王毅 李蘭 劉濤 游謹榕 鄒素昭

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550001；2產(chǎn)科)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)主要以血管、肺部實質(zhì)與氣道炎癥反復(fù)發(fā)作作為常見病理表現(xiàn)，且隨著該疾病病情的不斷發(fā)展，可發(fā)展至慢阻肺急性加重期，不僅易增加臨床治療難度系數(shù)，還將增加死亡等不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險〔1，2〕。臨床通常采用機械通氣方法對慢阻肺急性加重期患者進行治療，治療時間較長，而治療后撤機是慢阻肺急性加重期患者需要面臨的一大難題，據(jù)統(tǒng)計，撤機失敗率為35%～67%，而一旦撤機失敗，患者發(fā)生死亡的概率可提高40%～50%。因此，如何選擇慢阻肺急性加重期患者的撤機時間對病情、預(yù)后情況具有較大影響〔3，4〕。不同程度膈肌萎縮和收縮功能障礙是導(dǎo)致慢阻肺急性加重期患者撤機失敗的主要原因之一，故床旁B超監(jiān)測膈肌活動在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，但部分患者仍存在撤機失敗現(xiàn)象，撤機成功率尚不理想〔5〕。本研究旨在探討序貫健肌操聯(lián)合床旁B超監(jiān)測膈肌預(yù)測老年慢阻肺急性加重期患者機械通氣撤機的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2019年3月于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受機械通氣治療的60例慢阻肺急性加重期患者，納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》〔6〕中相關(guān)診斷標準；②無精神疾病障礙；③臨床與影像學(xué)資料均完善。排除標準：①認知功能障礙；②合并心、肝、腎等臟器器官功能嚴重障礙；③血液及免疫系統(tǒng)疾??；④合并惡性腫瘤；⑤無食管梗阻、嚴重食管靜脈曲張出血及上消化道手術(shù)者；⑥胸廓畸形及腦疝；⑦血流動力學(xué)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷急性期、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管患者。其中男38例，女22例；年齡65～87歲，平均(78.83±8.42)歲；體重指數(shù)17～27 kg/m2，平均(21.19±1.04)kg/m2；文化程度：初中及以下10例，高中/中專29例，大專及以上21例。

1.2方法 所有患者接受序貫健肌操聯(lián)合床旁B超監(jiān)測膈肌。

1.2.1序貫健肌操 以臥位被動式-坐式序貫進行，1次/d，15 min/次，首次操作序貫健肌操的時間應(yīng)在控制性機械通氣的6 h內(nèi)進行，此后每日操作的時間應(yīng)固定同一時間段進行，持續(xù)干預(yù)14 d。對于鎮(zhèn)靜等不能配合或不能主動活動的重癥臥床患者而言，可采用臥位被動式，由2名康復(fù)師協(xié)助實施；對于神志清楚，能夠主動配合活動的重癥患者，可采用坐式，并自主配合康復(fù)師進行。①臥位被動式，預(yù)備式：兩名操作者配合，擺好患者體位，使患者平臥，雙下肢伸直，頭、頸、脊柱在同一軸線上，雙手自然放于軀干兩側(cè)。一式(兩手托天舉三焦)：分4步。第一步，兩名康復(fù)師分別站于患者兩側(cè)；第二步，兩名康復(fù)師分別同時一手握住患者手掌，另一手托住患者肘部；第三步，兩名康復(fù)師分別同時輕念1、2、3，將患者上肢從軀干兩側(cè)緩慢向上抬高于頭頂，動作略停，持續(xù)約3 s；第四步，兩名康復(fù)師同時將患者上肢緩慢放置于軀干兩側(cè)。一上一下為一次，要求反復(fù)操作3次。二式(左右開弓似射雕)：分4步。第一步，兩名康復(fù)師分別站于患者兩側(cè)；第二步，康復(fù)師一手握住患者手掌，另一手托住肘部做屈肘運動，同時使雙肘外展，并提于與乳同高；第三步，左側(cè)康復(fù)師將患者左肘伸直，向左推出，動作略停，持續(xù)約3 s。第四步，兩名康復(fù)師同時將患者上肢緩慢放置于軀干兩側(cè)。此為左式，右式反之。該式一左一右為一次，要求反復(fù)操作3次。三式(內(nèi)關(guān)曲澤通心包)：分3步。第一步，兩名康復(fù)師分別站于患者兩側(cè)；第二步，康復(fù)師分別一手托住患者腕部，使手臂外展并略上舉，用另一手掌的尺側(cè)敲叩患者心包經(jīng)內(nèi)關(guān)、曲澤穴，頻率1次/s，每穴共敲叩3下，力度適中；第三步，兩名康復(fù)師同時將患者上肢緩慢放置于軀干兩側(cè)。內(nèi)關(guān)、曲澤每敲叩3下為一次，要求反復(fù)操作3次。四式(雙腳踩踏促循環(huán))：分3步。第一步，兩名康復(fù)師分別站于患者雙下肢兩側(cè)；第二步，康復(fù)師一手托住患者小腿，另一手托住患者腘窩，將雙腿抬離床面；第三步，康復(fù)師將患者雙下肢稍屈曲，輔助雙下肢緩慢畫圓形，如同腳踏自行車，并盡可能使運動幅度最大，持續(xù)30 s。收勢：恢復(fù)患者體位，雙下肢伸直，頭、頸、脊柱在同一軸線上，雙手自然放于軀干兩側(cè)。②坐式預(yù)備式：將患者床頭搖高近似垂直，康復(fù)師對其給予心理疏導(dǎo)，囑患者盡量放松，雙手掌心向下，自然放置于大腿中上部，并配合活動。一式(兩手托天舉三焦)：分3步。第一步，患者十指交叉，掌心向上放置于小腹前；第二步，伴隨深吸氣翻掌上托并抻拉，上肢關(guān)節(jié)伸直，仰頭目視兩掌，動作略停，持續(xù)約3 s；第3步，伴隨呼氣兩手臂緩慢下放于身體兩側(cè)，兩掌捧于腹前，掌心向上，目視前方。全部動作一上一下為一次，要求反復(fù)操作3次。二式(左右開弓似射雕)：分4步。第一步，兩掌向上交叉于胸前，左掌在外，目視前方；第二步，右掌曲指，向右拉至與右乳同高，與乳距約一拳許，同時左掌向左推出，掌心向外，順勢轉(zhuǎn)頭向左凝視遠方，動作略停，持續(xù)約3 s；第三步，右手向右劃弧，掌心斜向前，同時頭眼伴隨著右手運動；第四步，兩掌捧于腹前，掌心向上，目視前方。此為左式，右式反之。該式一左一右為一次，要求每天左右調(diào)換操作3次。三式(雙腕敲叩寧心神)：第一步，雙手上捧，舉于胸前，與肩同寬，手指屈曲；第二步，雙腕相互敲叩，頻率1次/s，力度適中。雙腕連續(xù)敲叩3下為一次，要求反復(fù)操作3次。四式(患配合強肌力)：分6步。第一步，康復(fù)師與患者同時伸出雙手，掌心相對，十指交叉；第二步，患者吸氣時，雙手掌用力與康復(fù)師手掌做對抗運動，持續(xù)約3 s；第三步，患者呼氣時，雙手掌放松，掌心向上，捧于腹前；第四步，康復(fù)師拇指張口，雙手虎口置于患者兩側(cè)胸廓下緣，囑患者深吸氣，持續(xù)約3 s；第五步，囑患者呼氣排除濁氣；第六步，康復(fù)師兩掌捧于腹前，掌心向上，目視前方。一呼一吸為一次，要求反復(fù)操作3次。收勢：雙手掌心向下，自然放置于大腿中上部。

1.2.2床旁B超監(jiān)測膈肌 選用美國GE Vivid q便攜式B超機，采用3～5 MHz的凸陣探頭表面監(jiān)測，將患者的床頭抬高30°，使其呈半臥位，在患者的右側(cè)肋緣下與右側(cè)腋前線交叉部位放置探頭，并確保二維模式下的D-line與后膈肌呈垂直狀態(tài)，位置固定完畢后，選擇M超模式，對膈肌隨呼吸的活動程度進行測量，共測量5個呼吸周期，取其平均值為最終值。

1.3評價指標 所有患者均接受行自主呼吸試驗(SBT)，并依據(jù)試驗結(jié)果分為撤機成功組和撤機失敗組，觀察撤機成功率。對比SBT后0、10、30 min時，兩組的膈肌電活動(Edi)、口腔閉合壓(P0.1)及呼吸淺快指數(shù)(f/Vt)情況。撤機成功判定標準：正常撤機拔管2 d后存活且無需再次進行插管通氣治療。采用呼吸機(邁克維Hamilton，型號：G5)對口腔閉合壓進行測量評估。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1撤機情況 60例患者中，49例患者撤機成功，撤機成功率為81.67%。

2.2撤機指標對比 SBT后0 min和10 min時，兩組P0.1、Edi對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；SBT后30 min時兩組P0.1對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；SBT后0、10、30 min時，撤機失敗組的f/Vt較撤機成功組高，且SBT后30 min時，撤機失敗組的Edi較撤機成功組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組撤機指標對比

3 討 論

慢阻肺急性加重期是慢阻肺患者治療過程因上呼吸道感染引發(fā)氣胸、肺栓塞等，進而導(dǎo)致的急性發(fā)作〔7，8〕。并且慢阻肺急性加重期可進一步加重機體肺功能損害，大幅度提高病死率，將嚴重威脅患者的身心健康及生命安全〔9，10〕。

機械通氣可對慢阻肺急性加重期患者給予有效生命支持，但在提供臟器功能支持的同時，還會帶來較多并發(fā)癥，其中呼吸機相關(guān)膈肌功能障礙是常見的并發(fā)癥之一，進而導(dǎo)致撤機困難，且相關(guān)研究指出，呼吸機相關(guān)膈肌功能障礙發(fā)生率為20%～30%，不僅增加病死率，還將加重醫(yī)療負擔(dān)，增加預(yù)后風(fēng)險〔11～15〕。目前，呼吸機相關(guān)膈肌功能障礙仍缺乏有效的預(yù)防和治療手段，有研究顯示通過呼吸操訓(xùn)練，可增強患者膈肌功能〔16〕。中醫(yī)是我國獨有的一種治療方法，序貫健肌操即在坐式八段錦的基礎(chǔ)上改良得到，其以坐式、臥式為主導(dǎo)，其中臥式由康復(fù)師協(xié)助進行，動作簡單易行，對生命體征干擾較小，特別適用于接受機械通氣治療時的早期被動活動，而坐式對體力要求較低，可有效避免機械通氣脫機困難患者因劇烈運動引起生命體征的波動，從而改善膈肌功能。序貫健肌操在松靜自然的狀態(tài)下進行鍛煉，無劇烈運動的緊張感、疲勞感和不適應(yīng)感，可自然形成輕快、寧靜和專一的心境。序貫健肌操可有效調(diào)節(jié)大腦皮層興奮與抑制的轉(zhuǎn)換，利用改變大腦皮層的興奮區(qū)域，不僅能夠促使大腦皮層的高度集中，還能促使患者處于平靜舒暢的狀態(tài)，改善大腦皮層由于高度興奮而出現(xiàn)的焦慮等不良情緒。并且序貫健肌操的運動強度和動作次序與運動學(xué)和生理學(xué)規(guī)律相符合，其動作柔和緩慢，圓活連貫，不僅能改善神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能和加強血液循環(huán)，其對腹腔臟器還有柔和的按摩作用，對神經(jīng)、心血管、消化、呼吸及運動器官都有良好的調(diào)節(jié)作用。

目前撤機仍為慢阻肺急性加重期患者接受機械通氣治療的一個重要環(huán)節(jié)，撤機成功與否是患者病情惡化與否的決定性因素，故如何選擇撤機時機，對提高撤機成功率顯得尤為重要。臨床認為膈肌活動度等撤機指標對預(yù)測撤機時機具有一定的指導(dǎo)意義，傳統(tǒng)檢測膈肌活動度的方法包括跨膈壓測定等，但其操作復(fù)雜繁瑣，將大量消耗人力精力，臨床應(yīng)用局限較大〔17〕。而床邊超聲評估膈肌活動度不僅實現(xiàn)了實時監(jiān)測，還具有無創(chuàng)安全、操作簡單、方便快捷等多種優(yōu)點，能夠準確地對患者兩側(cè)膈肌、呼吸過程中膈肌的運動幅度、厚度和收縮速度進行反饋，更易被臨床所接受〔18〕。本研究結(jié)果表明序貫健肌操聯(lián)合床旁B超監(jiān)測膈肌預(yù)測老年慢阻肺急性加重期患者機械通氣撤機的效果顯著，可有效提高撤機成功率。