方雯，王秀紅*，汪俊華，蔣芝月，董亮宏，李璟

本文價值/局限性：

（1）價值：本研究結(jié)果顯示，術(shù)前衰弱狀態(tài)對患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)存在負性影響，可致患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛感增強以及關(guān)節(jié)屈曲功能恢復(fù)延遲；同時，增加患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、延長患者術(shù)后首次下床活動時間以及術(shù)后使用步行輔助工具時長。由此可見，對老年患者TKA前進行衰弱評估，可以更全面地把握患者術(shù)前生理狀況，為合并衰弱的老年手術(shù)患者術(shù)前生理狀態(tài)的優(yōu)化以及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)，以期針對性地實施對老年衰弱并手術(shù)患者的護理干預(yù)，提高患者手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提高老年人生活質(zhì)量，促進健康老齡化。

（2）局限性：由于時間、人力及物力等限制，本研究僅對患者隨訪至TKA后3個月，未對其進行更長時間的隨訪跟蹤，未能確定術(shù)前衰弱狀態(tài)對老年患者TKA后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的遠期影響。建議今后的研究適當(dāng)延長隨訪時間，以觀察術(shù)前衰弱狀態(tài)對老年患者TKA后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的遠期影響。

衰弱是指老年人以年齡相關(guān)的生理系統(tǒng)儲備功能下降或多系統(tǒng)失調(diào)為特征，導(dǎo)致機體脆性、易損性增加及抗應(yīng)激能力減退的一種非特異性狀態(tài)，其核心是外界較小刺激即可引發(fā)一系列臨床不良事件［1］。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人慢性殘疾的首要因素［2］。目前進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療晚期嚴重KOA的最佳方法［3］，但術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙等問題的普遍存在，嚴重影響了手術(shù)療效和術(shù)后康復(fù)進程，而造成TKA后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)不佳的原因目前尚不完全明確［4-6］。近年來隨著老年外科手術(shù)的快速發(fā)展，許多學(xué)者逐漸認識到老年患者自身的生理儲備狀態(tài)比手術(shù)更能影響術(shù)后疾病的轉(zhuǎn)歸，而衰弱概念的引入，可以更準確、全面地評估老年人的生理儲備狀態(tài)［7］。但現(xiàn)有的臨床指南僅局限于疾病本身的診治，很少關(guān)注合并衰弱時患者的處理，且目前國內(nèi)關(guān)于衰弱對TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)影響的研究較為缺乏，本研究通過探討術(shù)前衰弱對老年患者TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響，為臨床促進老年患者TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取2018年11月—2019年4月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、貴州省骨科醫(yī)院和貴陽市第四人民醫(yī)院骨科病房初次接受單側(cè)TKA的230例KOA老年患者為研究對象，其中女183例，男47例。納入標(biāo)準：（1）年齡≥60歲；（2）因KOA行單側(cè)TKA；（3）能進行口頭及書面溝通者或在視、聽校正后溝通無障礙；（4）同意出院后接受連續(xù)3個月的延續(xù)隨訪。排除標(biāo)準：（1）半年內(nèi)有下肢手術(shù)史；（2）合并精神疾病史、不能完成本研究各項指標(biāo)測量與不愿配合。本研究獲得貴州醫(yī)科大學(xué)人體試驗倫理委員會批準（2019-100），研究對象均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 一般情況 自行設(shè)計一般情況調(diào)查表，主要內(nèi)容包括性別、民族、文化程度、宗教信仰、婚姻狀況、術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度、手術(shù)時長、手術(shù)部位、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、患慢性病種類、術(shù)前修訂版面部表情疼痛量表（FPS-R）評分及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分表（AKS）評分。

BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2，根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》［8］的分級標(biāo)準分為體質(zhì)量過輕：BMI＜18.5 kg/m2，正常體質(zhì)量：BMI為18.5～23.9 kg/m2， 超 重：BMI 為 24.0～27.9 kg/m2， 肥胖：BMI≥ 28.0 kg/m2。本研究中將 BMI＜18.5 kg/m2或≥ 24.0 kg/m2統(tǒng)稱為 BMI異常；BMI 18.5～23.9 kg/m2統(tǒng)稱為BMI正常。

1.3 衰弱評估 采用衰弱篩查量表（FRAIL）對患者進行術(shù)前衰弱評估，該量表由國際營養(yǎng)、健康和老年工作組的專家團于2008年提出，適用于臨床老年衰弱人群的篩查［9］，包括疲乏感、抗阻力活動能力下降、自由活動能力下降、多種疾病共存、體質(zhì)量減輕5項條目。每項1分，總分為5分，F(xiàn)RAIL評分＞2分即為衰弱。根據(jù)衰弱評估結(jié)果將患者分為衰弱組156例和非衰弱組74例。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 膝關(guān)節(jié)疼痛程度 采用FPS-R評估疼痛情況，該量表從左到右共有6個代表疼痛的表情依次排列，依次對應(yīng)的疼痛得分為0、2、4、6、8、10分。其中，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛；分數(shù)越高表明疼痛越重［10］。結(jié)合文獻回顧及專家共識［11-13］，分別對患者術(shù)前及術(shù)后第3天、第7天、第2周、1個月及3個月時的膝關(guān)節(jié)疼痛程度進行評估。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)屈曲度 結(jié)合文獻回顧［14-15］及患者臨床具體情況，使用標(biāo)準的醫(yī)用量角器在患側(cè)下肢完全伸展的狀態(tài)下測量患者術(shù)前及術(shù)后第3天、第7天、第2周、1個月及3個月時的膝關(guān)節(jié)主動屈曲度。本研究中使用的醫(yī)用量角器型號為KH-JDC。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)功能 采用AKS評估患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，主要包括關(guān)節(jié)性評分和功能性評分兩大部分，屬于一種綜合評分標(biāo)準［16］。根據(jù)評分標(biāo)準可將AKS評分劃分為優(yōu)（85～100分）、良（70～84分）、中（60～69分）、差（＜60分）4個等級。該量表具有良好的信效度：Cronbach'sα系數(shù)為 0.88，重測信度為 0.93［17］。結(jié)合文獻回顧［11，15］及骨科術(shù)后康復(fù)指南［18］，分別對術(shù)前及術(shù)后2周、1個月及3個月時的膝關(guān)節(jié)功能進行評估。

1.4.4 術(shù)后首次下床活動時間 觀察并記錄患者術(shù)后首次下床活動所需要的時間，從麻醉恢復(fù)室轉(zhuǎn)出后開始計算［19］。

1.4.5 術(shù)后早期并發(fā)癥 結(jié)合文獻回顧［20-24］及咨詢臨床專家，將術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的可能與手術(shù)相關(guān)的不適癥狀稱為術(shù)后早期并發(fā)癥，主要依據(jù)患者的主訴和臨床醫(yī)生的評估確診。TKA術(shù)后常見的早期并發(fā)癥主要包括：肺部感染、低蛋白血癥、貧血、泌尿系統(tǒng)感染、傷口感染及愈合不良、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)血腫及關(guān)節(jié)粘連［24-25］。

1.5 資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)的調(diào)查員以面對面逐一詢問并填寫的方式對患者術(shù)前的一般情況進行收集。通過前期閱讀文獻發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后各指標(biāo)測量時間節(jié)點選取范圍多在術(shù)后 7 d～6 個月［11-15，18］，結(jié)合本研究中患者的實際情況，選取TKA術(shù)后第3天、第7天、第2周、1個月及3個月5個時間節(jié)點進行相關(guān)指標(biāo)的測量或評估。測量指標(biāo)主要包括：FRS-R評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度和AKS評分。其中，用于評估術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的FPS-R由患者本人進行填寫；膝關(guān)節(jié)屈曲度的測量以及AKS由骨科醫(yī)師或?qū)I(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員進行測量和評定，并如實填寫。期間若患者出院，隨后相應(yīng)測量時點均采用電話、門診隨訪和調(diào)閱病歷資料相結(jié)合的方式收集相關(guān)資料并詢問期間是否發(fā)生非計劃再入院事件，記錄原因。隨訪期間對失訪人數(shù)及原因進行記錄。

非計劃再入院是指患者出院后因各種未意料的因素，導(dǎo)致患者發(fā)生無法預(yù)測的再次住院事件，且本次再入院的疾病與前次住院的相同或相關(guān)［26］，不同于計劃性再入院（如術(shù)后定期化療、復(fù)查等）。

1.6 康復(fù)結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)包括膝關(guān)節(jié)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)屈曲度及膝關(guān)節(jié)功能；次要結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后使用步行輔助工具時長及術(shù)后早期并發(fā)癥。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 將收集的原始數(shù)據(jù)雙人錄入Excel軟件并建立調(diào)查數(shù)據(jù)庫，采用 IBM SPSS Statistics 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，重復(fù)測量資料采用單因素重復(fù)測量方差分析；非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；運用Pearson相關(guān)性分析探討術(shù)前FRAIL得分與FPS-R評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度和AKS評分之間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者性別、民族、文化程度、宗教信仰、婚姻狀況、術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲度、手術(shù)時長及手術(shù)部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、BMI、患慢性病種類、術(shù)前FPS-R評分及術(shù)前AKS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 失訪及非計劃再入院情況 至術(shù)后1個月時，1例患者因聯(lián)系方式有誤且未按時到醫(yī)院進行復(fù)查而失訪；至術(shù)后3個月時，2例患者因另一側(cè)膝關(guān)節(jié)病情嚴重行手術(shù)治療而退出；本研究共失訪3例患者，失訪率為1.3%。隨訪期間共發(fā)生非計劃再入院事件8例，其中衰弱組6例，非衰弱組2例；再入院行手術(shù)治療5例，其中衰弱組4例，非衰弱組1例。非計劃再入院原因排名前2位的是：疼痛5例，關(guān)節(jié)粘連4例。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間點FPS-R評分比較 時間與組別在FPS-R評分上存在交互作用（P＜0.001），時間在FPS-R評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.001），組別在FPS-R評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.001）。衰弱組患者術(shù)后各個時間點FPS-R評分均高于非衰弱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，見表2）。

2.4 兩組患者術(shù)后不同時間點膝關(guān)節(jié)屈曲度比較 時間與組別在膝關(guān)節(jié)屈曲度上存在交互作用（P＜0.001），時間在膝關(guān)節(jié)屈曲度上主效應(yīng)顯著（P＜0.001），組別在膝關(guān)節(jié)屈曲度上主效應(yīng)顯著（P＜0.001）。衰弱組患者術(shù)后各個時間點的膝關(guān)節(jié)屈曲度均低于非衰弱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，見表3）。

2.5 兩組患者術(shù)后不同時間點AKS評分比較 時間與組別在膝關(guān)節(jié)功能AKS評分上存在交互作用（P＜0.05），時間在膝關(guān)節(jié)功能AKS評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.001），組別在膝關(guān)節(jié)功能AKS評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.001）。衰弱組患者術(shù)后各個時間點的AKS評分均低于非衰弱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，見表4）。

2.6 兩組患者術(shù)后首次下床活動時間、使用步行輔助工具時長及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較 衰弱組患者術(shù)后首次下床活動時間及術(shù)后使用步行輔助工具時長均較非衰弱組患者長，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率高于非衰弱組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。兩組患者中共有46例發(fā)生術(shù)后早期并發(fā)癥，發(fā)生率為20.0%。并發(fā)癥排名前3位的是：傷口愈合不良26例，低蛋白血癥14例，下肢深靜脈血栓6例。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between frail and non-frail groups

表2 兩組患者術(shù)后不同時點FPS-R評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FPS-R scores at different periods after operation between frail and non-frail groups

表2 兩組患者術(shù)后不同時點FPS-R評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FPS-R scores at different periods after operation between frail and non-frail groups

組別 例數(shù) 術(shù)后第3天術(shù)后第7天術(shù)后3個月非衰弱組 72 6.42±1.21 5.58±1.06 5.00±1.16 4.19±1.22 2.53±0.95衰弱組 155 7.35±1.02 6.53±1.07 5.83±0.85 5.32±1.03 4.09±0.83 F 值 F時間=564.550，F(xiàn)組別=109.463，F(xiàn)交互=6.408 P 值 P時間＜0.001，P組間＜0.001，P交互＜0.001術(shù)后第2周術(shù)后1個月

2.7 兩組患者術(shù)前FRAIL評分與FPS-R評分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度及AKS評分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，患者術(shù)前FRAIL評分與TKA術(shù)后第3天、第7天、第2周、1個月及3個月FPS-R評分呈正相關(guān)（P＜0.001）；與術(shù)后第3天、第7天、第2周、1個月及3個月膝關(guān)節(jié)屈曲度呈負相關(guān)（P＜0.001）；與術(shù)后2周、1個月及3個月AKS評分呈負相關(guān)（P＜0.001，見表6）。

3 討論

TKA是目前臨床治療晚期嚴重KOA等關(guān)節(jié)疾病最有效的方法，對減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能、提升日常生活質(zhì)量有顯著療效［3］。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有40萬人接受TKA，并以25%～30%的速度遞增，且多以65～74歲的老年人為主［3，27］。老年患者由于生理功能的改變，術(shù)前多存在不同程度的功能缺失問題，致手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后恢復(fù)效果不佳，常伴有較高的術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生率［28］。因此，科學(xué)規(guī)范的圍術(shù)期風(fēng)險評估對于老年手術(shù)患者的臨床診療及預(yù)后具有重要意義。鑒此，本研究旨在通過調(diào)查擬行單側(cè)TKA的老年KOA患者的術(shù)前衰弱狀況，探討術(shù)前衰弱狀態(tài)對其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響，為合并衰弱的老年手術(shù)患者術(shù)前生理狀態(tài)的優(yōu)化以及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)，以期針對性地對老年衰弱并手術(shù)患者進行護理干預(yù)，提高患者手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提高老年人生活質(zhì)量，促進健康老齡化。

表4 兩組患者術(shù)后不同時點AKS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of AKS function scores at different periods after operation between frail and non-frail groups

表4 兩組患者術(shù)后不同時點AKS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of AKS function scores at different periods after operation between frail and non-frail groups

組別 例數(shù) 術(shù)后第2周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月非衰弱組 72 58.03±4.16 62.07±5.88 70.31±6.55衰弱組 155 54.23±6.02 56.61±6.30 63.97±5.85 F 值 F時間=378.873，F(xiàn)組別=55.513，F(xiàn)交互=4.874 P 值 P時間＜0.001，P組間＜0.001，P交互=0.012

表6 患者術(shù)前FRAIL評分與FPS-R評分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度及AKS評分的相關(guān)性分析（r值）Table 6 Pearson correlation analysis of preoperative frailty score with postoperative pain，knee flexion and AKS function score

3.1 術(shù)前衰弱對患者TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的影響 本研究通過使用FPS-R來評估兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度，結(jié)果顯示，術(shù)后第3天、第7天、第2周、1個月以及3個月，衰弱組患者的膝關(guān)節(jié)FPS-R評分均高于非衰弱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。其中，衰弱組共有4例患者因重度疼痛再次入院治療。表2顯示，兩組患者FPS-R評分均隨著時間的推移而下降，至術(shù)后3個月時，衰弱組患者的FPS-R評分處于中度疼痛水平；非衰弱組患者FPS-R評分低于衰弱組患者，且Pearson相關(guān)分析顯示，患者術(shù)前評分與TKA后不同時間點FPS-R評分呈正相關(guān)。以上結(jié)果提示，衰弱組患者在術(shù)后不同時間點均較非衰弱組患者呈現(xiàn)出更高的疼痛敏感性。分析原因可能是因為TKA會造成患者皮膚、肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)周圍韌帶及關(guān)節(jié)腔滑膜等組織的損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后急性感受性疼痛增強［29］。根據(jù)疼痛失衡理論（Pain homeostenosis）［30］，當(dāng)老年患者遭受到疼痛時，機體將會通過激活生理儲備來應(yīng)對壓力以維持內(nèi)部平衡，但由于增齡或疾病等因素的影響導(dǎo)致老年患者較其他年齡組人群更易出現(xiàn)生理儲備不足的情況。此時，若疼痛癥狀一直得不到有效緩解，為能有效維持機體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)則需消耗更多的生理儲備量，但當(dāng)上述生理剩余儲備量低于維持機體內(nèi)部平衡所需量時，機體將難以有效應(yīng)對疼痛這一應(yīng)激源。而衰弱的核心特征便是生理儲備的下降以及抗應(yīng)激能力的減退［1］。這提示TKA后，當(dāng)疼痛作為應(yīng)激源長期作用于老年患者機體時，術(shù)前合并衰弱的老年患者有效應(yīng)對TKA后疼痛這一應(yīng)激源的能力被大幅減弱，從而使患者對術(shù)后疼痛的耐受力降低，增加其疼痛感。研究表明［31］，TKA后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)鍛煉是決定手術(shù)療效優(yōu)劣和術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而掣肘康復(fù)鍛煉的關(guān)鍵因素則在于術(shù)后疼痛。由此提示，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視對患者TKA前衰弱進行評估，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)前潛在的生理儲備不足問題，并采取針對性的干預(yù)措施，最大限度延緩衰弱的進程，同時應(yīng)積極治療和控制其疼痛癥狀，以增加患者術(shù)后舒適度和提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉的依從性。

表3 兩組患者術(shù)后不同時點膝關(guān)節(jié)屈曲度比較（±s）Table 3 Comparison of knee flexion at different periods after operation between frail and non-frail groups

表3 兩組患者術(shù)后不同時點膝關(guān)節(jié)屈曲度比較（±s）Table 3 Comparison of knee flexion at different periods after operation between frail and non-frail groups

組別 例數(shù) 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第2周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月非衰弱組 72 53.54°±6.36° 73.35°±5.51° 84.58°±6.65° 89.72°±7.21° 92.08°±13.42°衰弱組 155 46.32°±6.09° 60.32°±7.16° 69.97°±7.11° 74.29°±6.33° 78.07°±11.81°F 值 F時間=872.961，F(xiàn)組別=281.577，F(xiàn)交互=11.517 P 值 P時間＜0.001，P組間＜0.001，P交互＜0.001

表5 兩組患者TKA術(shù)后相關(guān)變量比較Table 5 Comparison of postoperative variables associated after operation between frail and non-frail groups

3.2 術(shù)前衰弱對患者TKA后膝關(guān)節(jié)屈曲度的影響本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后第3天、第7天、第2周、1個月以及3個月時，衰弱組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度均低于非衰弱組（P＜0.001）。兩組患者的膝關(guān)節(jié)屈曲度均隨著時間的推移而增加，但衰弱組膝關(guān)節(jié)屈曲度的總體水平始終低于非衰弱組。既往研究表明［32-33］，為保證日?；顒硬皇芟拗疲谄降匦凶哌^程中膝關(guān)節(jié)至少需屈曲達到67°，上樓梯需屈曲達83°，下樓梯則需屈曲達90°，從椅子上起立時則需屈曲達到93°以上。在術(shù)后3個月時衰弱組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度平均為（78.07°±11.81°），僅滿足平地行走時所需的膝關(guān)節(jié)屈曲度，而非衰弱組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度平均為（92.08°±13.42°），已基本滿足日?；顒铀璧南リP(guān)節(jié)屈曲度。同時，Pearson相關(guān)分析顯示，患者術(shù)前FRAIL評分與TKA后不同時間點膝關(guān)節(jié)屈曲度呈負相關(guān)?？梢?，衰弱組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度恢復(fù)情況較非衰弱組相對要差。

產(chǎn)生這一差距的原因可能是由于衰弱的發(fā)生是多系統(tǒng)、多因素共同作用的結(jié)果，會導(dǎo)致患者神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、肌肉含量減少及炎性細胞因子增加，其中骨骼肌的減少和炎性因子水平的增高在衰弱發(fā)生中起到重要的作用，且認為因骨骼肌減少而引發(fā)的肌少癥是衰弱的核心病理基礎(chǔ)［34-35］。TKA后，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷可直接刺激機體釋放大量炎性因子或通過刺激前列環(huán)素信號通路激活大量炎性因子，引發(fā)機體炎性因子的級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致促/抗炎性細胞因子間的失衡，引發(fā)機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)［36-37］，而炎性反應(yīng)又將引發(fā)機體的異常分解代謝，其中就包括氨基酸由骨骼肌到其他組織器官的再分布，導(dǎo)致肌肉的過度分解損失和代謝紊亂，從而造成患者股四頭肌等伸膝肌群肌力的恢復(fù)緩慢而影響其伸膝裝置的功能，導(dǎo)致患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度增長速度的延緩。術(shù)前合并衰弱的患者由于生理儲備的減少及抗應(yīng)激能力的減弱，在應(yīng)對術(shù)后機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)時，將難以有效維持機體的穩(wěn)態(tài)且加重上述生理性變化。既往研究表明［38］，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度的下降是導(dǎo)致患者滿意度下降以及制約術(shù)后日常生活活動的主要原因之一。由此提示，為保證老年患者術(shù)后最大限度地獲益，臨床醫(yī)務(wù)人員可借助FRAIL早期識別術(shù)前伴有衰弱的老年患者，及時發(fā)現(xiàn)潛在的功能缺陷問題，盡可能在術(shù)前予以改善或穩(wěn)定。做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的診療護理計劃并針對患者的具體情況進行及時調(diào)整，以確保術(shù)后康復(fù)鍛煉的及時有效，使膝關(guān)節(jié)屈曲度得到最大限度的恢復(fù)。

3.3 術(shù)前衰弱對患者TKA后膝關(guān)節(jié)功能的影響 本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后2周、1個月以及3個月時，衰弱組患者AKS評分均低于非衰弱組（P＜0.001）。根據(jù)AKS評分可將膝關(guān)節(jié)功能劃分為優(yōu)、良、中和差4個等級，至術(shù)后3個月時衰弱組患者AKS評分平均為（63.97±5.85）分，僅處于中等恢復(fù)水平，而非衰弱組老年患者AKS評分平均為（70.31±6.55）分，相較于衰弱組患者，明顯得到了改善（t=7.318，P＜0.001）。Pearson相關(guān)分析顯示，TKA患者術(shù)前FRAIL評分與術(shù)后不同時間點AKS評分呈負相關(guān)，即患者術(shù)前FRAIL評分越高，其術(shù)后AKS評分相對越低。

根據(jù)AKS評分可知，TKA后膝關(guān)節(jié)功能主要與患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動度、患肢行走、自主上下樓梯等運動功能、各項客觀指標(biāo)以及相應(yīng)的減分項目相關(guān)［16］。其中，客觀指標(biāo)中的下肢解剖學(xué)力線以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性問題主要是由手術(shù)操作決定的，在術(shù)后康復(fù)過程中的變化并不是很大［39］。因此，影響術(shù)后AKS評分最主要的因素有術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)活動度、行走、自主上下樓梯以及減分項目中的是否使用助行器。結(jié)合兩組患者在這3個時期內(nèi)所報告的術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)屈曲度可知，非衰弱組患者在術(shù)后疼痛和術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度的恢復(fù)上均優(yōu)于衰弱組患者。另外，衰弱組患者術(shù)后首次下床活動時間較非衰弱組患者用時長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-9.709，P＜0.001）。研究表明，TKA后早期下床活動對預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、防止膝關(guān)節(jié)僵硬、促進伸膝肌群肌力的恢復(fù)以及術(shù)后康復(fù)等方面起到至關(guān)重要的作用［40］。此外，本研究結(jié)果顯示，衰弱組患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率高于非衰弱組患者，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.545，P=0.002），此時術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生可能在一定程度上制約了術(shù)后功能康復(fù)鍛煉的進展，進而影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的進程。

另外，在隨訪期間發(fā)現(xiàn)，衰弱組患者術(shù)后使用步行輔助工具的時長較非衰弱組患者長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.292，P＜0.001）。至術(shù)后3個月時，衰弱組共有92例患者仍需使用步行輔助工具，而非衰弱組患者多于出院后或術(shù)后1～2個月內(nèi)就不再使用步行輔助工具。步行輔助工具的使用可在一定程度上反映患者腿部肌肉力量、耐力、平衡及移動能力的受損情況［41-42］。綜上所述，衰弱組患者在術(shù)后疼痛、膝關(guān)節(jié)屈曲度、首次下床活動時間、早期并發(fā)癥發(fā)生率以及使用步行輔助工具時長上均較非衰弱組患者情況差。因此，在這些因素的共同作用下，衰弱組患者的術(shù)后AKS評分總體低于非衰弱組。既往研究表明，AKS評分與TKA后軀體健康呈正相關(guān)，意味著患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，其軀體健康狀況就相對越好［43］。由此可見，為保證患者TKA后膝關(guān)節(jié)功能的全面康復(fù)及最大化的手術(shù)獲益，臨床醫(yī)護人員應(yīng)重視對TKA前合并衰弱的老年患者進行全圍手術(shù)期的管理，制訂并適時調(diào)整干預(yù)方案，最大限度維持患者的機體功能，使其能有效地應(yīng)對術(shù)后強烈的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后使用步行輔助工具時間延長的發(fā)生風(fēng)險，以優(yōu)化患者預(yù)后。

4 小結(jié)

術(shù)前衰弱狀態(tài)對患者TKA后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)存在負性影響，可致患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛感增強以及關(guān)節(jié)屈曲功能恢復(fù)延遲。同時，增加患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、延長患者術(shù)后首次下床活動時間以及術(shù)后使用步行輔助工具時長。

志謝：感謝貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、貴州省骨科醫(yī)院和貴陽市第四人民醫(yī)院骨科病房對本次調(diào)查的大力支持。

作者貢獻：方雯進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文獻、數(shù)據(jù)的整理與分析，文章撰寫和修訂；王秀紅、汪俊華、蔣芝月負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；方雯、董亮宏、李璟負責(zé)研究的實施和數(shù)據(jù)的收集；王秀紅進行研究的可行性分析，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。