高仲淳，鄒波，藍(lán)恭賽，王冠軍*

本研究價值：

（1）采用潛在類線性混合模型對成年人群體質(zhì)指數(shù)（BMI）隨年齡變化的軌跡進(jìn)行識別與分類，其側(cè)重于識別不同、相互排斥、傳統(tǒng)分析方法無法捕捉到的BMI隨年齡變化軌跡存在差異的人群，為今后相關(guān)研究提供新的研究思路。

（2）本研究發(fā)現(xiàn)BMI隨年齡增長而上升越快的成年人罹患高血壓的風(fēng)險越高，今后應(yīng)當(dāng)關(guān)注成年人BMI的變化軌跡，尤其要關(guān)注BMI上升較快的群體，從而盡早識別高危人群，以及時控制人群肥胖并達(dá)到早期預(yù)防高血壓的目的。這一結(jié)論對提前識別高血壓高危人群、盡早控制人群肥胖并達(dá)到早期預(yù)防高血壓的目的有著重要的實際意義。

高血壓是最常見的慢性病之一，是多種慢性病發(fā)病和死亡的首要原因，在耗費社會醫(yī)療資源的同時，還會嚴(yán)重增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］。當(dāng)前，中國人群的高血壓患病率呈不斷上升趨勢［3］。國內(nèi)外很多研究已經(jīng)證實，超重和肥胖是高血壓的重要危險因素［4-7］。對人群中的肥胖狀況進(jìn)行監(jiān)測是對高血壓預(yù)防和治療較經(jīng)濟(jì)、有效的方法［8］。體質(zhì)指數(shù)（BMI）是描述全身肥胖的重要指標(biāo)，可校正身高對體質(zhì)量的影響，有研究表明，與其他常用的肥胖指標(biāo)相比，BMI是預(yù)測成年人高血壓最為敏感的身體測量指標(biāo)［8-9］。然而，目前已見的研究多數(shù)僅關(guān)注于單一時點的BMI或BMI在一定時期的變化值對高血壓發(fā)病的影響［10-11］，極少見有關(guān)BMI隨年齡的變化軌跡與高血壓之間關(guān)系的研究報道。BMI的變化軌跡可以反映出個體在其生命歷程中BMI的動態(tài)變化規(guī)律［12］，利用研究對象在不同年齡時BMI的重復(fù)測量數(shù)據(jù)，可以探討B(tài)MI隨年齡的變化軌跡與高血壓之間的關(guān)聯(lián)，從而有利于更好地了解BMI變化對高血壓發(fā)病的影響。本研究通過回顧性隊列研究，收集青中年人群既往BMI、血壓等資料，利用潛在類線性混合模型（latent class linear mixed models，LCLMM）識別潛在的 BMI隨年齡變化軌跡，并進(jìn)行分組，分析各BMI隨年齡變化軌跡組與高血壓發(fā)病的關(guān)系，從而為關(guān)注肥胖、早期預(yù)防高血壓提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015—2019年在青島市某三甲醫(yī)院參與健康體檢的人群。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）2015—2019年在該院體檢次數(shù)≥3次（體檢時通過個人ID在體檢數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索）；（2）參與體檢時年齡20～59歲；（3）首次體檢時血壓正常；（4）能自主回答問題并配合檢查；（5）與本研究相關(guān)的資料、數(shù)據(jù)均齊全。以此構(gòu)建回顧性研究隊列。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參與本研究。本項研究通過青島市某三甲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理委員會編號：2020075），研究對象均知情同意。

1.2 研究方法 收集吸煙情況（平均每日至少吸1支并且持續(xù)1年以上）、飲酒情況（平均每周至少飲1次酒并且持續(xù)1年以上）、體格檢查、實驗室檢測指標(biāo)。體格檢查指標(biāo)包括：身高、體質(zhì)量、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員采用標(biāo)準(zhǔn)儀器對研究對象進(jìn)行體格檢查，在測量身高、體質(zhì)量時研究對象著輕便衣物，身高精確至0.1 cm，體質(zhì)量精確至0.1 kg。研究對象靜坐休息≥5 min后，采用國際標(biāo)準(zhǔn)檢驗合格的電子血壓計進(jìn)行血壓測量，連續(xù)測2次，每次至少間隔30 s，取2次讀數(shù)的平均值作為個體血壓值。實驗室檢測指標(biāo)：采集研究對象空腹血5 ml，于24 h內(nèi)在該院測定空腹血糖（FPG）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），受檢者需夜間禁食8 h。FPG檢測采用己糖激酶法，TC檢測采用酶法，TG檢測采用甘油磷酸氧化酶-過氧化物酶法，LDL-C與HDL-C檢測采用直接法。

高血壓的定義標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［13］，研究對象滿足以下任意一條即判定為患有高血壓：（1）體檢時SBP≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或 DBP ≥ 90 mm Hg；（2）現(xiàn)階段服用降壓藥物。由研究對象自述高血壓病史，并隨體檢結(jié)果記錄。BMI（kg/m2）=體質(zhì)量/身高2。記錄研究對象首次體檢時年齡、首次體檢時BMI、首次體檢時SBP、首次體檢時DBP、確診高血壓時年齡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用R 3.6.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用描述性分析描述研究對象的基本特征。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用LCLMM分析BMI隨年齡的動態(tài)變化，該模型假設(shè)一個群體是由若干個潛在類別的個體組成，每一類個體的某一指標(biāo)（如BMI）具有相同的隨時間變化的軌跡，且可由多項式函數(shù)對變化軌跡進(jìn)行表征［14］。模型擬合時，對每類動態(tài)軌跡分別擬合BMI與年齡之間的線性、二次、三次函數(shù)，根據(jù)貝葉斯信息準(zhǔn)則選擇合適的類型；同時，滿足各軌跡組的平均后驗概率不小于0.7這一原則的模型作為最優(yōu)模型［14］。采用Cox比例風(fēng)險回歸模型，調(diào)整可能的混雜因素（性別、高血壓確診年齡、吸煙、飲酒、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C等）后分析20～59歲成年人BMI隨年齡變化軌跡與高血壓發(fā)病的關(guān)系，并報告風(fēng)險比（HR）及95%可信區(qū)間（CI）。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 最終納入研究對象2 683例，男1 623例、女1 060例，首次體檢平均年齡為（31.8±6.5）歲，隨訪時長為（3.1±1.3）年。

2.2 BMI隨年齡變化軌跡分組情況 通過LCLMM，共識別出4條20～59歲青中年人的BMI隨年齡變化軌跡，分別將其命名為“中水平-緩慢上升組”“中水平-快速上升組”“高水平-快速上升組”“低水平-快速上升組”。各組的研究對象人數(shù)分別為1 681例（62.7%）、639例（23.8%）、272例（10.1%） 和91例（3.4%，見圖1）。中水平-緩慢上升組、中水平-快速上升組、高水平-快速上升組、低水平-快速上升組高血壓發(fā)病率、首次體檢時年齡、首次體檢時BMI、首次體檢時SBP、首次體檢時DBP、FPG水平、TC水平、TG水平、LDL-C水平、HDL-C水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。4組間吸煙者比例、飲酒者比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

圖1 20～59歲成年人BMI隨年齡變化的軌跡Figure 1 BMI variation trajectories relating to age in adults aged 20-59 years

2.3 BMI隨年齡變化軌跡與高血壓發(fā)病的關(guān)系 以“中水平-緩慢上升組”為參照，逐步加入可能的混雜因素，發(fā)現(xiàn)“中水平-快速上升組”“高水平-快速上升組”和“低水平-快速上升組”出現(xiàn)高血壓的風(fēng)險分別為 1.47（1.09，1.98）、2.56（1.85，3.55）、6.35（3.36，12.01），詳見表2。

3 討論

高血壓是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，發(fā)病初期不易引起患者的重視，而當(dāng)病情進(jìn)展到一定程度時，患者會有很高的風(fēng)險罹患心腦血管等疾?。?5-17］。傳統(tǒng)的流行病學(xué)研究多關(guān)注于某一時點的危險因素暴露對結(jié)局的影響，而忽視了漫長生命歷程中危險因素的累積暴露對結(jié)局的影響［12］。BMI的變化譜即是典型的對生命健康具有長期累積效應(yīng)的因素。有研究發(fā)現(xiàn)，在中國西南部地區(qū)40～79歲人群中，高血壓的患病率為57.4%，而由肥胖導(dǎo)致的高血壓患病率則為22.8%，肥胖相關(guān)的高血壓患者占據(jù)了高血壓患者總?cè)藬?shù)的40.0%［18］。RYU等［19］對美國人群1999—2014年肥胖與高血壓之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行了時間趨勢分析，發(fā)現(xiàn)肥胖與高血壓之間的關(guān)聯(lián)隨時間的增長越來越強。因此，研究BMI的變化軌跡并探討其與高血壓之間的關(guān)系，能夠為提前識別高危人群、盡早控制人群肥胖并達(dá)到早期預(yù)防高血壓的目的有著重要的現(xiàn)實意義。

本研究通過LCLMM對成年人群BMI的變化軌跡進(jìn)行識別，發(fā)現(xiàn)可將20～59歲人群的BMI隨年齡變化軌跡分為四類，這與FAN等［12］對20～40歲成年人BMI軌跡的分類結(jié)果一致，且識別出的軌跡曲線也基本一致。本研究結(jié)果顯示，在調(diào)整不同混雜因素的模型中，與BMI中水平-緩慢上升組的研究對象相比，其他快速上升組的研究對象罹患高血壓的風(fēng)險均有不同程度的增高，且低水平-快速上升組風(fēng)險最高。這與既往一些報道成年人BMI或體質(zhì)量在隨訪期內(nèi)的改變量與高血壓之間關(guān)聯(lián)的研究結(jié)果一致：ZHANG等［11］在我國部分農(nóng)村地區(qū)開展的一項平均隨訪期為6年的隊列研究顯示，在18～39歲和40～59歲人群中，BMI增加值越大，研究對象發(fā)生高血壓的風(fēng)險越高；ITOH等［10］發(fā)現(xiàn)在日本人群中，與體質(zhì)量穩(wěn)定組相比，5年內(nèi)體質(zhì)量增加值大于5%的研究人群SBP、DBP和高血壓患病率均會增加。本研究中，BMI低水平-快速上升組雖然只占研究對象的3.4%，但其HR（95%CI）達(dá)到了6.35（3.36，12.01）。這也進(jìn)一步說明成年期體質(zhì)量增長過快很可能會導(dǎo)致高血壓的發(fā)生與發(fā)展。FAN等［12］認(rèn)為，這可能是由于體質(zhì)量增長過快會導(dǎo)致主動脈根部尺寸的改變，并進(jìn)一步加速血管老化和血管內(nèi)皮功能紊亂，從而引發(fā)血壓升高。

表1 不同BMI隨年齡變化軌跡組研究對象的基本特征Table 1 Basic characteristics of research objects in different BMI trajectories with age

表2 BMI隨年齡變化軌跡與高血壓患病關(guān)聯(lián)的Cox比例風(fēng)險回歸模型〔HR（95%CI）〕Table 2 Cox regression analysis of the relationship between the trajectory of BMI with age and the prevalence of hypertension

本研究的優(yōu)勢是采用了LCLMM對成年人群BMI隨年齡變化的軌跡進(jìn)行識別與分類，該模型既可以刻畫增長趨勢又考慮到了亞組群體內(nèi)的同質(zhì)性與亞組群體間的異質(zhì)性，側(cè)重于識別不同、相互排斥、傳統(tǒng)分析方法無法捕捉到的BMI隨年齡變化軌跡存在差異的人群。本研究的局限性在于研究人群來源于體檢人群，結(jié)論的外推性會受到一定程度的限制；部分高血壓患者的確診時間由其自述，可能會存在回憶偏移。

在本研究所識別出的BMI隨年齡變化軌跡中，可發(fā)現(xiàn)大部分人在年輕時的BMI基本處于正常水平，而隨著年齡的增加BMI均會有不同程度的增加?？梢?，當(dāng)高危人群的BMI處于正常水平時，用BMI來預(yù)測高血壓的風(fēng)險可能是不準(zhǔn)確的。因此，在一些隊列研究中，采用基線的BMI水平作為暴露因素以研究肥胖對未來健康結(jié)局的影響時也可能會產(chǎn)生一些偏差。

綜上所述，MI隨年齡增長上升越快的成年人罹患高血壓的風(fēng)險越高，今后應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注BMI的變化軌跡，而非單一時點的BMI狀況，從而盡早識別高危人群，以及時控制人群肥胖并達(dá)到早期預(yù)防高血壓的目的。

作者貢獻(xiàn)：高仲淳、王冠軍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，結(jié)果的分析與解釋；高仲淳、鄒波撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；藍(lán)恭賽、王冠軍進(jìn)行研究的實施與可行性分析；高仲淳、鄒波、藍(lán)恭賽進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理、統(tǒng)計學(xué)處理；王冠軍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。