疼痛程度，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛程度越嚴(yán)重。④并發(fā)癥：記錄并對(duì)比患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：切口感染、吞咽障礙、植骨移位及硬膜撕裂等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1椎體融合率比較 對(duì)照組有67例椎體融合，融合率為89.33%(67/75)；觀察組有91例椎體融合，融合率為97.85%(91/93)；與對(duì)照組比，觀察組融合率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.965，P=0.020)。

2.2頸椎功能比較 兩組術(shù)前椎體功能評(píng)分比較，差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，觀察組NDI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3疼痛程度比較 術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分均較術(shù)前均降低，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組NDI、JOA評(píng)分比較分)

表2 兩組VAS評(píng)分比較分)

2.4并發(fā)癥對(duì)比 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

手術(shù)是治療老年CSM的主要方式，其中前路手術(shù)對(duì)致壓物有直接解除作用，可在一定程度上提高患者頸椎功能〔11〕。前路手術(shù)中應(yīng)用最多的術(shù)式為椎體次全切除減壓融合術(shù)及ACDF，其中椎體次全切除減壓融合術(shù)雖然具有較高的融合率，但術(shù)中出血量多，易發(fā)生植骨移位、硬膜撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)用受限〔1〕。ACDF術(shù)式因其具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用較廣泛〔12〕。

ACDF手術(shù)可有效清除患者的椎間盤及骨贅，不僅可在一定程度上消除神經(jīng)壓迫，還可減少患者正常頸椎結(jié)構(gòu)所受破壞，患者術(shù)中出血量減少，對(duì)術(shù)后頸椎功能的恢復(fù)有較好的影響〔13，14〕。盡管ACDF治療老年CSM有一定效果，但術(shù)中節(jié)段數(shù)的確定仍是臨床醫(yī)師需考慮的問題。單節(jié)段ACDF手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，減壓范圍局限，對(duì)患者損傷較小，且可保留多的椎體骨質(zhì)，大多數(shù)情況下不需另取自體骨；但該術(shù)式也存在一定局限，如對(duì)于跳躍性節(jié)段患者的應(yīng)用效果不佳，難以保持頸椎穩(wěn)定，椎體融合不佳〔15〕。經(jīng)雙節(jié)段ACDF手術(shù)治療的患者，當(dāng)其椎體融合后，鄰近節(jié)段達(dá)到代償極限，使其生物力學(xué)性能發(fā)生改變，可恢復(fù)并維持頸椎力線，更利于提高頸椎功能〔16〕。但在實(shí)際應(yīng)用中，雙節(jié)段ACDF因移植骨長(zhǎng)度增加，這在一定程度上也會(huì)增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)?？梢?，單節(jié)段、雙節(jié)段ACDF治療老年CSM時(shí)臨床選擇仍需慎重。

本研究提示無論是單節(jié)段或是雙節(jié)段ACDF，在減輕患者疼痛程度方面具有相似效果，且均不會(huì)帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，安全性均較理想；此外本研究發(fā)現(xiàn)融合節(jié)段數(shù)量與手術(shù)效果相關(guān)，與單節(jié)段ACDF比，雙節(jié)段ACDF可進(jìn)一步提高融合率，患者的頸椎功能改善更好，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。這是因?yàn)?，雙節(jié)段ACDF可有效消除神經(jīng)壓迫，減輕對(duì)頸椎正常結(jié)構(gòu)的破壞，也可幫助患者恢復(fù)理想的頸椎曲度、重建頸椎序列、改善頸椎矢狀位平衡，進(jìn)而改善患者頸椎功能〔17〕。但雙節(jié)段ACDF在老年CSM患者中獲益更好的具體機(jī)制仍未明確，尚無較多循證學(xué)依據(jù)可作為理論支持，加之本研究納入樣本量少，研究所得結(jié)果也可能存在偏差，仍有局限，還需要在未來展開大量大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗(yàn)證。

綜上，給予老年CSM患者雙節(jié)段ACDF治療，可進(jìn)一步提高椎體融合率，患者術(shù)后疼痛感輕微，頸椎功能明顯改善，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。