周笳 王維秀 譚效鋒

(天津市天津醫(yī)院 1呼吸內(nèi)科，天津 300211；2 ICU)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由肺內(nèi)和(或)肺外原因引起嚴重感染、休克等因素導致的全身炎癥綜合征(SIRS)的肺部表現(xiàn)〔1〕。ARDS臨床上表現(xiàn)為進行性呼吸困難及頑固性缺氧性呼吸衰竭，該病發(fā)病機制錯綜復雜，病死率高達42.7%～60.0%〔2〕。研究表明，雖然保護性機械通氣改善氧合在降低ARDS病死率方面有一定效果，但效果不佳〔3〕。鑒于ARDS的高病死率，在發(fā)病早期進行危險因素識別，并對患者危險分層，實施有效的綜合性治療措施，在改善患者預后中具有重要意義〔4〕。急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ是重癥加強護理病房(ICU)廣泛應用的評分系統(tǒng)之一，在評估患者病情及預后中具有一定價值〔5〕。肺損傷預測評分(LIPS)是美國疾病鑒定調(diào)查組制定的評估急性肺損傷的評分系統(tǒng)，從易感因素、創(chuàng)傷、高風險手術等方面對損傷程度進行評分，可敏感地篩選出急性肺損傷的高?；颊?。既往研究表明，肺損傷程度與ARDS患者預后關系密切〔6〕。本文分析APACHEⅡ和LIPS在ARDS病情評估與預后判斷中的價值。

1 資料與方法

1.1基本資料 2016年6月至2018年6月天津市天津醫(yī)院ICU收治的108例ARDS患者，其中男57例，女51例，平均年齡(53.72±7.15)歲。根據(jù)氧合指數(shù)分為輕(n=43)、中(n=35)重度(n=30)3組；以治療28 d為預后轉歸，分為死亡組(n=41)和存活組(n=67)。納入標準：①均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸危重〔7〕；②年齡>18歲且<80歲；③起病急，臨床上具有誘發(fā)ARDS的誘因；④氧合指數(shù)≤200 mmHg，且難以糾正；⑤X線檢查雙肺或單肺存在斑片狀陰影。排除標準：①合并終末期慢性阻塞性肺疾病(COPD)；②合并惡性腫瘤；③存在間質(zhì)性肺疾?。虎芎喜乐匦穆墒С?；⑤合并血流動力學不穩(wěn)定或存在活動性出血?；颊呒捌浼覍僦橥?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會核準。

1.2治療及臨床資料收集 患者入院完善相關檢查確診后，均入住ICU積極接受治療，并給予保護性機械通氣改善氧合、抗感染、休克及維持體液酸堿平衡等對癥支持治療，同時收集患者基本資料，包括呼吸、心率、血壓、致傷原因、既往病史等。

1.3APACHEⅡ和LIPS測定 患者均于確診ARDS后第1、3天進行APACHEⅡ和LIPS評估〔8〕。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗、Pearson相關性分析及受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結 果

2.1各組入院時基本資料比較 3組APACHEⅡ和LIPS差異顯著(P<0.01)，其余各指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2存活和死亡組不同時間APACHEⅡ和LIPS比較 治療3 d時，存活和死亡組APACHEⅡ評分均較治療1 d時顯著升高(P<0.001)，且死亡組顯著高于存活組(P<0.01)。治療3 d存活組LIPS較治療1 d顯著降低(P<0.001)，而死亡組LIPS較治療1 d顯著升高(P<0.01)，兩組各時間點APACHEⅡ評分、LIPS差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3治療后不同時間的APACHEⅡ評分和LIPS與患者病情的相關性 治療1 d與治療3 d APACHEⅡ評分和LIPS均與患者病情嚴重程度呈正相關(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表1 各組入院時基本資料比較

表2 存活組和死亡組APACHEⅡ評分和LIPS比較分)

表3 治療后不同時間的APACHEⅡ評分和LIPS與病情的相關性

2.4不同時間點APACHEⅡ評分和LIPS評估預后的價值 因變量為二分類變量，存活組標記為0，死亡組標記為1，自變量為治療1 d與治療3 d的APACHEⅡ評分和LIPS水平。ROC曲線分析顯示，治療1 d時LIPS的ROC曲線下面積(AUC)大于APACHEⅡ評分，但差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.929，P=0.353)；治療3 d時的LIPS AUC、靈敏度、特異度均顯著高于APACHEⅡ評分(Z=2.605，P=0.009)。見圖1和表4。

圖1 治療1、3 d時的APACHEⅡ評分和LIPS對預后的ROC曲線

表4 治療不同時間的APACHEⅡ評分和LIPS評估預后的效能分析

3 討 論

由于ARDS患者肺部毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞受到炎癥反應的損傷，造成肺透明膜、肺水腫及肺不張等，臨床上主要表現(xiàn)出進行性呼吸困難及頑固性低氧血癥〔9，10〕。既往研究報道，ARDS病死率高達42.7%以上〔11〕，本研究病死率略低于臨床水平，可能與近年來對ARDS的治療展開了大量研究實踐，尤其是重度ARDS患者，在積極治療原發(fā)病的同時，及早采取機械輔助通氣、體外生命支持治療等有關。

盡管隨著危重病診療技術的發(fā)展，ARDS患者的病死率有所下降，但總體來說病死率仍處于較高水平〔12〕。鑒于ARDS患者的高病死率，發(fā)病初期進行明確診斷，并進行危險分層是改善預后和降低病死率的關鍵。然而，由于ARDS發(fā)病早期缺乏特異性表現(xiàn)，病情危重，確診后病情進展較快，目前臨床上對ARDS患者的病情評估和預后判斷仍然是一種挑戰(zhàn)，基于氧合指數(shù)對患者進行危險分層，雖與患者的病死率及預后有一定相關性，但仍存在特異性不高，不利于臨床病情評估和預后判斷〔13〕。APACHEⅡ是ICU病房應用最廣泛的疾病嚴重程度判斷和預后評估綜合評分量表，患者評分越高，預后越差〔14〕。張學敏等〔15〕研究顯示，急性腦梗死重度患者的APACHEⅡ評分明顯高于輕度患者，且死亡組的APACHEⅡ評分明顯高于存活組。研究顯示，APACHEⅡ評分與重癥肺炎患者的病情嚴重程度呈正相關，APACHEⅡ>20分時，患者病死率明顯增加〔16〕，提示APACHEⅡ評分與重癥患者的病情與病死率關系密切。本研究表明，APACHEⅡ評分可作為ARDS患者病情及與預后評估的指標。研究表明，將近一半ARDS患者同時伴隨急性肺損傷，且肺損傷程度與ARDS病情正相關〔17〕。LIPS是近年用于評估急性肺損傷病人危險分層的量表，其從易感性、高風險手術及創(chuàng)傷等方面評分，系統(tǒng)地對肺損傷范圍和程度進行分級，可較為準確地評估ARDS患者的病情及預后〔18〕。研究表明，LIPS在具有ARDS高危因素的患者中明顯升高，且可較為準確地預測患者發(fā)生ARDS的風險〔16〕。本研究表明，LIPS也可作為ARDS病情評估及預后判斷的指標。此外，本研究說明，APACHEⅡ評分和LIPS在ARDS病情評估和預后判斷中均有一定價值，且治療3 d后的LIPS價值更高。