張云俠 楊澄清 胡娟 周燕 何花香 周淑娟 黃思敏

(武漢市肺科醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

肺腫塊與胸膜病變主要通過CT、X線、支氣管鏡、活檢等方式診斷〔1〕。周圍型肺腫塊位置特殊，病變鄰近胸壁，影像學檢查可獲得滿意圖像，并結合患者主要癥狀表現(xiàn)等初步診斷〔2〕。CT檢查是較為常見的肺腫塊檢查技術，可在一定程度上反映病灶周圍血管情況及病灶內部血供情況，診斷價值較高。雖然影像學診斷對胸膜病變診斷具有重要作用，但仍有部分無法確定的胸膜病變，且最終診斷仍需病理學依據(jù)佐證〔3〕。纖維支氣管鏡診斷胸膜病變往往由于難以獲得滿意取材而影響診斷結果，在CT引導下經皮穿刺活檢準確性高，已在周圍型肺腫塊及胸膜病變診斷中得到應用〔4〕。另外，周圍型肺腫塊經過CT、X線等檢查不能明確診斷的，均可進行CT引導下經皮穿刺活檢。但經皮穿刺活檢可引起肺出血、氣胸等并發(fā)癥，其安全性仍有提升空間，尤其對于老年周圍型肺腫塊胸膜病變患者而言，安全性的保證為重要〔5〕。目前，臨床已經有不少關于CT引導下經皮穿刺活檢在周圍型肺腫塊及胸膜病變的研究，但對于該技術穿刺活檢方式準確性與安全性討論較少。本研究擬通過比較CT引導下經皮穿刺活檢兩種方式的診斷效能，以指導臨床診斷準確性和安全性提升。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年8月至2020年3月武漢市肺科醫(yī)院經CT檢查確診為周圍型肺腫塊且高度疑似胸膜病變的70例老年患者。其中男37例，女33例；年齡65～79歲，平均(72.53±3.46)歲；體重指數(shù)18.34～25.46 kg/m2，平均(22.43±0.74)kg/m2；病程1個月至3年，平均(1.12±0.45)年；臨床癥狀：咳嗽52例，發(fā)熱26例，胸悶15例，乏力13例，胸痛11例，咯血5例；病灶位置：左肺41例，右肺44例；病灶最大徑1.47～9.34 cm，平均(3.24±0.97)cm。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核后通過，患者及其家屬均知情且自愿簽署同意書。納入標準：①經X線、CT等檢查確診為周圍型肺腫塊；②X線見腫塊/結節(jié)緊貼胸壁向內突出；③CT見腫塊影/胸膜結節(jié)向肺野突出；④臨床資料與影像學資料均完整。排除標準：①合并不可糾正的出血性疾病可能造成手術大出血；②合并心絞痛；③存在嚴重的心肺功能低下；④合并凝血功能障礙；⑤病灶臨近心臟或大血管；⑥合并重要臟器嚴重衰竭。

1.2方法 分別對患者進行CT引導下針吸活檢與切割活檢。(1)進針：開始穿刺活檢前，首先觀察患者CT等影像學資料，擬定進針路線(應避開支氣管、肺內大血管、肺大皰與肋骨、肩胛骨等骨性結構，對肋間血管與葉間裂也應盡量避開)并據(jù)此確定患者的檢查體位。(2)活檢：以體表導管柵條定位法，在雙排螺旋CT(GE公司，Hispeed型)輔助下定位穿刺點，消毒，局麻，CT下進針；①針吸活檢：使用活檢針(八光公司，PRECISA Chiba)進行，進針至病灶內部，旋轉提插3～5次，將針芯抽出，連接注射器(容量50 ml左右)，對病變組織進行持續(xù)負壓抽吸，在2個注射器內抽吸可凝固血性組織；②切割活檢：使用同軸活檢槍(GALLINI 公司)，導引針進針至病灶邊緣，將針芯抽出?；顧z槍內芯推進病灶，扣動扳機，預切割組織內推入活檢槍外套針管，封閉切割槽(規(guī)格：10 mm)，將活檢針拔出，取出組織條，反復進行取材(導引針位置不變)直至獲取3條滿意組織條。(3)標本處理：使用10%甲醛溶液進行固定，行病理檢查。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗，繪制受試者工作特征(ROC)曲線得到曲線下面積(AUC)，檢驗針吸活檢與切割活檢對老年周圍型肺腫塊及胸膜病變診斷價值，AUC<0.50無價值，0.50～0.70診斷價值較低，0.71～0.90診斷價值中等，>0.90診斷價值高。

2 結 果

2.1手術病理結果 70例老年周圍型肺腫塊患者中，胸膜病變惡性49例，胸膜病變良性21例。

2.2穿刺活檢診斷結果 以手術病理為“金標準”，針吸活檢診斷真陽性37例、假陰性12例、假陽性5例、真陰性16例；切割活檢診斷真陽性43例、假陰性7例、假陽性3例、真陰性21例。

2.3診斷效能 針吸活檢、切割活檢診斷靈敏度、準確度、特異度、陰性預測值、陽性預測值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 針吸活檢、切割活檢診斷效能對比〔%(n/n)〕

2.4針吸活檢與切割活檢診斷價值 將2.2中兩種診斷方式作為檢驗變量，將良惡性病變作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線得到各活檢方法(針吸活檢、切割活檢)診斷老年周圍型肺腫塊胸膜病變的AUC為0.759、0.867，95%CI為0.632～0.885、0.765～0.969，有一定預測價值，且以切割活檢效能更好。見圖1。

圖1 針吸活檢與切割活檢診斷老年周圍型肺腫塊胸膜病變的ROC曲線

3 討 論

CT、X線等影像學檢查是胸膜病變的重要檢查手段，難以明確胸膜病變性質，若要明確診斷仍需通過病理組織活檢獲得病理學依據(jù)〔6〕。如何獲得理想的病理組織一直是腫瘤學科尚待解決的難題，目前獲取肺腫塊病理組織的方式包括胸腔鏡、外科手術、穿刺等〔7〕。其中，外科手術創(chuàng)傷性較大，而胸腔鏡操作復雜，需建立人工氣胸，創(chuàng)傷性也相對較高；故多以經皮穿刺活檢為主〔8〕。但經皮穿刺活檢也會引起一定的并發(fā)癥，包括氣胸、出血、栓塞、感染等〔9〕。因此，促進胸膜病變診斷的準確性與安全性提升較為重要。

CT引導下經皮穿刺活檢是目前廣泛用于獲取肺腫塊病理組織的常用方式，其穿刺活檢的成功率與病理診斷的準確率均處于較高水平〔10〕。CT引導下經皮穿刺活檢通過CT掃描定位后，引導穿刺路徑穿刺至病灶靶區(qū)并進行抽吸或經切割操作得到病理組織，從而進行病理診斷〔11〕。其中，CT的引導較為重要，通過CT可進行定位與輔助選擇穿刺的路徑，明確穿刺層面與進針點角度、深度等，從而提高穿刺的成功率和安全性〔12〕。CT引導下經皮穿刺活檢具有準確度高、安全性高的特點，目前已成為肺腫塊和胸膜病變的重要診斷方式〔13〕。CT引導下經皮穿刺活檢診斷的準確度與肺腫塊的大小、位置及操作技術等具有密切聯(lián)系〔14〕。周圍型肺腫塊位置較為特殊，位于胸膜、緊貼胸壁，易于進行經皮穿刺活檢獲取病理組織，其成功率較高，且操作較為簡便，穿刺或切割操作不易對肺部、臟層胸膜造成損傷，加之CT引導可提升其準確率、安全性〔15〕。因此，周圍型肺腫塊及其胸膜病變適宜進行CT引導下經皮穿刺活檢診斷。有研究報道，CT引導下經皮穿刺活檢對無胸腔積液胸膜病變的檢出成功率為100%，病理診斷準確率為95.1%，且該研究表明，CT引導下經皮穿刺活檢雖引起一定的并發(fā)癥，但發(fā)生率較低(6.5%)〔16〕。推測可能由于在CT的引導下提高了經皮穿刺活檢的安全性，通過CT三維重建技術可得到肺腫塊的圖像定位，參考虛擬圖像可提升活檢準確度。本研究結果提示，CT引導下經皮穿刺活檢中的針吸活檢、切割活檢均可有效診斷老年周圍型肺腫塊胸膜病變，但切割活檢準確率可能更高，建議在實際中，若患者可耐受且接受，可聯(lián)合進行兩種手段活檢，以提高準確率。Heerink等〔17〕研究報道，CT引導下經皮穿刺活檢診斷成功率較高，與本研究結果相符。但需要注意的是，由于鄰近正常肺組織，且周圍型肺腫塊病灶本身血供較為豐富，切割活檢引起出血、感染等并發(fā)癥風險更大，安全性仍需得到重視〔18〕。

綜上，CT引導下經皮穿刺活檢中針吸活檢與切割活檢兩種方式均對老年周圍型肺腫塊患者胸膜病變良惡性診斷有一定價值，行手術治療前可先通過此方式評估胸膜病變良惡性，以指導手術治療，但針吸活檢安全性較高，老年患者可考慮行此方式以保證安全性。