孟兆慧1，王忠張望強(qiáng)張英武翟志紅黃輝

(1石河子大學(xué)，新疆 石河子 832008；2石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)是治療急性冠脈綜合征(ACS)的主要方式之一，能有效疏通閉塞血管，改善患者心肌灌注，但冠狀動(dòng)脈再通后，ACS患者有較大概率發(fā)生再灌注心律失常(RA)〔1〕。相關(guān)研究表明，RA會(huì)增加心肌梗死患者PCI術(shù)后再梗死的風(fēng)險(xiǎn)，甚至致死〔2〕。對(duì)于存在RA高危因素的ACS患者，可在PCI術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用負(fù)荷劑量的瑞舒伐他汀，以降低RA風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。因此，術(shù)前明確ACS患者PCI術(shù)中RA影響因素，對(duì)臨床干預(yù)具有指導(dǎo)意義。有報(bào)道指出，心肌梗死患者PCI術(shù)中RA的發(fā)生受到病變血管數(shù)、梗死部位等因素影響〔4〕。但病變血管數(shù)、梗死部位的預(yù)測(cè)價(jià)值較低，與之相比，血清指標(biāo)能定量評(píng)估心肌梗死患者PCI術(shù)中RA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。尿酸、脂聯(lián)素是常見的血清指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，血清尿酸、脂聯(lián)素水平可用于評(píng)估ACS患者的冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)后〔5，6〕，推測(cè)二者對(duì)ACS患者PCI術(shù)中RA的發(fā)生也有一定影響，但該推測(cè)未被證實(shí)，相關(guān)研究較少。本研究旨在探討患者血清尿酸、脂聯(lián)素水平與PCI術(shù)中RA的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 回顧性分析2018年1月至2019年12月于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受治療的老年ACS患者的臨床資料，篩選出符合條件的612例作為研究對(duì)象。ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：①ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的診斷：持續(xù)>30 min的劇烈胸痛；心電圖示ST段弓背抬高；心肌肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性；雜化肌酸激酶同工酶水平>2倍參考值上限。②非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的診斷：持續(xù)胸痛；心電圖示一過(guò)性或新發(fā)ST段壓低，或T波倒置、低平；心肌肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性；雜化肌酸激酶同工酶水平>2倍參考值上限。③不穩(wěn)定型心絞痛(UA)的診斷：胸痛；心電圖示ST段壓低或T波倒置、低平；心肌肌鈣蛋白T或I陰性；雜化肌酸激酶同工酶水平可升高但≤2倍參考值上限。納入條件：①符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次接受PCI治療，PCI術(shù)中根據(jù)心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕明確是否發(fā)生RA；③年齡≥60周歲；④臨床資料、實(shí)驗(yàn)室資料與影像學(xué)資料完整。排除條件：①陳舊性心肌梗死；②合并感染性或炎癥性疾??；③合并惡性腫瘤；④PCI術(shù)前有心律失常發(fā)作史；⑤合并心肌炎、心臟瓣膜病等心臟疾??；⑥合并肝腎等重要器官功能障礙。依據(jù)PCI術(shù)中是否發(fā)生RA分為RA組(n=460)與無(wú)RA組(n=152)。RA組男261例，女199例；年齡60～80歲，平均(70.13±2.19)歲；血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平1.6～8.0 mg/L，平均(4.66±1.04)mg/L；血清同型半胱氨酸(Hcy)水平8.2～28.0 μmol/L，平均(18.02±2.25)μmol/L；ACS類型：STEMI 190例，NSTEMI 107例，UA 163例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?40例，糖尿病212例，高脂血癥110例。無(wú)RA組男86例，女66例；年齡60～80歲，平均(69.96±2.10)歲；血清CRP水平1.5～8.1 mg/L，平均(4.72±1.07)mg/L；血清Hcy水平8.0～27.6 μmol/L，平均(17.92±2.22)μmol/L；ACS類型：STEMI 63例，NSTEMI 35例，UA 54例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0例，糖尿病63例，高脂血癥36例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 (1)尿酸、脂聯(lián)素檢測(cè)方法：PCI術(shù)前采集患者空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心處理，取血清保存于干燥管中，采用比色法檢測(cè)患者血清尿酸水平，試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司提供；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血清脂聯(lián)素水平，試劑盒由上海古朵生物科技有限公司提供。(2)PCI術(shù)方法：PCI術(shù)前患者口服適量阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021)與氯吡格雷(Sanofi Clir SNC，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029)。為患者靜注肝素鈉(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020612)2 500 U，而后以Seldinger技術(shù)做橈動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘，根據(jù)冠脈造影結(jié)果明確病變位置。追加肝素鈉100 U/kg，應(yīng)用藥物洗脫支架進(jìn)行介入治療，術(shù)中每隔1 h追加肝素鈉100 U。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson直線相關(guān)性分析及二元Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估ACS患者血清尿酸、脂聯(lián)素水平對(duì)PCI術(shù)中RA的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清尿酸、脂聯(lián)素水平對(duì)比 PCI術(shù)前，RA組血清尿酸水平〔(422.26±12.53)μmol/L〕高于無(wú)RA組〔(398.78±10.67)μmol/L〕，脂聯(lián)素水平〔(2.42±0.70)mg/L〕低于無(wú)RA組〔(6.85±1.58)mg/L〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.748、47.670，均P=0.000)。

2.2Pearson直線相關(guān)性分析 ACS患者血清尿酸水平與脂聯(lián)素水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.851，P<0.001)。見圖1。

圖1 ACS患者血清尿酸、脂聯(lián)素水平關(guān)系的散點(diǎn)圖

2.3二元Logistic回歸分析 以ACS患者PCI術(shù)中RA是否發(fā)生為因變量，發(fā)生RA賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“2”，以ACS患者血清尿酸、脂聯(lián)素水平為自變量。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ACS患者血清尿酸、脂聯(lián)素水平是PCI術(shù)中RA的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表1。

表1 ACS患者血清尿酸水平與PCI術(shù)中RA間關(guān)系的二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.4ROC曲線分析 以ACS患者PCI術(shù)中發(fā)生RA為狀態(tài)變量，以ACS患者術(shù)前血清尿酸水平為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線得到ACS患者血清尿酸、脂聯(lián)素水平預(yù)測(cè)PCI術(shù)中RA的曲線下面積(AUC)=0.849(95%CI：0.787～0.911)、0.841(95%CI：0.780～0.903)。術(shù)前尿酸水平取最佳閾值為412.145 μmol/L時(shí)，預(yù)測(cè)RA發(fā)生的靈敏度與特異度同時(shí)達(dá)最高，分別為0.843、0.914，約登指數(shù)=0.757，真實(shí)性較高，見圖2；術(shù)前脂聯(lián)素水平取最佳閾值為2.865 mg/L時(shí)，預(yù)測(cè)RA發(fā)生靈敏度與特異度同時(shí)達(dá)最高，分別為0.860、0.890，約登指數(shù)=0.750，真實(shí)性較高。見圖3。

圖2 ACS患者血清尿酸水平預(yù)測(cè)PCI術(shù)中RA的ROC曲線

圖3 ACS患者血清脂聯(lián)素水平預(yù)測(cè)PCI術(shù)中RA的ROC曲線

3 討 論

RA是ACS患者PCI術(shù)中常見并發(fā)癥，是由心肌再灌注損傷引發(fā)，PCI術(shù)中再通病變冠脈血管時(shí)，心肌損傷因受能量代謝障礙、鈣離子超載、炎癥反應(yīng)、氧自由基形成等因素影響，不僅未能得到改善反之愈發(fā)嚴(yán)重，進(jìn)而誘發(fā)心律失?！?〕。RA的發(fā)生說(shuō)明ACS患者心肌進(jìn)一步受損，預(yù)示患者預(yù)后不佳。因此，PCI術(shù)前需對(duì)RA高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行預(yù)防性治療，以降低RA發(fā)生率，保障患者良好預(yù)后。

目前，臨床尚缺少能評(píng)估ACS患者PCI術(shù)中RA風(fēng)險(xiǎn)的血清指標(biāo)。尿酸是一類常見血清指標(biāo)，是嘌呤最終代謝產(chǎn)物，其水平與STEMI患者的心肌再灌注損傷關(guān)系密切〔10〕。脂聯(lián)素是由人體脂肪細(xì)胞釋放的生物活性多肽，會(huì)參與STEMI的病理進(jìn)程與影響疾病轉(zhuǎn)歸〔11〕。STEMI是ACS的常見類型，結(jié)合尿酸、脂聯(lián)素與STEMI的關(guān)系，推測(cè)ACS患者的尿酸、脂聯(lián)素水平可能與PCI術(shù)中RA有一定聯(lián)系。本研究結(jié)果提示ACS患者血清尿酸水平增高可能是誘導(dǎo)PCI術(shù)中RA發(fā)生的重要原因，其機(jī)制可能在于：冠狀動(dòng)脈再灌注成功是PCI術(shù)的關(guān)鍵，而再灌注成功與否又與冠狀動(dòng)脈微血管系統(tǒng)的血流調(diào)節(jié)作用相關(guān)，血流調(diào)節(jié)依賴的血管舒縮作用與血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的一氧化氮直接相關(guān)，而尿酸又是抑制一氧化氮生成與釋放的主要因子，同時(shí)還能誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生，其外周水平表達(dá)的增加導(dǎo)致一氧化氮分泌抑制，繼而影響血管舒縮，進(jìn)一步影響冠狀動(dòng)脈再灌注，導(dǎo)致再灌注損傷發(fā)生，故增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)〔12，13〕；尿酸過(guò)表達(dá)是黃嘌呤氧化酶催化黃嘌呤氧化誘發(fā)高尿酸血癥的結(jié)果，故血清尿酸水平過(guò)高提示黃嘌呤氧化酶的過(guò)表達(dá)，冠狀動(dòng)脈再灌注后，黃嘌呤氧化酶在血管內(nèi)介導(dǎo)氧自由基的形成，大量氧自由基損傷心肌組織，進(jìn)而增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)〔14，15〕；此外，動(dòng)物機(jī)體內(nèi)的脂聯(lián)素能抑制冠脈粥樣硬化與血管內(nèi)膜增生，脂聯(lián)素水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，故脂聯(lián)素水平低提示ACS患者的冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重，會(huì)導(dǎo)致藥物洗脫支架疏通粥樣硬化斑塊時(shí)可誘導(dǎo)劇烈的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加重心肌損傷，提升RA風(fēng)險(xiǎn)〔16，17〕；脂聯(lián)素能保護(hù)人體血管內(nèi)皮功能，ACS患者的脂聯(lián)素水平下降，則血管內(nèi)皮功能損傷會(huì)加重，進(jìn)而影響冠狀動(dòng)脈的血流再灌注〔18〕。本研究結(jié)果顯示尿酸、脂聯(lián)素是ACS患者PCI術(shù)中RA的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。可見PCI術(shù)前可根據(jù)ACS患者血清尿酸、脂聯(lián)素水平評(píng)估術(shù)中RA的風(fēng)險(xiǎn)，為術(shù)前的預(yù)防性治療提供依據(jù)。但本研究屬于回顧性分析，樣本的選取受限，結(jié)果存在一定偏差，故ACS患者血清尿酸、脂聯(lián)素水平與PCI術(shù)中RA的關(guān)系，仍需在未來(lái)展開大樣本的前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上，老年ACS患者PCI術(shù)中RA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)前患者血清尿酸水平呈正相關(guān)，與脂聯(lián)素水平呈負(fù)性相關(guān)，且術(shù)前尿酸、脂聯(lián)素水平對(duì)PCI術(shù)中RA的發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，未來(lái)可考慮PCI術(shù)前檢測(cè)患者血清尿酸、脂聯(lián)素水平以評(píng)估其術(shù)中RA風(fēng)險(xiǎn)。