劉青，陳亞紅，王仲 ，于婧 ，吳永浩

慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）是一種常見的可以預(yù)防和治療的疾病，發(fā)病特點為持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限，主要是由毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和/或肺泡異常引起［1］。世界衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2017數(shù)據(jù)顯示，全球慢阻肺患者共3.84億，每年高達(dá)317萬人死于慢阻肺［2］。中國慢阻肺死亡例數(shù)占全球的31.1%［3］，并已經(jīng)躍居為城市第四位、農(nóng)村第三位死亡原因［4］。據(jù)估計，到2030年，慢阻肺將由全球第四位死亡原因上升到第三位死亡原因［5］。此外，由于人口老齡化、空氣污染、吸煙等因素的影響，慢阻肺的發(fā)病率還將呈現(xiàn)進(jìn)一步上升趨勢［6］。有研究發(fā)現(xiàn)，在我國已經(jīng)診斷的慢阻肺患病人群中，只有3%的患者知道自己有慢阻肺；知道慢阻肺這個疾病名稱的患者不足10%；曾接受過肺功能檢查的患者更少，近90%的慢阻肺患者此前從未得到明確診斷［7］。而在慢阻肺的管理中，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是延緩慢阻肺進(jìn)程、減輕疾病負(fù)擔(dān)的有效手段［8］。這也意味著診治醫(yī)師對慢阻肺的認(rèn)知水平至關(guān)重要。

國家衛(wèi)生健康委員會針對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的管理進(jìn)行績效考核，全科醫(yī)生重點關(guān)注這四大慢性疾病的管理，目前對慢性呼吸疾病知識掌握程度如何，尚不完全清楚，為了加強這方面工作，本課題組做了這樣一項調(diào)查，以期為了解社區(qū)全科醫(yī)生的慢阻肺認(rèn)知水平提供科學(xué)依據(jù)。大量慢阻肺患者就診于基層社區(qū)［9-10］。在基層社區(qū)對一般人群和高危人群進(jìn)行慢阻肺篩查，對慢阻肺患者進(jìn)行正確的引導(dǎo)治療，有助于慢阻肺的防控［11］。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如果未能得到及時診斷和規(guī)范防控，將錯過最佳治療機會，因此，應(yīng)當(dāng)意識到慢阻肺的防控重點在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心［12］，所以了解社區(qū)全科醫(yī)生對慢阻肺的認(rèn)知現(xiàn)狀并探討其影響因素，對加強社區(qū)全科醫(yī)生慢阻肺防治能力尤為重要。

本研究旨在調(diào)查北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科醫(yī)生對慢阻肺的認(rèn)知水平，并進(jìn)一步分析全科醫(yī)生慢阻肺認(rèn)知水平的影響因素，為更好地管理慢阻肺奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 目前北京市有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)1 922個，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心336個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1 586個。本調(diào)查選擇總樣本的10%作為調(diào)查對象，即選取34個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和159個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在一線工作的在職全科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。本研究通過北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)〔編號：（2020）醫(yī)倫審第（327-01）號〕。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 針對國內(nèi)外現(xiàn)有文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析，在訪談10名慢阻肺領(lǐng)域?qū)＜业幕A(chǔ)上，設(shè)計“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科醫(yī)生慢阻肺認(rèn)知現(xiàn)狀”調(diào)查問卷，共同論證后應(yīng)用問卷星技術(shù)平臺形成最終稿。電子調(diào)查表于2020-09-28上午9：00在微信工作群發(fā)布，于2020-10-04晚上23：00截止。在北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站主任微信工作群發(fā)送調(diào)查問卷填寫通知，進(jìn)行培訓(xùn)，保證正確理解后，再由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站主任發(fā)送到自己單位微信工作群，對本單位全科醫(yī)生進(jìn)行正確填寫問卷培訓(xùn)，以保證問卷填寫質(zhì)量。首次調(diào)查完成30 d后，隨機抽取100名調(diào)查對象再次調(diào)查，計算重測信度，結(jié)果顯示兩次調(diào)查結(jié)果的相關(guān)系數(shù)為0.957，說明本次調(diào)查結(jié)果具有非常強的可信度。

1.2.2 調(diào)查問卷內(nèi)容 問卷包括4方面內(nèi)容：（1）全科醫(yī)生人口學(xué)特征；（2）全科醫(yī)生更新學(xué)習(xí)專業(yè)知識方式；（3）全科醫(yī)生所在社區(qū)開展患者宣教方式；（4）慢阻肺防治能力知識測試：共25道選擇題，每道題4分，總分100分，60分及以上為及格，60分以下為不及格。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 從問卷星技術(shù)平臺將數(shù)據(jù)以Excel格式導(dǎo)出并保存，使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示；不同人口學(xué)特征、專業(yè)知識獲得方式、所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展患者宣教方式及全科醫(yī)生慢阻肺防治能力知識測試是否及格情況以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗或趨勢χ2檢驗進(jìn)行比較；通過二元邏輯Logistic回歸分析探討社區(qū)全科醫(yī)生慢阻肺防治能力知識測試及格與否的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生一般資料 發(fā)放調(diào)查問卷1 226份，回收有效問卷1 226份，有效回收率為100.0%。均為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一線工作的在職全科醫(yī)生，其中＜30歲醫(yī)生214名，31～40歲446名，41～50歲432名，＞50歲134名；男368名，女858名；研究生及以上學(xué)歷醫(yī)生139名，本科學(xué)歷743名，大專學(xué)歷300名，中專及以下學(xué)歷44名；正式編制1 044名，外聘編制醫(yī)生182名；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作醫(yī)生853名，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作醫(yī)生373名；高級職稱醫(yī)生233名，中級職稱醫(yī)生587名，初級職稱醫(yī)生406名。

2.2 不同人口學(xué)特征醫(yī)生慢阻肺防治能力知識測試及格情況比較 1 226名全科醫(yī)生慢阻肺防治能力知識測試總平均分為（45.5±18.5）分，不及格的醫(yī)生987名，及格醫(yī)生239名（及格率為19.5%）。其中女性醫(yī)生及格率高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不同學(xué)歷醫(yī)生及格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中研究生及以上學(xué)歷醫(yī)生及格率高于本科生、大專、中專及以下學(xué)歷醫(yī)生，本科生學(xué)歷醫(yī)生及格率高于大專、中專及以下學(xué)歷醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不同職稱等級醫(yī)生及格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中高級、中級職稱醫(yī)生及格率高于初級職稱醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不同編制和不同單位社區(qū)全科醫(yī)生及格率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 不同專業(yè)知識獲得方式全科醫(yī)生慢阻肺防治能力知識測試及格情況比較 在全科醫(yī)生專業(yè)知識獲得方式中，自己查閱文獻(xiàn)、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)場聽院外專家授課、在好醫(yī)生網(wǎng)或社區(qū)網(wǎng)上學(xué)習(xí)、在自己單位聽本單位專家授課、現(xiàn)場聽醫(yī)學(xué)會組織的專家授課和現(xiàn)場聽所屬區(qū)域衛(wèi)健委要求的專家授課的人數(shù)占比分別為 59.1%（725/1 226）、71.0%（871/1 226）、85.7%（1 051/1 226）、52.1%（639/1 226）、20.6%（253/1 226）和 52.8%（647/1 226）。其中通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)場聽院外專家授課和現(xiàn)場聽醫(yī)學(xué)會組織的專家授課的全科醫(yī)生慢阻肺防治能力知識測試及格率高于不通過現(xiàn)場聽院外專家授課和現(xiàn)場聽醫(yī)學(xué)會組織的專家授課的全科醫(yī)生，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。是否自己查閱文獻(xiàn)、在好醫(yī)生網(wǎng)或社區(qū)網(wǎng)上學(xué)習(xí)、在本單位聽本單位專家授課、現(xiàn)場聽所屬區(qū)域衛(wèi)健委要求的專家授課的全科醫(yī)生與慢阻肺防治能力知識測試及格率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 開展患者不同宣教方式的全科醫(yī)生慢阻肺防治能力知識測試及格情況比較 開展患者宣教的全科醫(yī)生占比為25.7%（315/1 226）；通過發(fā)放健康教育手冊、進(jìn)行健康教育講座和健康咨詢的全科醫(yī)生人數(shù)占比分別為66.3%（813/1 226）、57.7%（708/1 226）和 30.9%（379/1 226）。開展患者宣教的全科醫(yī)生慢阻肺防治能力知識測試及格率高于未開展患者宣教的全科醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；通過發(fā)放健康教育手冊、健康教育講座及健康咨詢對患者宣教的全科醫(yī)生慢阻肺防治能力知識測試及格率高于未通過發(fā)放健康教育手冊、健康教育講座、建立健康咨詢對患者宣教的全科醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表1 不同人口學(xué)特征醫(yī)生慢阻肺防治能力知識測試及格情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the passing status of the COPD knowledge test for doctors with different demographic characteristics

表2 不同專業(yè)知識獲得方式全科醫(yī)生慢阻肺防治能力知識測試及格情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of general practitioners' passing knowledge test of COPD prevention and treatment ability in different approaches of obtaining professional knowledge

表3 開展患者不同宣教方式的全科醫(yī)生慢阻肺防治能力知識測試及格情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of general practitioners' passing knowledge test of COPD prevention and treatment ability in different ways of patient education

2.5 全科醫(yī)生慢阻肺防治能力知識測試及格影響因素的二元邏輯Logistic回歸分析 將是否及格作為因變量（賦值：不及格=1，及格=2），χ2檢驗中對是否及格有影響的因素作為自變量〔賦值：性別（男=1，女=2）；學(xué)歷（中專及以下=1，大專/高中=2，大學(xué)=3，研究生及以上=4）；職稱（初級=1，中級=2，高級=3）。其他變量（否=0，是=1）〕，進(jìn)行二元邏輯Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、學(xué)歷、職稱是全科醫(yī)生慢阻肺防治能力知識測試及格的影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

基層社區(qū)的慢阻肺防治能力直接關(guān)系到慢阻肺防控的效果［13］，從各方面了解基層社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生慢阻肺認(rèn)知的影響因素，可為提升基層社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生慢阻肺防治能力提供指導(dǎo)意見［14］。許揚等［15］研究發(fā)現(xiàn)我國山東省基層醫(yī)生對慢阻肺認(rèn)知水平較低，李杉等［16］調(diào)查了我國18地市各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生對慢阻肺的認(rèn)知現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生中對慢阻肺疾病癥狀及診斷方面知識認(rèn)知程度高的醫(yī)生相對較少。本研究對北京市社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生調(diào)查顯示，測試及格人數(shù)僅占19.5%，表明北京市全科醫(yī)生對慢阻肺認(rèn)知存在嚴(yán)重不足，亟待提高。潘美榮等［17］研究顯示部分上海社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺的認(rèn)識欠缺，急需加強社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺的認(rèn)知和管理水平。陳明敏等［18］通過對我國慢阻肺的社區(qū)管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，闡明目前我國慢阻肺社區(qū)管理存在明顯短板，如早期篩查率、診斷率低下，健康宣教不到位，藥物使用不規(guī)范，社區(qū)醫(yī)生診療水平欠佳。本研究調(diào)查與上述結(jié)果均一致，未來還需要進(jìn)一步加強對社區(qū)全科醫(yī)生在慢阻肺疾病知識方面的培訓(xùn)、管理與考核。

表4 全科醫(yī)生慢阻肺防治能力知識測試及格影響因素的二元邏輯Logistic回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis on the influencing factors of passing general practitioners'knowledge test of COPD prevention and treatment ability

本研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)工作的女性醫(yī)生慢阻肺防治能力測試及格率高于男性醫(yī)生，說明女性醫(yī)生在慢阻肺認(rèn)知方面強于男性醫(yī)生，董婷等［19］研究顯示，對慢阻肺相關(guān)知識的知曉情況，女性知曉率高于男性，與本文調(diào)查研究結(jié)果一致，原因還有待進(jìn)一步分析，可能是女性在知識學(xué)習(xí)和考試方面比男性更有耐心［20］。本調(diào)查研究顯示，隨著學(xué)歷增加，慢阻肺防治能力測試及格率增加，說明社區(qū)全科醫(yī)生對慢阻肺的認(rèn)知水平升高，提示既往學(xué)歷教育對知識掌握有一定影響［21］，原因可能是高學(xué)歷醫(yī)生在知識學(xué)習(xí)和考試方面的思維模式和知識儲備高于低學(xué)歷醫(yī)生。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著職稱升高，社區(qū)全科醫(yī)生對慢阻肺的認(rèn)知水平提高，提示更高的職稱意味著更多的專業(yè)知識儲備或更強的專業(yè)能力［22］，與長期的專業(yè)學(xué)習(xí)及臨床經(jīng)驗積累有關(guān)［23］。甘天翊等［23］對參加中國心力衰竭注冊登記研究的88家醫(yī)院的2 146名內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示職稱級別較高的醫(yī)生對心力衰竭指南的掌握程度明顯優(yōu)于職稱相對較低者，本研究結(jié)論與之一致，說明職稱與知識水平相關(guān)。余永超等［24］研究了職稱和學(xué)歷對社區(qū)醫(yī)生慢阻肺認(rèn)知的影響，結(jié)論同樣顯示職稱和學(xué)歷與認(rèn)知能力相關(guān)。

本研究顯示，在獲取慢阻肺專業(yè)知識的方式中，通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)場聽院外專家授課和現(xiàn)場聽醫(yī)學(xué)會組織的專家授課獲取新知識，顯著增加了社區(qū)全科醫(yī)生慢阻肺防治能力測試及格率，提高了對慢阻肺的認(rèn)知水平。目前我國尚缺乏關(guān)于有效更新學(xué)習(xí)全科醫(yī)生專業(yè)知識方式方面的研究，未來還需要進(jìn)一步探索，以期為高效地提高社區(qū)全科醫(yī)生慢阻肺知識更新提供科學(xué)依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展患者健康宣教可增加全科醫(yī)生慢阻肺防治能力測試及格率，提高了全科醫(yī)生對慢阻肺的認(rèn)知水平。迄今為止，我國尚缺乏關(guān)于這方面的研究，今后可以開展相關(guān)研究，為提高基層全科醫(yī)生對呼吸疾病的防治能力提供科學(xué)依據(jù)。發(fā)放健康教育手冊、進(jìn)行健康教育講座和建立健康咨詢均增加了全科醫(yī)生慢阻肺防治能力測試及格率，原因可能是全科醫(yī)生在給患者做健康教育咨詢指導(dǎo)時，不僅患者接受了慢阻肺知識教育，全科醫(yī)生也在進(jìn)行教育的過程中不斷地學(xué)習(xí)、加深印象，對相關(guān)知識掌握的更加牢固，達(dá)到教學(xué)相長。

4 結(jié)論與建議

本研究為多中心研究，針對北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全科醫(yī)生做了關(guān)于慢阻肺防治能力的認(rèn)知調(diào)查，樣本量大，具有一定代表性，為提高基層全科醫(yī)生慢阻肺防治能力提供了一定的指導(dǎo)依據(jù)。但仍存在一定的局限性，研究采取的是橫斷面調(diào)查，缺乏培訓(xùn)前后的效果評價，未來可以通過相關(guān)的研究進(jìn)一步推進(jìn)。

本研究顯示，全科醫(yī)生對慢阻肺認(rèn)知存在嚴(yán)重不足，亟待提高。根據(jù)χ2檢驗的結(jié)果，采取具有針對性的對策可以更加有效地提高全科醫(yī)生對慢阻肺的認(rèn)知水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以廣泛開展對患者的宣傳教育活動，形式上采取發(fā)放健康教育手冊、進(jìn)行健康教育講座和建立健康咨詢活動，不僅能夠讓患者獲益，增加對疾病知識的了解，提高依從性，同時還能有效提高全科醫(yī)生自身的專業(yè)水平，能夠及時、準(zhǔn)確地對慢阻肺進(jìn)行診斷和規(guī)范治療，做好基層防控工作。這種教學(xué)相長的形式，今后全科醫(yī)生也可以嘗試用在對其他疾病的認(rèn)知上，這些還需要通過進(jìn)行相關(guān)研究來進(jìn)一步證明。根據(jù)回歸分析結(jié)果，對于社區(qū)低學(xué)歷、低職稱的全科醫(yī)生，尤其是男性醫(yī)生，需要加大力度進(jìn)行專業(yè)知識的培訓(xùn)與考核，未來需重點關(guān)注這類人群。社區(qū)全科醫(yī)生在專業(yè)知識更新與獲取上，存在一定困難，不像三級醫(yī)院的醫(yī)生通過每天的查房、病例討論、上級醫(yī)生提問、講課等日常工作來獲取知識、更新知識，不斷學(xué)習(xí)；社區(qū)全科醫(yī)生更多的是每天出門診，如果自己不主動學(xué)習(xí)，很容易造成知識的老化，以后社區(qū)可以采用請院外專家授課或參加醫(yī)學(xué)會組織的專家授課，因為這兩種形式的專家授課，質(zhì)量會更高，對于提高全科醫(yī)生對疾病的認(rèn)知水平有很大幫助。當(dāng)然，這些仍需要通過更多的研究來證實。

作者貢獻(xiàn)：劉青、陳亞紅、王仲進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；劉青、于婧、吳永浩進(jìn)行研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集；劉青、于婧進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；劉青進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋并撰寫論文；劉青、陳亞紅、王仲進(jìn)行論文的修訂；陳亞紅、王仲負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。