李正歡，張曉云，陳楊，宋雪利，秦中明，李紅

專家說：

慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）是美國(guó)國(guó)立心、肺和血液研究所（NHLBI）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）和WHO于1998年聯(lián)合發(fā)起的，目的是為了提高臨床醫(yī)生對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的認(rèn)知，重視COPD的早期發(fā)現(xiàn)、管理及預(yù)防。GOLD于2001年首次發(fā)布了共識(shí)性文件，即《COPD診斷、治療及預(yù)防的策略》，以后每5年進(jìn)行一次重大更新，期間每年根據(jù)最新研究進(jìn)行適當(dāng)修改。與前幾版共識(shí)性文件相比，GOLD 2020修訂版增加了起始吸入性糖皮質(zhì)激素治療需要考慮的因素、調(diào)整了慢阻肺管理循環(huán)圖表、改進(jìn)了非藥物治療的隨訪要求、明確了慢阻肺急性加重的鑒別診斷。本文就GOLD 2020中有關(guān)COPD穩(wěn)定期管理的部分內(nèi)容進(jìn)行了解讀。

COPD是呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，且發(fā)病率逐年增高，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，COPD防治存在三低“早期診斷低、治療依從性低、治療規(guī)范性低”。構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的COPD防治模式，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)COPD防控能力，是解決此問題的一個(gè)較好辦法。所以在GOLD 2020中，對(duì)穩(wěn)定期患者的診治，重點(diǎn)更新了穩(wěn)定期管理流程：診斷、評(píng)估、初始治療、再評(píng)估、調(diào)整，如此循環(huán)往復(fù)，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行治療的升級(jí)與降級(jí)，實(shí)現(xiàn)COPD治療個(gè)體化。需要注意的是除對(duì)患者肺功能和總體病情評(píng)估外，還要注意裝置吸入技術(shù)的評(píng)估，這些恰恰是全科醫(yī)生日常需要完成的工作。COPD患者在?？漆t(yī)生制定初始治療后，隨訪評(píng)估及治療調(diào)整，又回到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成為全科醫(yī)生的管理對(duì)象，符合我國(guó)提倡的?？?全科分級(jí)診療要求，可見基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是COPD防治的主戰(zhàn)場(chǎng)，全科醫(yī)生是COPD防治主力軍。GOLD 2020為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)COPD的防治提供更多的解決方案，需要全科醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)。

目前，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是世界第三大死因，僅位于缺血性心臟病和卒中之后［1］。預(yù)計(jì)未來(lái)40年COPD的患病率將不斷增加，到2060年每年可能會(huì)有超過540萬(wàn)人死于COPD及其相關(guān)疾?。?］。目前國(guó)內(nèi)在COPD診療方面存在的主要問題是疾病評(píng)估和管理的全面性和準(zhǔn)確性不夠，治療隨意性大，尤其是基層醫(yī)院對(duì)疾病相關(guān)循證指南更新掌握不及時(shí)、理解不到位，致使診療精度和效度不高，增加了疾病惡化和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，也增大了后續(xù)管理的難度。加快促進(jìn)COPD診斷、治療和預(yù)防的規(guī)范化，提高診療精度和效度具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，本課題組將基于2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）《COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略》指南（簡(jiǎn)稱：指南）和其他循證研究證據(jù)，從臨床應(yīng)用角度分別針對(duì)COPD穩(wěn)定期藥物管理、穩(wěn)定期非藥物管理和急性加重期管理進(jìn)行全面闡釋和分析，本指南解讀（一）主要涉及穩(wěn)定期藥物管理，內(nèi)容包括診斷評(píng)估、初期管理和后續(xù)管理。

1 診斷和評(píng)估

GOLD委員會(huì)強(qiáng)調(diào)，任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，以及反復(fù)下呼吸道感染和/或長(zhǎng)期危險(xiǎn)因素暴露（吸煙/被動(dòng)吸煙、生物燃料暴露、空氣污染等）情況時(shí)均應(yīng)考慮COPD（特別是40歲以上人群）。若吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1（第1秒用力呼氣末容積）/FVC（用力肺活量）＜0.7則證實(shí)存在持續(xù)性氣流受限，COPD診斷可成立［3］。在COPD的診斷和評(píng)估方面目前基層醫(yī)院主要基于臨床和肺功能檢查，但肺功能檢查常未按照診斷操作規(guī)范進(jìn)行（如檢查前未常規(guī)吸入支氣管擴(kuò)張劑或吸入時(shí)間和劑量不正確等），影響診斷和病情評(píng)估的準(zhǔn)確性（具體內(nèi)容將在指南解讀（二）中詳述）。另一方面，基層醫(yī)院的臨床病例中很少記錄體現(xiàn)GOLD分級(jí)、改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問卷（mMRC）、慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試問卷（CAT）評(píng)分和ABCD分組等，不利于全面評(píng)估病情。GOLD指南強(qiáng)調(diào)，COPD診斷一旦成立就需要進(jìn)一步評(píng)估氣流受限程度（GOLD分級(jí)），COPD對(duì)患者健康狀況的影響包括不良事件如病情惡化、住院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，以及可能存在的合并疾病如心血管疾病、骨骼肌功能障礙、抑郁和肺癌等。如圖1所示，在COPD綜合評(píng)估方案中，以肺功能評(píng)估氣流受限的嚴(yán)重程度；以mMRC和CAT分別評(píng)估呼吸困難程度和健康狀況，并與中、重度急性加重病史（包括住院治療史）共同評(píng)估惡化風(fēng)險(xiǎn)（ABCD分組）；該方案肯定了患者癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)在指導(dǎo)COPD治療中的重要性，醫(yī)師可僅基于ABCD分組快速啟動(dòng)治療方案。

2 穩(wěn)定期藥物管理

COPD穩(wěn)定期管理的目的是減輕癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善健康狀況，最重要的是減少惡化的風(fēng)險(xiǎn)（預(yù)防急性加重、防止疾病進(jìn)展、減少死亡），需要反復(fù)多次進(jìn)行病情評(píng)估和調(diào)整治療方案（見圖2）。

2.1 初期管理 穩(wěn)定期管理的基礎(chǔ)是要求患者戒煙（包括電子煙），減少接觸職業(yè)性粉塵、煙霧氣體以及室內(nèi)外空氣污染物等，對(duì)煙草依賴者除戒煙健康教育外，必要時(shí)可給予藥物治療如伐尼克蘭、安非他酮緩釋劑及各劑型尼古?。?-6］。GOLD指南推薦的穩(wěn)定期初始藥物治療見圖3。

2.1.1 支氣管擴(kuò)張劑 吸入（不建議口服）支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀管理的核心，給予常規(guī)基礎(chǔ)劑量可以預(yù)防或減輕癥狀。

GOLD指南推薦所有A組患者，根據(jù)呼吸困難嚴(yán)重程度給予一種短效或長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑；B組患者初始治療應(yīng)包括長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，對(duì)于合并嚴(yán)重呼吸困難者，可考慮使用兩種支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行初始治療，同時(shí)注意識(shí)別和治療其他合并癥［7］；推薦C組患者給予長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑、長(zhǎng)效膽堿能受體拮抗劑（LAMA），其對(duì)呼吸困難和急性加重均有療效且在預(yù)防病情惡化方面優(yōu)于長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑（LABA）［8］；D組患者治療可以從LAMA開始，但對(duì)于癥狀更嚴(yán)重的患者（CAT評(píng)分≥20分），特別是有更嚴(yán)重的呼吸困難和/或運(yùn)動(dòng)受限者，可選擇LAMA+LABA作為初始治療［9-10］。

GOLD指南指出，短效制劑一般僅用于偶爾出現(xiàn)呼吸困難的輕癥患者，以及急診呼吸困難癥狀的迅速緩解，除此之外長(zhǎng)效優(yōu)于短效，不建議長(zhǎng)期使用短效制劑。LABA和LAMA能顯著改善患者肺功能、呼吸困難、健康狀況等［11］，后者在減少急性加重次數(shù)方面更明顯［12］，且LABA+LAMA的聯(lián)合治療優(yōu)于單藥［9-10］。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南對(duì)LABA+LAMA使用的建議是需同時(shí)滿足以下條件：（1）經(jīng)肺功能檢測(cè)確診COPD；（2）無(wú)哮喘或無(wú)對(duì)類固醇激素反應(yīng)的特征；（3）盡管對(duì)煙草依賴進(jìn)行了治療（針對(duì)吸煙者），進(jìn)行了優(yōu)化的非藥物管理和疫苗接種，使用了短效支氣管擴(kuò)張劑仍然有呼吸困難和急性加重，但若兩聯(lián)療法不能改善病情，排查其他原因（如吸入裝置和無(wú)效吸入，以及其他軀體、心理疾病等）后可以考慮再次降級(jí)為單一療法。

綜上所述，對(duì)于COPD輕癥患者（A組）可以考慮以一種短效或長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑作為初始治療，其中短效支氣管擴(kuò)張劑如沙丁胺醇僅用于癥狀明顯時(shí)的緩解，不用做長(zhǎng)期維持治療。對(duì)于B組患者，應(yīng)使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑作為初始治療，癥狀相對(duì)較輕者，可僅使用一種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA或LABA）；癥狀相對(duì)較重者，可以考慮使用兩種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA+LABA）進(jìn)行初始治療，并注意識(shí)別和治療其他合并癥。對(duì)于C組患者，推薦以LAMA如噻托溴銨作為初始治療，后續(xù)可根據(jù)病情和治療反應(yīng)考慮其他升降級(jí)方案。對(duì)于D組患者，治療可以從LAMA開始，但對(duì)于CAT評(píng)分≥20分，特別是有嚴(yán)重呼吸困難和/或運(yùn)動(dòng)受限者，可考慮LAMA+LABA作為初始治療；嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞300個(gè)/μl的D組患者也可以考慮以LABA+吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）如布地奈德福莫特羅（粉吸劑）作為初始治療（見圖3）；當(dāng)合并哮喘時(shí)，LABA+ICS也可以考慮作為D組患者初始治療的首選。

圖1 COPD綜合評(píng)估方案Figure 1 Combined COPD assessment

圖2 COPD穩(wěn)定期管理流程Figure 2 Management of COPD

圖3 初始藥物管理Figure 3 Initial pharmacological treatmen

2.1.2 糖皮質(zhì)激素 嗜酸粒細(xì)胞可作為預(yù)估加用ICS預(yù)防病情惡化的生物標(biāo)志物［13-14］。GOLD指南推薦，對(duì)于嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為300個(gè)/μl的患者，LABA+ICS減少病情惡化的可能性最大；對(duì)于有哮喘病史的COPD患者，LABA+ICS可能是首選。NICE指南對(duì)LABA+ICS使用給出的建議除第二條為“有哮喘特征或?qū)︻惞檀技に胤磻?yīng)的特征”外，其余同LABA+LAMA［15］。在1種或2種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上啟動(dòng)ICS治療時(shí)需考慮如下因素：若在標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑維持治療下，有急性加重住院治療史，或急性加重≥2次/年，或嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞300個(gè)/μl，或伴有哮喘病史（伴發(fā)哮喘），則強(qiáng)烈推薦使用ICS治療。若在標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑維持治療下，急性加重1次/年，或嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)100～300個(gè)/μl，則考慮使用ICS治療。若有反復(fù)肺炎病史，或嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100個(gè)/μl，或分枝桿菌感染史，則不推薦使用ICS治療［16-17］。其中強(qiáng)烈推薦使用、考慮使用、不推薦使用是三種獨(dú)立的情況，如果不推薦使用與其他兩種情況合并存在，建議不啟動(dòng)ICS治療。

在中～極重度患者和急性加重期患者中，ICS+LABA聯(lián)合使用在改善肺功能、健康狀況和減少急性加重方面比單獨(dú)使用任何一類藥物均有效［18］。但如果患者對(duì)ICS治療缺乏反應(yīng)（如嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不降反升且癥狀持續(xù)不改善），或者因ICS不良反應(yīng)需要停用，則應(yīng)考慮從LABA+ICS切換到LABA+LAMA。但對(duì)于在LABA+ICS治療中持續(xù)呼吸困難或運(yùn)動(dòng)受限的患者，可以添加LAMA升級(jí)到三聯(lián)療法，三聯(lián)療法可以改善肺功能、患者報(bào)告結(jié)局（PROs）和預(yù)防急性加重［19-20］。NICE指南對(duì)從LABA+ICS升級(jí)為三聯(lián)療法給出的建議是滿足以下任意一條：（1）癥狀持續(xù)影響患者日常生活質(zhì)量；（2）發(fā)生嚴(yán)重的需要入院的急性加重；（3）1年內(nèi)發(fā)生2次中度急性加重。同理，如果具備后兩條中任意一條則可以考慮從LABA+LAMA升級(jí)為三聯(lián)療法，但若只具備第一條時(shí)，可考慮先進(jìn)行3個(gè)月的三聯(lián)療法，若癥狀改善則繼續(xù)，若未改善則切換至兩聯(lián)療法［15］。ICS可減輕病情加重并適度減慢呼吸道癥狀的進(jìn)展，但似乎對(duì)肺功能和死亡率影響不大［21］。常規(guī)使用ICS治療會(huì)增加患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，特別是有嚴(yán)重疾病的患者，GOLD指南不推薦ICS長(zhǎng)期單藥治療，也不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療［22］。NICE指南建議對(duì)繼續(xù)使用激素的必要性每年至少審查1次［15］。

綜上所述，啟動(dòng)ICS治療需考慮的因素主要包括每年的急性加重史、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、哮喘病史、肺部感染病史。臨床上，不宜使用ICS進(jìn)行長(zhǎng)期單藥治療，一般應(yīng)與LABA聯(lián)合使用作為部分D組患者的初始治療方案，再根據(jù)病情、治療反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)考慮不同的升降級(jí)方案。

2.2 后續(xù)管理 當(dāng)初始治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)呼吸困難加重和/或急性加重時(shí)的后續(xù)藥物管理見圖4。但應(yīng)注意，對(duì)于需要搶救以快速緩解癥狀的患者應(yīng)首先給予短效支氣管擴(kuò)張劑。管理過程中注意個(gè)體化，始終觀察患者對(duì)升級(jí)治療的反應(yīng)，如果缺乏臨床益處和/或發(fā)生不良反應(yīng)，則應(yīng)考慮降級(jí)治療。對(duì)接受升級(jí)治療的患者，當(dāng)部分癥狀（如咳嗽咳痰、喘息氣促、呼吸困難等）緩解時(shí)，也可以考慮降級(jí)治療。

對(duì)LAMA+LABA二聯(lián)療法仍不能有效控制病情且嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100個(gè)/μl的患者，可考慮升級(jí)ICS+LAMA+LABA三聯(lián)療法。對(duì)嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100個(gè)/μl的二聯(lián)療法患者和治療反應(yīng)不佳的三聯(lián)療法患者，均可考慮加用磷酸二酯酶抑制劑羅氟司特抑制氣管炎性反應(yīng)和/或考慮加用阿奇霉素預(yù)防感染（既往有吸煙史，尤其存在頻繁加重者）。注意，在升級(jí)治療前均應(yīng)審查患者藥物吸入方法是否正確，是否存在引起呼吸困難和急性加重的其他原因。

總之，升級(jí)和降級(jí)治療均以呼吸困難癥狀和急性加重頻率、程度作為主要的判斷指標(biāo)，因患者異質(zhì)性較大，臨床上沒有固定的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。如果呼吸困難癥狀加重和急性加重次數(shù)增多或程度加重，排除其他原因如合并疾病、不規(guī)律服藥、不規(guī)范操作（吸入劑）等，可以考慮升級(jí)治療。同理，如果呼吸困難癥狀明顯減輕和急性加重次數(shù)減少或程度減輕且病情較平穩(wěn)，可以考慮小劑量、緩慢減量或減藥的降級(jí)治療。

2.2.1 磷酸二酯4（PDE4）抑制劑 PDE4為細(xì)胞內(nèi)特異性的cAMP水解酶，其抑制劑（羅氟司特）通過增加cAMP水平發(fā)揮抗炎、擴(kuò)張支氣管等藥理作用。羅氟司特能改善肺功能，減少中度和重度急性加重；可以改善以固定劑量LABA+ICS聯(lián)合治療患者的肺功能并減少急性加重次數(shù)［3］，且在有急性加重住院病史的患者中，羅氟司特的益處更大［23］。GOLD指南推薦，在重度至極重度氣流受限、慢性支氣管炎和急性加重的患者中，可以考慮在使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥（有或無(wú)ICS）的情況下添加PDE4抑制劑。

圖4 后續(xù)藥物管理Figure 4 Follow-up pharmacological treatment

總之，PDE4抑制劑羅氟司特是療效確切的具有抗炎、解除支氣管平滑肌痙攣等藥理作用的COPD治療藥物，不良反應(yīng)相對(duì)較小，對(duì)于病情較重且排除禁忌證（18歲以下或中、重度肝功能損害）的患者可以考慮常規(guī)加用。

2.2.2 茶堿 茶堿是一類甲基黃嘌呤類衍生物，為非選擇性PDE4抑制劑，在COPD穩(wěn)定期具有較小的支氣管擴(kuò)張作用。黃嘌呤衍生物的毒性（包括致命性心律失常、大抽搐等）與劑量有關(guān)，治療指數(shù)低，只有在給予接近毒性劑量時(shí)才會(huì)產(chǎn)生大部分療效［24］。目前在一些基層醫(yī)院茶堿仍然是COPD治療的一線藥物，但GOLD指南推薦：除非其他長(zhǎng)期治療的支氣管擴(kuò)張劑不可用或負(fù)擔(dān)不起，否則不建議使用。茶堿具有一定擴(kuò)張肺動(dòng)脈的作用，對(duì)于合并肺心病、肺動(dòng)脈高壓的患者可以考慮小劑量、短程使用，使用過程中需嚴(yán)密觀察療效和不良反應(yīng)，動(dòng)態(tài)增減藥量或及時(shí)停藥。

2.2.3 抗生素 研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用阿奇霉素和紅霉素可減少1年以上的急性加重［3］。GOLD指南推薦，優(yōu)先但不僅限于經(jīng)過適當(dāng)治療仍有急性加重的有吸煙史的患者，可以考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，尤其是阿奇霉素。NICE指南也認(rèn)為阿奇霉素的有效性證據(jù)最多，可以減少部分COPD患者急性加重的頻率［25］。但長(zhǎng)期使用阿奇霉素可能會(huì)增加細(xì)菌耐藥性，因此除非確有必要，否則不建議長(zhǎng)期使用。在病情加重期間，可以通過觀察痰液顏色和參考C反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平來(lái)限制抗生素的使用［26］。

2.2.4 疫苗 研究表明，接種流感疫苗可以降低COPD患者嚴(yán)重肺部感染發(fā)生率和死亡率［3］。23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）已被證明可以降低存在并發(fā)癥且FEV1預(yù)計(jì)值＜40%的＜65歲COPD患者的社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生率［27］；13價(jià)結(jié)合型肺炎球菌疫苗（PCV13）可降低＞65歲人群菌血癥和嚴(yán)重侵襲性肺炎球菌肺炎的風(fēng)險(xiǎn)［28］。GOLD指南推薦，所有＞65歲的患者接種肺炎球菌疫苗即PCV13和PPSV23；PPSV23也推薦給患有嚴(yán)重并存疾病（慢性心臟病或肺?。┑哪贻p患者［29-30］。本課題組認(rèn)為，在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和體育鍛煉增強(qiáng)免疫力的基礎(chǔ)上，仍有頻繁加重和/或多次住院的年老體弱合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，可以考慮接種疫苗［31］。

2.2.5 黏液溶解劑和鎮(zhèn)咳劑 研究表明，在沒有接受吸入性皮質(zhì)類固醇治療的COPD患者中，定期使用黏液溶解劑可以減少病情惡化并適度改善健康狀況［32］。GOLD指南推薦，定期使用黏液溶解劑（厄多司坦，羧甲半胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸）可以降低某些人群急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。本課題組認(rèn)為，對(duì)于急性加重痰多的患者可以常規(guī)應(yīng)用黏液溶解劑以利于迅速控制感染和改善呼吸困難癥狀，但穩(wěn)定期無(wú)痰不建議長(zhǎng)期服用。沒有確鑿的證據(jù)表明鎮(zhèn)咳藥在COPD患者中具有有益作用，GOLD指南不推薦使用鎮(zhèn)咳藥。鎮(zhèn)咳藥可能會(huì)影響痰液的引流，急性加重痰多時(shí)不宜應(yīng)用，但穩(wěn)定期長(zhǎng)期嚴(yán)重干咳影響生活時(shí)可考慮少量應(yīng)用。

2.2.6 其他 GOLD指南不推薦使用他汀類藥物預(yù)防急性加重，不推薦將批準(zhǔn)用于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的藥物用于COPD繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，而對(duì)于COPD重癥患者的呼吸困難（mMRC 3～4級(jí)）可以嘗試給予低劑量口服和靜脈注射長(zhǎng)效阿片類藥物。GOLD指南推薦，對(duì)患有嚴(yán)重α-1抗胰蛋白酶缺乏癥（AATD）的肺氣腫患者可以考慮α-1抗胰蛋白酶替代療法。本課題組認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重肺氣腫尤其具有AATD家族史的患者，可以進(jìn)行相關(guān)篩查，確診患者可以轉(zhuǎn)診至專家中心會(huì)診后再?zèng)Q定是否實(shí)施α-1抗胰蛋白酶替代療法。其他藥物如腫瘤壞死因子拮抗劑、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑、抗血小板制劑等尚處于研究發(fā)展階段，而有關(guān)β-受體阻滯劑預(yù)防COPD急性加重的臨床試驗(yàn)并未顯示出良好的結(jié)局且有加重病情的風(fēng)險(xiǎn)等［33-35］。

3 結(jié)語(yǔ)

GOLD指南不再提哮喘-COPD重疊綜合征（ACO），相反強(qiáng)調(diào)哮喘和COPD是不同的疾病。但哮喘和COPD可能在單個(gè)患者中共存，此時(shí)藥物治療應(yīng)該主要遵循哮喘指南，同時(shí)兼顧C(jī)OPD的治療方法。任何一種藥物治療方案均不是一成不變的，需要?jiǎng)討B(tài)觀察患者對(duì)治療方案的反應(yīng)（包括療效和不良反應(yīng)），在排除其他原因（非COPD）引起的呼吸困難、審查患者吸入器技術(shù)和依從性后，再對(duì)藥物進(jìn)行個(gè)體化增減和/或?qū)┝窟M(jìn)行調(diào)整。藥物治療可用于減輕癥狀，降低加重的頻率和嚴(yán)重程度，改善運(yùn)動(dòng)耐量和健康狀況。但到目前為止，沒有確鑿的臨床試驗(yàn)證據(jù)表明任何現(xiàn)有的COPD藥物可以改變肺功能的長(zhǎng)期下降［36］。所以，除了藥物治療外，尚需要更多的綜合療法如肺康復(fù)、手術(shù)等延緩和/或改善肺功能（穩(wěn)定期非藥物管理將在解讀（二）中論述）。

本文著重基于GOLD指南（同時(shí)參考其他循證證據(jù)），針對(duì)目前國(guó)內(nèi)在COPD藥物管理方面存在的問題，立足于臨床實(shí)踐對(duì)COPD藥物管理進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)、論述和分析，內(nèi)容包括診斷評(píng)估、初期管理和后續(xù)管理，以期能夠有助于提高臨床診療的全面性和準(zhǔn)確性。在COPD穩(wěn)定期管理方面，本課題組認(rèn)為最重要的是一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，控制和減少急性加重是臨床管理的目的和落腳點(diǎn)，也是未來(lái)研究的重點(diǎn)和方向。

作者貢獻(xiàn)：李正歡進(jìn)行研究設(shè)計(jì)、撰寫修改論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；李正歡、宋雪利、秦中明、李紅進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、資料收集；陳楊進(jìn)行參考文獻(xiàn)篩選和研究證據(jù)質(zhì)量評(píng)估；張曉云進(jìn)行整體質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。