朱穎，楊淼，夏偉，周卉，唐鎳，朱顯軍，李蓬秋，楊艷

近年來，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，我國糖尿病患病率顯著增長，糖尿病患者住院比例也明顯增加［1］，尤其在非內(nèi)分泌科室更為明顯［2］。目前大部分醫(yī)院仍采取手工記錄血糖數(shù)據(jù)和傳統(tǒng)會診模式進(jìn)行院內(nèi)血糖管理，這種方式的弊端在于患者的血糖不能得到隨訪，而且也沒有糖尿病教育護(hù)士參與其中，同時非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生缺乏相關(guān)的血糖管理知識及對血糖不夠重視，使住院高血糖患者的血糖水平難以達(dá)標(biāo)［3］。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，已能夠?qū)崿F(xiàn)包括血糖數(shù)據(jù)在內(nèi)的各種醫(yī)療數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)化。本院創(chuàng)新性地在手術(shù)科室（包括胃腸外科、肝膽胰外科、泌尿外科，但除外重癥監(jiān)護(hù)室）試點(diǎn)，開展內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生及教育護(hù)士組成的院內(nèi)血糖管理團(tuán)隊在互聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上對住院高血糖患者進(jìn)行血糖管理。使用Nova血糖檢測儀（型號StatStrip）掃取患者腕帶二維碼后可自動識別患者基本身份信息同時將測得的血糖值上傳到血糖監(jiān)測系統(tǒng)，內(nèi)分泌血糖管理團(tuán)隊可實時遠(yuǎn)程在線讀取血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)，對高血糖進(jìn)行主動干預(yù)。本文探索住院高血糖患者采用信息化的院內(nèi)血糖團(tuán)隊管理模式與傳統(tǒng)會診模式相比能否取得更好的血糖管理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性研究四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院2018-01-01至06-30入院的非重癥手術(shù)科室患者3 305例，檢出高血糖患者703例（21.27%）作為團(tuán)隊管理組，采取主動干預(yù)的院內(nèi)血糖管理模式；2017-01-01至06-30入院的非重癥手術(shù)科室患者3 312例，檢出高血糖患者635例（19.17%）作為常規(guī)會診組，采用傳統(tǒng)會診模式進(jìn)行血糖管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）院內(nèi)高血糖患者，指患者住院期間內(nèi)任意時點(diǎn)血漿葡萄糖水平＞7.8 mmol/L［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者依從性差；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）住院期間轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。本研究經(jīng)四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)〔倫理批準(zhǔn)號：倫審（研）2019年第233號〕。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 團(tuán)隊管理組：由內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生和教育護(hù)士組成院內(nèi)血糖管理團(tuán)隊，通過網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測系統(tǒng)遠(yuǎn)程實時在線閱讀Nova血糖檢測儀上傳的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)，并設(shè)定高血糖和低血糖預(yù)警值，主動對血糖不達(dá)標(biāo)的患者進(jìn)行血糖管理，每日床旁查房，及時根據(jù)患者病情變化及血糖水平調(diào)整降糖方案，同時由糖尿病教育護(hù)士根據(jù)患者的具體情況對其進(jìn)行一對一床旁教育，每日隨訪患者的血糖管理情況。常規(guī)會診組：采用傳統(tǒng)會診模式，護(hù)士手工記錄血糖數(shù)據(jù)，非內(nèi)分泌科室醫(yī)生如覺得患者血糖不達(dá)標(biāo)（患者血糖≥10 mmol/L），發(fā)送內(nèi)分泌科會診申請，內(nèi)分泌科醫(yī)生收到會診申請后對患者進(jìn)行診療，書寫會診意見，但不會追蹤會診意見落實情況及隨訪患者血糖水平。

1.2.2 觀察指標(biāo) 回顧性分析兩組患者下列指標(biāo)：（1）基本指標(biāo)：年齡、性別、既往確診糖尿病患者占住院總?cè)藬?shù)比例、入院24 h平均血糖、入院時巴氏指數(shù)（Bathel指數(shù)）評分；（2）血糖相關(guān)管理指標(biāo)：糖化血紅蛋白檢測率（住院高血糖患者中檢測了糖化血紅蛋白的人數(shù)占住院高血糖患者的比例）、平均每人每天血糖檢測次數(shù)、住院期間使用基礎(chǔ)胰島素以及靜脈滴注胰島素患者比例（在醫(yī)囑中記錄使用了基礎(chǔ)胰島素或者靜脈滴注胰島素的患者占住院高血糖患者的比例）；（3）血糖控制指標(biāo)：平均血糖值、高血糖（7.8 mmol/L＜血糖≤16.7 mmol/L）發(fā)生率（發(fā)生高血糖的次數(shù)占所有患者血糖檢測次數(shù)的比例）、嚴(yán)重高血糖（血糖＞16.7 mmol/L）發(fā)生率（發(fā)生嚴(yán)重高血糖的次數(shù)占所有患者血糖檢測次數(shù)的比例）、低血糖（血糖≤3.9 mmol/L）發(fā)生率（發(fā)生低血糖的次數(shù)占所有患者血糖檢測次數(shù)的比例）、臨床顯著低血糖（血糖＜3.0 mmol/L）發(fā)生率（發(fā)生臨床顯著低血糖的次數(shù)占所有患者血糖檢測次數(shù)的比例）、目標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)率（結(jié)合患者入院的原因以及患者的疾病狀況，對患者進(jìn)行分層管理，依據(jù)《中國住院患者血糖管理專家共識》［4］設(shè)定不同的血糖控制目標(biāo)，見表1）；（4）血糖波動指標(biāo)：血糖漂移度（standard deviation of blood glucose，SD，即血糖值的標(biāo)準(zhǔn)差）、血糖變異系數(shù)（漂移度/平均血糖值×100%）、最大血糖波動幅度（血糖最大值與血糖最小值之差）；（5）其他管理成效指標(biāo)：院內(nèi)感染發(fā)生率、高血糖患者死亡比例、住院時間、住院費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；呈非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。將高血糖患者住院時間及住院費(fèi)用分別作為因變量（因為住院費(fèi)用為非正態(tài)分布，故取對數(shù)后轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布），采用多元線性回歸模型分析其可能的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院基本指標(biāo)比較 兩組患者的年齡、性別、既往確診糖尿病患者占住院總?cè)藬?shù)比例、入院時Bathel指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；團(tuán)隊管理組入院24 h平均血糖值高于常規(guī)會診組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 常規(guī)會診組和團(tuán)隊管理組患者血糖相關(guān)管理指標(biāo)比較 團(tuán)隊管理組糖化血紅蛋白檢測率、平均每人每天血糖檢測次數(shù)、住院期間使用基礎(chǔ)胰島素患者比例、住院期間靜脈滴注胰島素患者比例均高于常規(guī)會診組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 常規(guī)會診組和團(tuán)隊管理組血糖控制指標(biāo)比較 常規(guī)會診組血糖檢測次數(shù)為25 405次，團(tuán)隊管理組血糖檢測次數(shù)為31 615次。團(tuán)隊管理組的平均血糖值、高血糖發(fā)生率、嚴(yán)重高血糖發(fā)生率低于常規(guī)會診組，目標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)率高于常規(guī)會診組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組低血糖發(fā)生率、臨床顯著低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.4 常規(guī)會診組和管理組血糖波動指標(biāo)比較 團(tuán)隊管理組的血糖漂移度、血糖變異系數(shù)及最大血糖波動幅度低于常規(guī)會診組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表5）。

2.5 常規(guī)會診組和團(tuán)隊管理組其他管理成效指標(biāo)比較團(tuán)隊管理組的住院時間短于常規(guī)會診組，院內(nèi)感染發(fā)生率及住院費(fèi)用均低于常規(guī)會診組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組高血糖患者死亡比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表6）。

表1 住院患者分層管理血糖控制目標(biāo)Table 1 Inpatients hierarchically manage blood glucose control goals

表2 常規(guī)會診組和團(tuán)隊管理組患者住院基本指標(biāo)比較Table 2 Comparison of basic indexes of hospitalization between routine consultation group and team management group

表3 常規(guī)會診組和團(tuán)隊管理組患者血糖相關(guān)管理指標(biāo)比較Table 3 Comparison of blood glucose-related management indicators between routine consultation group and team management group

表4 常規(guī)會診組和團(tuán)隊管理組血糖控制指標(biāo)比較Table 4 Comparison of blood glucose control indexes between routine consultation group and team management group

2.6 住院時間及住院費(fèi)用影響因素的單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)：平均血糖值、血糖漂移度、血糖變異系數(shù)、最大血糖波動幅度、是否發(fā)生院內(nèi)感染是高血糖患者住院時間的可能影響因素（P＜0.05，見表7）；平均血糖、血糖漂移度、血糖變異系數(shù)、最大血糖波動幅度、是否發(fā)生院內(nèi)感染以及住院時間是高血糖患者住院費(fèi)用的可能影響因素（P＜0.05，見表8）。

2.7 住院時間及住院費(fèi)用影響因素的多元線性回歸分析 多元線性回歸分析結(jié)果顯示，住院時間的影響因素有血糖漂移度（B=0.506，t=5.360，P＜0.01）和發(fā)生院內(nèi)感染（B=10.694，t=32.281，P＜0.01，見表 9）；住院費(fèi)用的影響因素有最大血糖波動幅度（B=0.008，t=2.731，P=0.006）和住院時間（B=0.112，t=37.501，P＜0.01，見表 10）。

3 討論

目前我國大部分醫(yī)院仍采用手工記錄血糖數(shù)據(jù)和傳統(tǒng)會診模式進(jìn)行院內(nèi)血糖管理，這種方式的弊端在于非內(nèi)分泌專科醫(yī)生糖尿病管理知識的欠缺及對血糖不夠重視，而內(nèi)分泌醫(yī)生不會主動隨訪患者的血糖管理情況，手工記錄血糖數(shù)據(jù)也無法高效展示血糖趨勢，可能導(dǎo)致治療方案不能及時調(diào)整，同時沒有?？平逃o(hù)士參與其中，常導(dǎo)致高血糖患者住院不良結(jié)局增加［3］。目前醫(yī)院普遍存在非內(nèi)分泌科糖尿病患者的內(nèi)分泌會診率較低，糖化血紅蛋白檢測率不足，低血糖反應(yīng)后醫(yī)務(wù)人員的正確處理與指南有較大差距，出院醫(yī)囑血糖治療方案欠缺等問題［5］。有醫(yī)院開展了由血糖管理團(tuán)隊結(jié)合傳統(tǒng)紙質(zhì)記錄的血糖數(shù)據(jù)對非內(nèi)分泌科室的糖尿病患者主動進(jìn)行血糖管理，通過該種管理模式提高了血糖達(dá)標(biāo)率并且降低了低血糖的發(fā)生率，明顯改善了住院患者的血糖控制狀況［6］。但是，該管理模式不能及時瀏覽血糖數(shù)據(jù)并對降糖方案進(jìn)行及時調(diào)整，而且不能借助監(jiān)測系統(tǒng)實時了解患者血糖波動情況。而我院開展基于互聯(lián)網(wǎng)的院內(nèi)血糖團(tuán)隊化管理以來，不僅能避免手工抄送數(shù)據(jù)的失誤，還能通過互聯(lián)網(wǎng)實時查看血糖數(shù)據(jù)，及時調(diào)整降糖方案，提高了高血糖患者的檢出率及糖化血紅蛋白的檢測率，是更加高效的管理模式。

表5 常規(guī)會診組和團(tuán)隊管理組血糖波動指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of blood glucose fluctuation indexes between routine consultation group and team management group

表5 常規(guī)會診組和團(tuán)隊管理組血糖波動指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of blood glucose fluctuation indexes between routine consultation group and team management group

血糖變異系數(shù)（%）組別 例數(shù) 血糖漂移度（mmol/L）最大血糖波動幅度（mmol/L）常規(guī)會診組 635 3.06±1.19 32.15±9.36 12.76±5.72團(tuán)隊管理組 703 2.75±1.03 30.04±8.26 11.16±4.71 t值 5.030 4.346 5.579 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表6 常規(guī)會診組和團(tuán)隊管理組其他管理成效指標(biāo)比較Table 6 Comparison of other management effectiveness indicators between routine consultation group and team management group

表7 高血糖患者住院時間影響因素的單因素分析Table 7 Univariate analysis of hospitalization time of patients with hyperglycemia

表8 高血糖患者住院費(fèi)用影響因素的單因素分析Table 8 Univariate analysis of hospitalization expenses of patients with hyperglycemia

表9 高血糖患者住院時間影響因素的多元線性回歸分析Table 9 Multivariate linear regression analysis of hospitalization time of patients with hyperglycemia

表10 高血糖患者住院費(fèi)用影響因素的多元線性回歸分析Table 10 Multivariate linear regression analysis of hospitalization expenses of patients with hyperglycemia

成人住院高血糖發(fā)生率普遍較高。對美國多家醫(yī)院的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，住院患者血糖異常情況普遍存在，非ICU患者高血糖發(fā)生率為32.0%［7］。我國也有醫(yī)院對入院患者24 h內(nèi)測得的血糖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高血糖患者比例為29.6%［8］。本研究顯示，本院部分手術(shù)科室高血糖患者比例19.17%～21.27%。血糖水平不達(dá)標(biāo)會導(dǎo)致各種急慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加，最終導(dǎo)致患者的住院時間延長、死亡風(fēng)險及住院費(fèi)用增加［9-10］。而院內(nèi)血糖團(tuán)隊化管理對住院糖尿病患者進(jìn)行血糖管理不僅能縮短住院時間、減少住院費(fèi)用、降低30 d內(nèi)再入院率，還能增加患者出院后隨訪的依從性［11］。本研究也顯示血糖水平的增加會延長住院時間及增加住院費(fèi)用，但尚未發(fā)現(xiàn)死亡風(fēng)險的增加，可能與樣本量較小有關(guān)，尚未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異。血糖變異性是指某一時間段內(nèi)血糖最高值和最低值之間變化的情況，反映血糖不穩(wěn)定狀態(tài)。住院患者常因應(yīng)激狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)變化以及藥物等多種因素影響導(dǎo)致血糖波動增加，而血糖變異性增加是住院患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素，血糖波動幅度大提示預(yù)后不良［12-13］。本研究也提示血糖變異性增加是住院時間和住院費(fèi)用的獨(dú)立影響因素。

信息化院內(nèi)血糖管理在國外已成為糖尿病患者住院治療方案的重要組成部分之一。在美國，醫(yī)院內(nèi)血糖床旁監(jiān)測（point-of-care testing，POCT）已經(jīng)基本實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)化［14］，內(nèi)分泌?？漆t(yī)護(hù)人員可根據(jù)需要隨時上網(wǎng)查看患者血糖管理情況，特別是血糖波動狀況。網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測系統(tǒng)與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接后，能夠把全院檢測的血糖數(shù)據(jù)進(jìn)行有效整合，提高了血糖管理的效率［15］。在網(wǎng)絡(luò)血糖信息化管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合床旁教育，根據(jù)患者的具體情況科學(xué)制定教育計劃，傳輸自我管理教育知識，能使患者血糖得到更好的控制［16］。另有研究通過信息化系統(tǒng)對住院高血糖患者進(jìn)行血糖管理，不但能降低住院患者血糖水平，也降低了低血糖的發(fā)生率，進(jìn)而降低血糖的波動水平［17-19］。本研究也表明院內(nèi)血糖的信息化管理能夠改善住院高血糖患者的血糖管理質(zhì)量。

本研究也存在不足之處，本研究主要為單中心、回顧性研究，未對患者進(jìn)行前瞻性干預(yù)，而且樣本量較小，有一定的局限性。但是，本研究對接下來開展大規(guī)模多中心研究提供了臨床思路和參考依據(jù)。

綜上所述，本研究采用回顧性方法分析兩種不同管理模式的血糖相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示團(tuán)隊管理組的基線血糖水平甚至更高的情況下，信息化院內(nèi)血糖團(tuán)隊管理能更有效地提高患者的糖化血紅蛋白檢測率，提高血糖監(jiān)測及胰島素使用的規(guī)范性，降低住院高血糖患者血糖水平，降低高血糖發(fā)生率但未增加低血糖發(fā)生率，進(jìn)而減小血糖波動幅度，提高血糖達(dá)標(biāo)率，降低院內(nèi)感染發(fā)生率，縮短住院時間，最終減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，提高患者的管理質(zhì)量。內(nèi)分泌?？平逃o(hù)士在進(jìn)行教育的過程中，使患者對疾病的認(rèn)知、規(guī)范的血糖監(jiān)測方式、自我管理效能均得到了提高。說明該種血糖管理模式是更加高效率的院內(nèi)血糖管理模式。

作者貢獻(xiàn)：朱穎、楊艷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文；朱穎、楊淼、楊艷進(jìn)行研究的實施與可行性分析；朱穎、楊淼、夏偉、周卉、唐鎳、朱顯軍進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；朱穎、楊淼、夏偉、周卉進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；朱穎進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；李蓬秋、楊艷進(jìn)行論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；楊艷對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。