梁文華，黎才琛，梁恒瑞，趙毅，李鳳，鐘然，熊珊，李堅(jiān)福，程博，陳子盛，2，劉晞雯，蔡修宇，謝展鴻，王煒，劉君，何建行

專家說：

表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）敏感突變是肺癌最重要的一類驅(qū)動(dòng)基因突變，占中國(guó)所有肺癌的40%左右，靶向EGFR的小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）是首選治療。既往研究大部分集中于EGFR-TKIs的繼發(fā)耐藥機(jī)制，但有相當(dāng)一部分患者在接受初始治療時(shí)即表現(xiàn)出原發(fā)耐藥，亟需重視。近年來越來越多的證據(jù)表明，提高初治敏感性和縮瘤深度，使癌細(xì)胞基數(shù)進(jìn)一步降低，不僅可以提高療效，也可以延緩繼發(fā)耐藥的發(fā)生，從而提高患者總體生存率。本課題組此前通過一系列工作，探索了原發(fā)耐藥的多種機(jī)制，并針對(duì)不同機(jī)制，提出了基于分子分型、結(jié)合精準(zhǔn)治療和全面壓制的應(yīng)對(duì)策略：在治療前予高通量測(cè)序進(jìn)行多基因分型，對(duì)于靶點(diǎn)明確的原發(fā)耐藥機(jī)制，起用針對(duì)性的抑制劑，而對(duì)于目前沒有高效抑制劑的耐藥，得益于目前各類藥物的高效低毒特性，可采用類似抗感染中常用的“雞尾酒”療法，以最大限度覆蓋有效壓制，減少耐藥逃逸。由于腫瘤異質(zhì)性和持續(xù)變異的能力，在治療時(shí)需要處理好“精準(zhǔn)”與“全面”，“療效”與“毒性”之間的平衡，基于腫瘤和人體的復(fù)雜性，利用新技術(shù)，納入更多維度的信息以制定更精細(xì)的個(gè)體化方案，同時(shí)在研究上需進(jìn)一步加深對(duì)耐藥機(jī)制的理解，不僅針對(duì)癌細(xì)胞本身，還應(yīng)對(duì)“癌-微環(huán)境”“宿主-藥物”等層面進(jìn)行探索，并發(fā)展出更多的治療手段。

在全世界范圍內(nèi)，肺癌的發(fā)病率和死亡率均位居惡性腫瘤首位［1-2］。幸運(yùn)的是，肺癌中驅(qū)動(dòng)基因突變的發(fā)現(xiàn)創(chuàng)造性地實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化的靶向治療，使得晚期肺癌患者的治療在過去十多年里取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）敏感突變患者的治療效果良好，其中EGFR敏感突變19號(hào)外顯子缺失（exon 19 deletion，19 del）及21號(hào)外顯子L858R突變（exon 21 Leu858Arg mutation，21 L858R）的晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的客觀緩解率（ORR）在65%以上，但不同酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）對(duì)疾病的緩解程度和持續(xù)時(shí)間各不相同［3］。20%～30%的患者由于原發(fā)耐藥，使用EGFR-TKIs的一線治療效果不佳［4］。原發(fā)耐藥的具體機(jī)制目前還在探討中，針對(duì)原發(fā)耐藥的治療手段尚未明晰。本文旨在綜述既往關(guān)于NSCLC中EGFR敏感突變的研究結(jié)果，探討原發(fā)耐藥的機(jī)制及治療策略，以期改善該人群的總體生存情況。

1 EGFR敏感突變?cè)l(fā)耐藥的機(jī)制

1.1 突變類型的影響 EGFR敏感突變以19 del及21 L858R點(diǎn)突變最常見，占所有EGFR敏感突變的90%［5-6］。盡管這兩種突變對(duì)EGFR-TKIs敏感，但越來越多的研究證實(shí)了其在治療效果上存在差異。對(duì)第二代EGFR-TKIs中阿法替尼的臨床試驗(yàn)Lux-Lung 3 和 Lux-Lung 6 的合并分析發(fā)現(xiàn)，19 del突變患者無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）、總生存期（OS）顯著延長(zhǎng)，而對(duì)于21 L858R突變患者的療效甚至不如化療〔HR=1.25，95%CI（0.92，1.71）］［7］。本團(tuán)隊(duì)通過一項(xiàng)納入13項(xiàng)研究的間接薈萃分析，證實(shí)接受第一代 EGFR-TKIs治療，19 del突變患者較 21 L858R突變患者預(yù)后更好［8］。一項(xiàng)納入7項(xiàng)一代、二代EGFR-TKIs臨床研究的Meta分析顯示，19 del突變患 者〔HR=0.24，95%CI（0.20，0.29）〕、21 L858R突變患者〔HR=0.48，95%CI（0.39，0.58）〕明顯獲益［9］。已有研究嘗試從分子角度解釋這種療效差異。在肺癌的發(fā)生、發(fā)展過程中，19 del突變和21 L858R突變均可使EGFR激酶活化狀態(tài)成為主導(dǎo)，影響其下游促細(xì)胞生存和凋亡的活性。但鑒于兩種突變的活化機(jī)制和活化狀態(tài)的不同，其對(duì)EGFR-TKIs的親和力及敏感性亦存在差異［10］。21 L858R位于活化環(huán)（A-loop）編碼區(qū)，突變發(fā)生于與αC螺旋結(jié)合的下半部分，當(dāng)亮氨酸突變?yōu)榫彼幔↙→R）后，結(jié)合域很難形成疏水核區(qū)，導(dǎo)致αC螺旋區(qū)段處于活化狀態(tài)，但僅是活化狀態(tài)，并不是最高的活化狀態(tài)。而19 del突變導(dǎo)致C螺旋（c-helix）氨基酸的缺失，縮短了上半部分與αC螺旋結(jié)合，通過αC螺旋旋轉(zhuǎn)活化激酶構(gòu)型，縮短后的19 del突變蛋白結(jié)構(gòu)更為緊湊，因此EGFR激酶處于最高活化狀態(tài)［11-12］。這就從一定程度上決定了，當(dāng)使用EGFR-TKIs時(shí)，EGFR激酶處于最高活化狀態(tài)的19 del突變患者獲得的療效更好。除此之外，21 L858R突變患者可能出現(xiàn)共突變的概率（69%）大于19 del突變患者（41%）［13］，而共突變的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良。

1.2 原發(fā)T790M突變的影響 T790M突變與一代和二代EGFR-TKIs原發(fā)或繼發(fā)耐藥均有關(guān)，并且是導(dǎo)致繼發(fā)耐藥的主要原因［14-15］。T790M突變是指EGFR 20號(hào)外顯子中第790氨基酸位點(diǎn)的蘇氨酸（T）被甲硫氨酸（M）替代，基因水平表現(xiàn)為ACG突變成ATG。T790M改變EGFR酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域構(gòu)型，使TKIs與EGFR結(jié)合障礙導(dǎo)致耐藥。EGFRTKIs通過激酶結(jié)構(gòu)域的裂解競(jìng)爭(zhēng)性地抑制三磷酸腺苷（ATP），從而抑制癌細(xì)胞。而T790M突變，可通過改變ATP結(jié)合口袋的晶體結(jié)構(gòu)，使EGFR-TKIs不能抑制下游信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而使癌細(xì)胞不受控制［16-17］。

臨床常重視繼發(fā)T790M突變，原發(fā)T790M突變易被忽視。需指出，原發(fā)T790M突變是指未經(jīng)EGFR-TKIs治療的NSCLC標(biāo)本檢測(cè)到T790M基因突變。TU等［18］回顧分析了5 363例中國(guó)患者，在1 837例EGFR敏感突變患者中，非經(jīng)典突變有218例，包括T790M復(fù)合突變（14%）。既往多項(xiàng)研究提示在未接受過EGFR-TKIs治療的EGFR敏感突變患者中，不到1%的患者發(fā)生T790M突變［14，19-22］。中國(guó)NSCLC患者中原發(fā)EGFR T790M突變率可能低于美國(guó)和日本［23-24］。多數(shù)原發(fā)T790M突變豐度值低，為比例較小的亞克隆，需要更加敏感的測(cè)序技術(shù)才能檢測(cè)到，檢測(cè)技術(shù)和標(biāo)本處理是影響原發(fā)T790M突變發(fā)生率的主要因素。

既往研究均證實(shí)出現(xiàn)原發(fā)T790M突變會(huì)降低一代、二代 EGFR-TKIs療效。LI 等［20］對(duì) 8例原發(fā)T790M突變患者使用一代EGFR-TKIs治療，4周后CT評(píng)估均表現(xiàn)為進(jìn)展，其中4例后續(xù)接受奧希替尼治療，3例部分緩解，1例穩(wěn)定，中位PFS為8.0個(gè)月。一項(xiàng)納入4項(xiàng)研究共計(jì)246例原發(fā)T790M突變合并19 del突變或 21 L858R 突變接受 EGFR-TKIs治療患者的Meta分析顯示，原發(fā)T790M突變患者PFS明顯縮短，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加2.602倍〔95%CI（1.011，6.695），P=0.047〕［25］。YANG 等［26］對(duì) LUX-Lung 2、LUX-Lung 3 和 LUX-Lung 6 研究中少見突變合并分析，采用一代測(cè)序檢測(cè)，14例原發(fā)T790M突變患者接受阿法替尼治療后，ORR為14.3%，PFS為2.9個(gè)月，其中6例合并21 L858R突變患者中位PFS為7.5個(gè)月，高于總體原發(fā)T790M突變患者，而3例合并19 del突變患者中位PFS僅為1.2個(gè)月，這種療效差異可能與突變點(diǎn)間的毗鄰關(guān)系相關(guān)。

1.3 合并共突變的影響 EGFR突變的同時(shí)伴有其他突變基因，如驅(qū)動(dòng)基因變異（MET、ERBB2、KRAS、BRAF、RET、ROS1）、抑癌基因變異（TP53、RB1、PTEN）和細(xì)胞周期基因突變（CDK4/6、CyclinD/E）等，也可能是EGFR-TKIs原發(fā)耐藥的機(jī)制之一。BLAKELY等［27］發(fā)現(xiàn)超過92.9%的EGFR敏感突變晚期NSCLC患者除了EGFR驅(qū)動(dòng)突變外，至少還有1種已知或可能具有功能意義的變異，且89.8%為有功能影響的突變。BENERFIT研究表明，與單純EGFR敏感突變患者相比，攜帶有除EGFR突變外的多重驅(qū)動(dòng)基因突變或抑癌基因突變的患者PFS更短〔EGFR合并其他驅(qū)動(dòng)基因突變PFS為4.7個(gè)月短于單純EGFR敏感突變的13.2個(gè)月（P=0.000 3）；EGFR合并抑癌基因突變患者的PFS為9.3個(gè)月，短于單純EGFR敏感突變患者的13.2個(gè)月（P=0.002）〕［28］。共突變基因與驅(qū)動(dòng)基因共同合作，促進(jìn)了腫瘤進(jìn)展，限制患者對(duì)靶向治療的應(yīng)答。

MET基因作為NSCLC的驅(qū)動(dòng)突變，其發(fā)生率較低，但在針對(duì)EGFR的靶向治療過程中其是重要的耐藥機(jī)制之一。研究表明MET蛋白的表達(dá)和磷酸化與含EGFR敏感突變患者對(duì)EGFR-TKIs治療的原發(fā)耐藥有關(guān)，且伴有MET突變常提示患者預(yù)后較差［29-30］。MET受體的細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域與其配體肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）結(jié)合后，可誘導(dǎo)MET發(fā)生二聚化、酪氨酸磷酸化，激活眾多下游信號(hào)通路，如PI3K-Akt、RasMAPK、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活蛋白（STAT）和Wnt/β-catenin等，從而發(fā)揮促進(jìn)細(xì)胞增殖、細(xì)胞生長(zhǎng)、細(xì)胞遷移、侵襲血管及血管生成等效應(yīng)。ZHONG 等［15］通過對(duì) 11例 EGFR-TKIs原發(fā)耐藥患者和11例EGFR-TKIs敏感患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，18.2%的原發(fā)耐藥患者可檢測(cè)到MET擴(kuò)增。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，晚期NSCLC患者中MET擴(kuò)增和EGFR突變共同發(fā)生的概率為38.9%（58/149），合并MET擴(kuò)增的EGFR敏感突變患者對(duì)EGFR-TKIs原發(fā)耐藥率為24.1%（14/58），單純EGFR敏感突變患者的原發(fā)耐藥率為14.2%（13/91），兩者原發(fā)耐藥率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.13），合并MET擴(kuò)增的患者對(duì)EGFR-TKIs治療的有效率（RR）低于單純EGFR敏感突變患者〔48.3%（28/58）與71.4%（65/91），P=0.004〕，其中位PFS分別為10.7個(gè)月和11.2個(gè)月〔HR=1.05，95%CI（0.69，1.60）〕［31］。由此可見，單純EGFR敏感突變和合并MET擴(kuò)增的EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者對(duì)EGFR-TKIs治療RR均較低，同時(shí)研究結(jié)果提示合并MET擴(kuò)增可能導(dǎo)致EGFR敏感突變患者發(fā)生EGFR-TKIs原發(fā)耐藥。

TP53突變是EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者最常見的伴隨突變。多項(xiàng)研究對(duì)EGFR-TKIs原發(fā)耐藥患者進(jìn)行基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)，在EGFR-TKIs原發(fā)耐藥患者中，40.0%～72.5%的患者EGFR突變和TP53突變同時(shí)存在［32-35］。AISNER等［33］研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)TP53突變的EGFR敏感突變患者經(jīng)靶向治療后OS為2.9年，而合并TP53突變的EGFR敏感突變患者經(jīng)靶向治療后生存時(shí)間更短（OS數(shù)據(jù)未成熟與2.9年，P=0.06）。一項(xiàng)Meta分析表明，對(duì)于接受EGFRTKIs治療的NSCLC患者，其中TP53和EGFR共突變患者PFS更低〔HR=2.18，95%CI（1.42，3.36）〕，但ORR無(wú)明顯區(qū)別〔RR=1.15，95%CI（0.92，1.44）〕［36］。然而，也有研究提示，并非所有類型的TP53突變均會(huì)影響EGFR-TKIs的療效。LABBé等［34］研究發(fā)現(xiàn)，在接受第一代EGFR-TKIs治療的EGFR敏感突變的晚期肺癌患者中，TP53野生型患者ORR（54%）與TP53突變型患者ORR（66%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.42），與TP53突變型患者PFS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔HR=1.74，95%CI（0.98，3.10）〕，但伴有TP53錯(cuò)義突變患者的PFS顯著縮短〔HR=1.91，95%CI（1.01，3.60）〕。此外，絕大多數(shù)TP53錯(cuò)義突變影響DNA結(jié)合結(jié)構(gòu)域（5～8外顯子），但不同的TP53外顯子突變，其接受EGFR-TKIs治療的療效也不盡相同。CANALE等［37］對(duì)TP53突變類型進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，TP53 8號(hào)外顯子突變患者反應(yīng)最差，TP53野生型患者疾病控制率（DCR）為87.3%高于TP53 8號(hào)外顯子突變患者DCR的41.7%（P＜0.001），這種差異在EGFR 19 del突變患者中尤其顯著，TP53 8號(hào)外顯子野生型患者較TP53 8號(hào)外顯子突變型患者PFS（16.8個(gè)月與4.2個(gè)月，P＜0.001）、OS（OS數(shù)據(jù)未成熟與7.6個(gè)月，P=0.013）均更長(zhǎng)。

細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶（CDK）屬于絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶家族，是參與細(xì)胞周期調(diào)節(jié)的關(guān)鍵激酶。CDK家族里的CDK4/6是細(xì)胞周期的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，通過與Cyclin D形成異源二聚體，可以磷酸化視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤基因（Rb）繼而釋放轉(zhuǎn)錄E2F，促進(jìn)細(xì)胞周期相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，使細(xì)胞從DNA合成前期（G1期）進(jìn)入DNA復(fù)制期（S期）。目前CDK4/6抑制劑已被批準(zhǔn)用于激素受體陽(yáng)性（HR+）而HER2陰性（HER2-）的乳腺癌患者，過去關(guān)于細(xì)胞周期基因突變的研究更多集中在乳腺癌患者，現(xiàn)在越來越多的研究也開始探討細(xì)胞周期基因突變對(duì)肺癌患者的治療和預(yù)后的影響。一項(xiàng)大型隊(duì)列的亞組研究觀察了細(xì)胞基因共突變對(duì)EGFR-TKIs治療療效的影響，發(fā)現(xiàn)含有CDK4或CDK6基因突變的患者在接受EGFR-TKIs治療后，PFS〔HR=13.8，95%CI（5.1，36.8）〕、OS〔HR=5.4，95%CI（1.7，18.0）〕 明顯降低；在接受奧希替尼治療的亞組患者中，CDK4（3/21）、CDK6（2/21）只在奧希替尼原發(fā)耐藥患者中發(fā)現(xiàn)。在接受奧希替尼治療的患者中，與無(wú)CDK4/6共突變的患者相比，CDK4或CDK6共突變的患者中位PFS顯著縮短〔0.7個(gè)月與11.2個(gè)月，HR=10.3，95%CI（3.0，34.7）〕，但兩者OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［27］。細(xì)胞周期基因突變影響EGFR-TKIs治療療效，是EGFR-TKIs治療期間PFS降低的生物標(biāo)志，這表明細(xì)胞周期基因共突變可能是EGFRTKIs原發(fā)耐藥的機(jī)制之一。

根據(jù)上述研究，共突變的存在可能導(dǎo)致了一部分EGFR敏感突變患者對(duì)EGFR-TKIs產(chǎn)生原發(fā)耐藥，針對(duì)這部分患者，大panel測(cè)序及聯(lián)合其他治療方式可能在臨床實(shí)踐中需要重點(diǎn)考慮。

1.4 合并B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2蛋白相互作用的細(xì)胞凋亡中介物（BIM）缺失多態(tài)性的影響 BIM缺失多態(tài)性是否影響EGFR-TKIs的療效，是否是EGFR-TKIs原發(fā)耐藥機(jī)制之一，目前仍存在爭(zhēng)議。既往部分臨床研究證明對(duì)于接受EGFR-TKIs治療的患者，BIM缺失和更短的PFS、OS相關(guān)［38-42］。BIM的RNA、蛋白表達(dá)水平可以影響EGFR-TKIs的療效［43-44］。體內(nèi)外試驗(yàn)證明BH3模擬藥物及組蛋白脫乙?；敢种苿┛梢酝ㄟ^增強(qiáng)BIM活性蛋白表達(dá)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，緩解BIM缺失多態(tài)性引起的EGFRTKIs療效下降［45-47］。另外一方面，部分研究則顯示BIM缺失對(duì)PFS無(wú)顯著影響，不能預(yù)測(cè)NSCLC患者的臨床結(jié)局［48-51］。面對(duì)臨床數(shù)據(jù)相互矛盾的結(jié)果，迄今最大的隊(duì)列研究通過分析335例NSCLC患者的二代測(cè)序（next generation sequencing，NGS）數(shù)據(jù)，進(jìn)一步探討了BIM缺失多態(tài)性是否影響一、二、三代EGFR-TKIs的療效，同時(shí)兼顧研究了伴發(fā)變異對(duì)預(yù)后的影響，經(jīng)過對(duì)CTONG0901和GLCI兩組隊(duì)列EGFR-TKIs療效分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論BIM是否缺失，一、二代EGFR-TKIs治療的患者的ORR、DCR、PFS、OS均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅三代EGFR-TKIs治療的患者中BIM缺失使ORR顯著降低（18.2%與63.2%，P=0.02），但因樣本量太?。?/11），可能存在選擇偏倚，Cox回歸分析則表明TP53等伴隨基因變異可以對(duì)EGFR-TKIs的治療效果產(chǎn)生影響，而非BIM缺失［52］。既往功能研究發(fā)現(xiàn)EGFR-TKIs通過上調(diào)BIM表達(dá)促進(jìn)帶有EGFR變異的癌細(xì)胞凋亡［53-54］，臨床研究結(jié)果不盡相同，但無(wú)法從機(jī)制層面否定既往研究的發(fā)現(xiàn)，BIM缺失多態(tài)性是否影響EGFR-TKIs療效，仍值得進(jìn)一步探討。

1.5 PD-L1表達(dá)及腫瘤突變負(fù)荷（TMB）的影響PD-L1和TMB是免疫治療目前最重要的兩類療效標(biāo)志物，同時(shí)顯示了腫瘤的免疫學(xué)特性及其TMB的免疫狀態(tài)，對(duì)EGFR-TKIs的治療可能也存在影響。研究表明，PD-L1高表達(dá)可能也是EGFR-TKIs原發(fā)耐藥機(jī)制之一。一項(xiàng)臺(tái)灣的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，22.7%的原發(fā)耐藥患者的PD-L1腫瘤比例得分（TPS）≥50%，30.3%的患者PD-L1≥25%，45.5%的患者PD-L1≥1%；無(wú)論TPS截?cái)嘀担╟ut-off值）是1%、25%還是50%，原發(fā)耐藥組患者的PD-L1表達(dá)水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.001），且中位PFS均明顯低于對(duì)照組（P＜0.001），其中PD-L1＜1%的患者中位PFS為7.3個(gè)月，PD-L1≥1%的患者中位PFS為2.1個(gè)月，PD-L1≥25%的患者中位PFS為1.8個(gè)月，PD-L1≥50%的患者中位PFS為1.6個(gè)月。原發(fā)耐藥組中有16例患者PD-L1≥50%，其中15例患者對(duì)EGFR-TKIs治療產(chǎn)生原發(fā)耐藥，1例患者對(duì)EGFR-TKIs治療產(chǎn)生部分緩解，但PFS僅為4.4個(gè)月［55］。高PD-L1表達(dá)參與了EGFR敏感突變的NSCLC細(xì)胞對(duì)EGFR-TKIs的原發(fā)耐藥，可能是通過激活TGF-inhibitor/Smad典型信號(hào)通路誘導(dǎo)上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)型（EMT）介導(dǎo)的，更多相關(guān)的信號(hào)通路仍在探討。因此，臨床上，當(dāng)需要治療EGFR敏感突變合并PD-L1陽(yáng)性晚期肺腺癌患者時(shí)，應(yīng)考慮除EGFRTKIs以外的其他治療方案［56］。

TMB是一種用于預(yù)測(cè)免疫治療療效的生物標(biāo)志物，通過反映腫瘤免疫原性來識(shí)別受益于免疫治療的患者［57-58］。有研究指出在晚期肺腺癌患者中，EGFR敏感突變患者TMB的整體水平較EGFR野生型低；且TMB與EGFR-TKIs治療的臨床應(yīng)答呈負(fù)相關(guān)，而免疫治療相關(guān)臨床試驗(yàn)提示TMB與免疫治療的臨床應(yīng)答呈正相關(guān)［57，59］。TMB在EGFR敏感突變中所起的療效預(yù)測(cè)及預(yù)后作用仍有待探討。

2 原發(fā)耐藥機(jī)制之間的相互關(guān)系

2.1 EGFR突變亞型與T790M的關(guān)系 如上所述，EGFR敏感突變的原發(fā)耐藥有多種機(jī)制和可能性。不同的敏感突變其原發(fā)耐藥原因也各有差異。關(guān)于兩種敏感突變亞型的原發(fā)耐藥差異機(jī)制仍存在激烈的爭(zhēng)論。有學(xué)者探索了19 del和21 L858R的結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)二者對(duì)EGFR-TKIs結(jié)合親和力的不同有可能導(dǎo)致不同的敏感性［60］。本團(tuán)隊(duì)的前期研究發(fā)現(xiàn)，在EGFR-TKIs治療前，21 L858R突變患者中合并de novo T790M的突變率（22%）比19 del突變患者（19%）高，而EGFR-TKIs原發(fā)耐藥后，這一比例變?yōu)?6%與53%。這表示21 L858R突變NSCLC患者的主要原發(fā)耐藥機(jī)制之一可能是合并了de novo T790M突變，而 de novo T790M 突變更可能是 19 del突變患者繼發(fā)耐藥的原因［61］。

2.2 EGFR突變亞型與共突變的關(guān)系 19 del、21 L858R兩種敏感突變合并的共突變數(shù)量也決定了二者對(duì)EGFR-TKIs的敏感性不同。HONG等［13］的一項(xiàng)小樣本研究發(fā)現(xiàn)，22%的EGFR敏感突變的NSCLC患者存在共突變，其中14%的患者合并T790M突變，55%的患者存在EGFR以外的突變；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，21 L858R突變患者合并其他共突變的比例高于19 del突變患者，這也許是21 L858R突變患者對(duì)EGFRTKIs單藥治療預(yù)后較19 del突變患者差的原因［13］。本團(tuán)隊(duì)通過分析1 206例患者的多基因突變譜同樣發(fā)現(xiàn)，在初治EGFR敏感突變的NSCLC患者中共突變是普遍存在的現(xiàn)象，而且共突變的存在顯著降低了EGFR-TKIs的客觀緩解率；另外本團(tuán)隊(duì)研究進(jìn)一步指出，19 del突變患者共突變比例（32.48%）與21 L858R突變患者（30.45%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.68），而共突變類型的譜系存在差異，比如21 L858R突變患者中存在更多的HGF/c-Met通路異常，這可能是導(dǎo)致兩種敏感突變對(duì)EGFR-TKIs反應(yīng)不同的原因；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)T790M、存在共突變及EGFR亞型均是TKIs敏感性的獨(dú)立影響因素，即使在單純的EGFR敏感突變患者中，19 del突變患者的ORR亦高于21 L858R突變患者（88.9%與65.1%，P＜0.05）［62］。

2.3 EGFR敏感突變亞型與免疫標(biāo)志物的關(guān)系 隨著免疫治療療效標(biāo)志物的進(jìn)步，有研究發(fā)現(xiàn)19 del突變患者的PD-L1及TMB與L858R突變患者存在差異。在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，PD-L1的表達(dá)在19 del和21 L858R兩種突變亞型中并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［63］，這表明癌癥相關(guān)的調(diào)節(jié)機(jī)制是由EGFR致癌信號(hào)通路介導(dǎo)的，而不是通過局部炎癥信號(hào)誘導(dǎo)發(fā)生的適應(yīng)性過程；而21 L858R突變患者的TMB較19 del突變患者高［63］，這可能與確診肺癌時(shí)21 L858R突變患者的年齡普遍更高有關(guān)［64］。

3 原發(fā)耐藥的對(duì)策

3.1 針對(duì)21 L858R突變療效欠佳的對(duì)策

3.1.1 EGFR-TKIs加量治療 LI 等［65］在 INCREASE研究中探討加倍劑量（250 mg，3次/d）與常規(guī)劑量（125 mg，3 次 /d ）的?？颂婺嶂委?21 L858R 突變的晚期NSCLC患者療效和安全性的差異，研究者將納入的 253例 19 del或 21 L858R 突變的Ⅲ B 期或Ⅳ期NSCLC初治患者分為3組：19 del常規(guī)組，21 L858R常規(guī)組和21 L858R加量組，結(jié)果表明21 L858R加量組比21 L858R常規(guī)組中位PFS顯著延長(zhǎng)〔12.9個(gè)月與9.2個(gè)月；HR=0.75，95%CI（0.53，1.05），P＜0.05〕，并且與19 del常規(guī)組中位PFS相當(dāng)（12.9個(gè)月與12.5個(gè)月）；此外，對(duì)于納入的合并腦轉(zhuǎn)移患者，21 L858R 加量組PFS獲益亦較 21 L858R常規(guī)組顯著增多〔HR=0.40，95%CI（0.19，0.84），P＜0.05〕；21 L858R加量組的總體不良事件發(fā)生率（81%）顯著高于21 L858R常規(guī)組（55%）和19 del常規(guī)組（66%），然而所有治療組的3～4級(jí)不良事件發(fā)生率相似（P=0.96）。在臨床實(shí)踐中，EGFRTKIs加倍劑量方案可改變21 L858R突變NSCLC患者較19 del的療效差的困境，或?yàn)?1 L858R原發(fā)耐藥患者提供了新的治療選擇。但同時(shí)需要注意的是INCREASE研究探究的對(duì)象是埃克替尼，其治療安全窗較大（100～625 mg，3 次 /d）［66］，安全性較好，但當(dāng)考慮探究使用其他EGFR-TKIs加量治療時(shí)，要在毒副作用層面給予更多地考慮和關(guān)注。

3.1.2 EGFR-TKIs聯(lián)合抗血管治療 近年來關(guān)于EGFR-TKIs聯(lián)合具有其他治療機(jī)制的藥物治療EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者的研究越來越多，最為常見的就是與化療藥物和抗血管治療聯(lián)合，并普遍表現(xiàn)出較EGFR-TKIs單藥更好的臨床療效。從各項(xiàng)臨床研究的亞組數(shù)據(jù)出發(fā)，可以從中找到改善對(duì)于EGFR-TKIs單藥提高21 L858R亞組患者療效的可行的治療方案［67-69］。Ⅱ期JO25567研究亞組結(jié)果提示在厄洛替尼基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐珠單抗用于一線治療未能明顯延長(zhǎng)21 L858R突變的晚期NSCLC患者的PFS〔HR=0.67，95%CI（0.38，1.18）〕［67］； 然 而Ⅲ期NEJ026研究亞組結(jié)果則證實(shí)厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗的一線方案可顯著增加PFS獲益〔HR=0.57，95%CI（0.33，0.97）〕［68］。在這兩項(xiàng)研究中，聯(lián)合方案的毒副作用均較EGFR-TKIs單藥有所增加，尤其在高血壓、出血事件和蛋白尿方面發(fā)生率增高明顯。值得注意的是，ARTEMIS（CTONG1509）研究發(fā)現(xiàn)，在聯(lián)合抗血管治療中，21 L858R突變亞組患者較19 del突變患者 PFS獲益更大（19 del 17.9個(gè)月與化療12.5個(gè)月，HR=0.65；21 L858R 19.5個(gè)月與化療 9.7個(gè)月，HR=0.51）［69］。

3.1.3 EGFR-TKIs聯(lián)合化療 JMIT研究發(fā)現(xiàn)，在吉非替尼基礎(chǔ)上聯(lián)合培美曲塞單藥一線治療未明顯改善21 L858R亞組患者的PFS〔HR=0.58，95%CI（0.33，1.01）〕［70］。HAN 等［71］發(fā)現(xiàn)當(dāng)聯(lián)合培美曲塞和卡鉑雙藥化療時(shí)，PFS明顯延長(zhǎng)〔HR=0.48，95%CI（0.29，0.78）〕。本團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析通過比較各種針對(duì)EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者的一線治療方案，包括奧希替尼、達(dá)克替尼、阿法替尼、厄洛替尼、吉非替尼、?？颂婺?、EGFRTKIs聯(lián)合化療及EGFR-TKIs聯(lián)合抗血管治療等，通過其PFS發(fā)現(xiàn)奧希替尼聯(lián)合含培美曲塞與吉非替尼聯(lián)合含培美曲塞的雙藥化療這兩種方式分別為19 del和21 L858R亞組患者的最佳一線治療方案［72］。因此，EGFR-TKIs聯(lián)合化療能進(jìn)一步提高21 L858R突變患者的療效，成為克服原發(fā)耐藥的一種有力手段。

3.2 T790m原發(fā)耐藥對(duì)策 對(duì)于原發(fā)T790M突變合并EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者，優(yōu)先選擇第三代EGFR-TKIs奧西替尼。一項(xiàng)針對(duì)NSCLC患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性與獲得性T790M突變患者在某些臨床和分子特征上表現(xiàn)出明顯差異，但可能對(duì)奧希替尼治療均有反應(yīng)，該研究收集了2011—2017年在上海市胸科醫(yī)院診斷為EGFR敏感突變的患者樣本，在5 685例未經(jīng)EGFR-TKIs治療的EGFR敏感突變患者中有61例患者發(fā)現(xiàn)原發(fā)性EGFR T790M突變，在195例經(jīng)EGFR-TKIs治療后發(fā)生EGFR敏感突變患者中有98例患者發(fā)現(xiàn)獲得性T790M突變，其中18例原發(fā)T790M突變患者和72例獲得性T790M突變患者均接受了奧希替尼治療，研究結(jié)果顯示原發(fā)T790M突變患者中位PFS為17.0個(gè)月，比獲得性T790M突變患者（10.0個(gè)月）明顯更長(zhǎng)，而原發(fā)T790M突變患者的中位OS卻短于獲得性T790M突變患者（29.9個(gè)月與50.4個(gè)月，P＜0.05）［73］。

奧希替尼能可逆地結(jié)合EGFR突變（19 del、21 L858R、T790M），通過不可逆共價(jià)結(jié)合EGFR激酶區(qū)ATP結(jié)合域的半胱氨酸-797殘基，抑制其下游信號(hào)通路，從而發(fā)揮抑制腫瘤增殖的作用。2015年11月經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)，奧希替尼作為第三代EGFR-TKIs，用于對(duì)第一代EGFR-TKIs原發(fā)耐藥的EGFR T790M突變NSCLC患者的治療。奧希替尼作為全球首個(gè)批準(zhǔn)上市的第三代EGFR-TKIs，已被證實(shí)對(duì)獲得性T790M突變的NSCLC患者有效，中位PFS為10個(gè)月，而接受奧希替尼治療的原發(fā)T790M突變患者數(shù)量相對(duì)較少，需要更多的研究數(shù)據(jù)證實(shí)其療效［74］。隨著T790M突變耐藥分子機(jī)制的逐漸明確，根據(jù)分子發(fā)生機(jī)制的不同而選擇性治療將是未來的研究熱點(diǎn)。

3.3 針對(duì)合并共突變的對(duì)策

3.3.1 針對(duì)明確靶點(diǎn)：聯(lián)合靶向藥物 2017年發(fā)表在 Nature Genetics的一篇文章對(duì) 1 122 例 EGFR 敏感突變的晚期NSCLC患者的cfDNA進(jìn)行檢測(cè)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)超過92.9%的EGFR敏感突變患者具有1種以上的共突變，且其中大部分（89.8%）為有功能的突變，同時(shí)該研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)了包括細(xì)胞周期相關(guān)基因CDK4及CDK6在內(nèi)的限制EGFR-TIKs療效的新通路與EGFR-TKIs的原發(fā)耐藥相關(guān)［27］。臨床上CDK基因擴(kuò)增與EGFR共突變的肺癌患者EGFR-TKIs單藥治療的效果常較差。近日，QIN等［75］發(fā)表在Thoracic Cancer的研究顯示，CDK4/6抑制劑帕博西尼可顯著增強(qiáng)耐藥細(xì)胞對(duì)奧希替尼的敏感性。同樣，NIE等［76］的研究也顯示，聯(lián)合帕博西尼可以克服NSCLC患者對(duì)阿法替尼的獲得性耐藥。因此，對(duì)于EGFR敏感突變合并CDK4/6基因擴(kuò)增的患者，EGFR-TKIs聯(lián)合CDK4/6抑制劑是一個(gè)值得考慮的治療選擇。

MET擴(kuò)增是導(dǎo)致EFGR敏感突變肺癌患者原發(fā)耐藥的另一重要原因，LAI等［77］于2019年發(fā)表在Journal of Clinical Oncology 的研究分析了 MET 基因拷貝數(shù)增加在初治的EGFR敏感突變NSCLC患者中的臨床意義，發(fā)現(xiàn)MET擴(kuò)增是導(dǎo)致EGFR-TKIs原發(fā)耐藥的關(guān)鍵因素。一項(xiàng)開放標(biāo)簽的Ⅰb/Ⅱ期、多中心隨機(jī)對(duì)照研究（INSIGHT研究）在Lancet Respiratory Medicine發(fā)表［78］，該研究比較了EGFR-TKIs耐藥后MET過表達(dá)或MET擴(kuò)增的EGFR敏感突變NSCLC患者應(yīng)用Tepotinib聯(lián)合吉非替尼與標(biāo)準(zhǔn)化療的臨床療效，結(jié)果顯示在MET擴(kuò)增（拷貝數(shù)≥5或MET/CEP7≥2）亞組（n=19）中，Tepotinib聯(lián)合吉非替尼相比含鉑雙藥化療具有更長(zhǎng)的PFS和OS，兩種治療方案的中位PFS分別為16.6個(gè)月和4.2個(gè)月〔HR=0.13，90%CI（0.04，0.43）〕，INSIGHT研究探索性結(jié)果表明Tepotinib聯(lián)合吉非替尼較標(biāo)準(zhǔn)化療可顯著改善EGFR伴有MET擴(kuò)增的共突變NSCLC患者的臨床療效。另外，卡馬替尼聯(lián)合吉非替尼的Ⅰb/Ⅱ期研究（INC280）和沃利替尼聯(lián)合奧希替尼的Ⅰb期研究（TATTON）公布的研究結(jié)果，其結(jié)論與INSIGHT研究相似［79-80］。因此，對(duì)于EGFR敏感突變合并MET擴(kuò)增的原發(fā)耐藥患者，采用EGFR-TKIs聯(lián)合MET抑制劑的雙靶向藥治療模式將有潛力成為未來的一線治療選擇。

3.3.2 針對(duì)BIM缺失：聯(lián)合化療，或其他傳統(tǒng)藥物

除了基因擴(kuò)增，合并基因缺失也同樣是導(dǎo)致EGFR敏感突變患者耐藥的重要原因，如合并BIM基因缺失［44，81-82］。LIU 等［83］回顧性研究中，對(duì)于 EGFR敏感突變合并BIM缺失多態(tài)性的NSCLC患者采用EGFR-TKIs聯(lián)合化療作為一線治療的中位PFS顯著優(yōu)于EGFR-TKIs單藥治療（7.2個(gè)月與4.7個(gè)月，P=0.008）；但中位OS未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（18.5個(gè)月與14.2個(gè)月，P=0.107）。由此可見，聯(lián)合化療治療BIM缺失突變可能是一種選擇。此外，有體外試驗(yàn)研究提示，伏立諾他和二甲雙胍聯(lián)合使用可以通過上調(diào)BIM的表達(dá)，從而改善耐藥細(xì)胞對(duì)吉非替尼的敏感性，因此在BIM缺失的患者中，EGFR-TKIs聯(lián)合其他傳統(tǒng)藥物治療可能成為改善原發(fā)耐藥的新方法［84］。

3.3.3 針對(duì)共突變：聯(lián)合多靶點(diǎn)EGFR-TKIs 近年來，多靶點(diǎn)EGFR-TKIs如抗血管生成藥物被證實(shí)有良好的協(xié)同抗腫瘤作用，并且與EGFR-TKIs聯(lián)用可顯著延長(zhǎng)EGFR敏感突變患者的PFS。第一個(gè)探討EGFRTKIs聯(lián)合口服血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）抑制劑治療EGFR敏感突變晚期NSCLC的臨床試驗(yàn)研究——阿帕替尼聯(lián)合吉非替尼一線治療EGFR敏感突變晚期NSCLC患者，其初期結(jié)果顯示ORR達(dá)80.0%，PFS達(dá)19.2個(gè)月；NGS對(duì)血漿ct-DNA的探索性分析表明，基線時(shí)伴有共突變（如TP53等）的患者可從阿帕替尼和吉非替尼的聯(lián)合治療中獲得更長(zhǎng)的PFS［85］。除此之外，2020年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO） 會(huì) 議中公布的安羅替尼聯(lián)合?？颂婺嵋痪€治療EGFR敏感突變晚期NSCLC患者的有效性及安全性研究結(jié)果顯示，截至2020-01-07，30例可評(píng)估患者ORR為59%，而其中有18例患者合并共突變（如PIK3CA、AKT1、TP53、RB1、PTEN），其 ORR 為 72%［86］。以上結(jié)果提示抗血管生成藥物在晚期NSCLC患者中有潛在的療效。

4 EGFR敏感突變的診療策略路徑

結(jié)合EGFR敏感突變?cè)l(fā)耐藥機(jī)制及對(duì)策，提出了基于目前認(rèn)知的精細(xì)化診療策略路徑，通過使用精準(zhǔn)的治療手段減少原發(fā)耐藥的影響。見圖1。

圖1 EGFR敏感突變的精細(xì)化診療策略路徑Figure 1 Refined diagnosis and treatment strategy for EGFR sensitive mutation

5 未來發(fā)展的方向

上述關(guān)于EGFR敏感突變的認(rèn)知和治療策略僅為階段性，根據(jù)其生物學(xué)特性進(jìn)行推理，結(jié)合目前正在進(jìn)行的研究，提出以下幾個(gè)將來需要解決的問題及發(fā)展方向。

5.1 明確不同共突變的具體影響及各種原發(fā)耐藥機(jī)制的最優(yōu)治療模式 盡管目前普遍認(rèn)為合并其他基因突變是原發(fā)耐藥的主要機(jī)制之一，但具體突變基因及突變位點(diǎn)的功能及影響仍存在大量未知。隨著多基因二代測(cè)序在臨床中的普及，將會(huì)有越來越多的數(shù)據(jù)積累，由于部分突變并非高頻，細(xì)分至具體突變位點(diǎn)更是數(shù)量繁多，因此未來應(yīng)該通過多中心協(xié)作，打破數(shù)據(jù)孤島，進(jìn)行大量的融合匯總分析，以探索各種突變基因及突變位點(diǎn)對(duì)原發(fā)耐藥的影響，并總結(jié)歸納出對(duì)應(yīng)的最優(yōu)治療模式。

5.2 “雞尾酒”思路 由于大部分具體突變基因及突變位點(diǎn)的意義未明，并沒有針對(duì)性的靶向治療方案，而且暫未能開發(fā)出精準(zhǔn)的治療對(duì)策，要充分利用不同類型藥物的互補(bǔ)特性，進(jìn)行“雞尾酒”式的聯(lián)合治療或許是目前增加生存獲益的最佳選擇。尤其隨著各種藥物毒性的普遍下降，不同藥物的疊加毒性仍在可控范圍，不會(huì)影響患者接受治療的耐受性。

5.2.1 EGFR-TKIs聯(lián)合化療、抗血管生成藥物 一系列如JMIT（中位PFS：15.8個(gè)月與10.9個(gè)月，P=0.028）、NCT02148380（ 中 位 PFS：17.5個(gè) 月與11.9個(gè)月，P=0.003；中位OS：32.6個(gè)月與5.8個(gè) 月，P=0.001）、NEJ009（ 中 位 PFS：20.9個(gè)月與11.2個(gè)月，P＜0.001；中位 OS：50.9個(gè)月與38.8個(gè)月，P=0.021）等經(jīng)典研究結(jié)果證實(shí)，第一代EGFR-TKIs聯(lián)合化療要優(yōu)于EGFR-TKIs單藥治療。即使對(duì)于21 L858R突變的晚期NSCLC患者〔NCT02148380：HR=0.31，95%CI（0.15，0.66）；NEJ009：HR=0.55，95%CI（0.38，0.80）〕， 聯(lián) 合化療也能獲得更優(yōu)的生存效益［70，87-88］。同時(shí)，有研究證明，在EGFR敏感突變合并BIM缺失的晚期NSCLC患者中，EGFR-TKIs聯(lián)合化療的ORR、PFS均明顯高于EGFR-TKIs單藥治療（ORR：65.5%與 38.9%，P=0.046；PFS：7.2個(gè) 月 與 4.7個(gè) 月，P=0.008）［89］。隨著FLAURA研究結(jié)果的公布，以38.6個(gè)月OS獲益將奧希替尼作為EGFR敏感突變晚期NSCLC患者一線治療的最優(yōu)推薦［90］。那么，第三代EGFR-TKIs聯(lián)合化療又將會(huì)帶來多大效益？2020 年的歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）披露了奧希替尼聯(lián)合化療一線治療EGFR敏感突變NSCLC患者的FLAURA2研究（NCT04035486），其初步安全性結(jié)果顯示整體人群≥3級(jí)不良事件的發(fā)生率為37%（11/30）［91］，這個(gè)研究后續(xù)的療效令人期待。

雖然來自日本的JO25567研究和NEJ026研究充分證實(shí)第一代EGFR-TKIs聯(lián)合抗血管生成藥物這種“A+T”治療模式可延緩耐藥［67-68］，而且有研究表明，“A+T”治療模式可能會(huì)降低T790M突變及其他復(fù)雜突變和擴(kuò)增的頻率，在后續(xù)治療中可取得更好的療效［92-93］。但反觀第三代EGFR-TKIs聯(lián)合抗血管生成藥物的Ⅰ/Ⅱ期研究結(jié)果卻讓人失望，奧希替尼聯(lián)合貝伐珠單抗并沒有像奧希替尼單藥一樣一枝獨(dú)秀，其PFS并沒有提高［94］，這可能也從一方面證實(shí)，不是所有“A+T”治療模式的效果較單藥治療更優(yōu)異，如何抉擇需要更多研究提供支持。但無(wú)論是RELAY研究還是國(guó)內(nèi)開展的吉非替尼聯(lián)合阿帕替尼研究均顯示，對(duì)于EGFR伴有TP53共突變患者，“A+T”治療模式的療效似乎更勝一籌［85，95］。2020年ESMO報(bào)告的ALTERL004研究的初步結(jié)果也似乎支持這一結(jié)論［96］。因此，在未解決EGFR敏感突變晚期NSCLC精準(zhǔn)化治療之前，“A+T”治療模式對(duì)于EGFR共突變的治療仍具有潛力。

EGFR-TKIs聯(lián)合治療模式一直在不斷深入探索，聯(lián)合化療也成為目前唯一被反復(fù)證實(shí)可以延長(zhǎng)患者OS的治療模式。在將來，甚至可以期待EGFR-TKIs聯(lián)合化療及抗血管生成藥物的“大聯(lián)合模式”及“跨線聯(lián)合”模式，進(jìn)一步提高患者的OS。

5.2.2 三代聯(lián)合一代EGFR-TKIs 目前，吉非替尼一線耐藥后有50%的概率出現(xiàn)應(yīng)用奧希替尼有效的T790M突變，而奧希替尼一線耐藥后，也有一定概率的繼發(fā)耐藥突變（如反式C797S突變）可以應(yīng)用吉非替尼再挑戰(zhàn)。那么，兩種聯(lián)合能否解決這部分繼發(fā)耐藥？2020年ASCO報(bào)告了奧希替尼與吉非替尼跨代聯(lián)合的Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)研究（NCT03122717，摘要號(hào)9507）取得了預(yù)估中位PFS達(dá)22.5個(gè)月，ORR為88.9%，且治療安全性較好的臨床效果［97］，該聯(lián)合治療克服了EGFR繼發(fā)耐藥，給延長(zhǎng)患者生存期帶來了曙光。深入挖掘這項(xiàng)研究背后的意義，比如ORR的提高，也可以看到，通過與不同結(jié)合位點(diǎn)的同時(shí)結(jié)合，或可增加EGFR通路的抑制力度，為將來不同藥物“雞尾酒”療法提供可行性依據(jù)。

5.3 運(yùn)用ct-DNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療策略 ct-DNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在EGFR-TKIs治療的患者中具有巨大潛力，例如在用藥過程中檢測(cè)耐藥突變基因負(fù)荷，評(píng)估靶向藥物敏感性，監(jiān)測(cè)用藥后/穩(wěn)定期患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，以及動(dòng)態(tài)描述腫瘤組織的分子學(xué)異質(zhì)性等。鑒于腫瘤細(xì)胞來源的ct-DNA在血漿中會(huì)被迅速降解，ct-DNA能夠更好地反映腫瘤克隆的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)［98］。研究結(jié)果顯示，EGFR敏感突變NSCLC患者接受EGFR-TKIs治療后，其血漿ct-DNA中EGFR負(fù)荷在短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)出顯著升高，1～2周內(nèi)在EGFR-TKIs產(chǎn)生療效反應(yīng)的患者血液中ct-DNA含量迅速下降，并在疾病穩(wěn)定期內(nèi)維持在較低水平［99］；另一方面，EGFR-TKIs治療反應(yīng)良好的EGFR敏感突變NSCLC患者的ct-DNA在疾病穩(wěn)定期內(nèi)會(huì)在小范圍波動(dòng)，ct-DNA急劇增高常提示EGFR-TKIs耐藥及疾病進(jìn)展［100］。這種由于腫瘤凋亡增加/溶瘤反應(yīng)所導(dǎo)致的ct-DNA實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)變化也為制定靶點(diǎn)特異性、時(shí)間特異性的臨床治療方案提供了依據(jù)。WANG等［28］開展的多中心、單臂2期研究（BENEFIT）表明，以吉非替尼治療開始后第8周作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)評(píng)估EGFR敏感突變患者的ct-DNA水平，對(duì)預(yù)測(cè)EGFR敏感突變的NSCLC的靶向藥物敏感性及預(yù)后具有巨大價(jià)值。前述的各種原發(fā)耐藥突變的存在，本質(zhì)上是一種對(duì)藥物敏感性的預(yù)測(cè)，而ct-DNA的動(dòng)態(tài)變化，可以作為藥物敏感性的真實(shí)反映，從而更加精準(zhǔn)地選擇需要聯(lián)合治療的患者。

另一方面，ct-DNA同樣能夠?yàn)樵l(fā)耐藥EGFR敏感突變NSCLC患者的聯(lián)合治療選擇提供一定依據(jù)?；€NGS數(shù)據(jù)表明，約90%的EGFR敏感突變NSCLC患者攜帶2個(gè)或2個(gè)以上腫瘤驅(qū)動(dòng)基因/抑癌基因位點(diǎn)突變，如TP53、PTEN等，這些基因/通路的異常從客觀上加劇EGFR-TKIs原發(fā)耐藥產(chǎn)生［37，101］?；诖?，通過ct-DNA對(duì)EGFR敏感突變NSCLC患者的優(yōu)勢(shì)腫瘤克隆進(jìn)行評(píng)估，對(duì)促進(jìn)患者的全程、靶向精細(xì)管理同樣有著重要價(jià)值。因此，期待通過ct-DNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，早期探測(cè)原發(fā)耐藥的發(fā)生及識(shí)別原發(fā)耐藥機(jī)制，達(dá)到精準(zhǔn)診治。

5.4 聯(lián)合免疫治療 免疫治療已經(jīng)成為NSCLC的主要治療之一，但既往單藥治療EGFR敏感突變患者療效欠佳，因此目前并未推薦PD-1/PD-L1用于EGFR敏感突變患者。IMPower150研究提示化療聯(lián)合貝伐單抗及PD-L1對(duì)EGFR-TKIs原發(fā)耐藥后患者具有不錯(cuò)的療效，提示免疫治療對(duì)部分EGFR敏感突變患者仍有治療價(jià)值［102］。前期的研究提示EGFR敏感突變患者腫瘤微環(huán)境（TME）不利于免疫激活，因此，如果使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療EGFR敏感突變患者，需要對(duì)其TME進(jìn)行一定的改造［103］。

腫瘤細(xì)胞賴以生存和發(fā)展的內(nèi)環(huán)境稱為TME，是由腫瘤異質(zhì)細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞、免疫細(xì)胞、周圍的血管及細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）等組成的復(fù)雜生態(tài)系統(tǒng)［104］。腫瘤與TME相互作用，一方面，腫瘤可誘導(dǎo)TME中腫瘤血管生長(zhǎng)浸潤(rùn)及免疫環(huán)境改變；另一方面，ECM和代謝活性影響腫瘤生長(zhǎng)［105］。TME中調(diào)節(jié)T（Treg）細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等免疫細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，免疫檢查點(diǎn)配體/受體的相互作用，以及TME的非免疫功能如能量代謝等可能參與EGFR-TKIs耐藥機(jī)制形成［106］。同時(shí)，EGFR突變又可能通過減少CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、γ干擾素、PD-L1表達(dá)量，促進(jìn)Treg細(xì)胞生成及CD73上調(diào)而影響TME［107-109］。因此，EGFR-TKIs耐藥的肺癌患者應(yīng)考慮針對(duì)TME的復(fù)雜性制定出除上述治療外的多模式治療方案，主要包括抑制CD73、抗細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA-4）及針對(duì)化療后TME重塑的改造等。

CD73又稱胞外-5'-核苷酸，是通過糖基磷脂酰肌醇（GPI）錨定于質(zhì)膜的一種糖蛋白，其可將免疫激活作用的ATP轉(zhuǎn)化為具有免疫抑制作用的腺苷。目前認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞表達(dá)的CD73參與腫瘤免疫逃逸的發(fā)生，其機(jī)制可概括為3個(gè)方面：（1）抑制腫瘤特異性T淋巴細(xì)胞的克隆擴(kuò)增、激活和歸巢；（2）為Treg細(xì)胞和Th17細(xì)胞抑制能力的重要組成部分；（3）加速抗腫瘤M1型巨噬細(xì)胞向促腫瘤M2型巨噬細(xì)胞的轉(zhuǎn)化［110］。多個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)CD73高表達(dá)的 NSCLC 患者預(yù)后不良［109，111］。INOUE 等［111］發(fā)現(xiàn)，在NSCLC患者中，CD73高表達(dá)是整體生存率〔HR=2.18，95%CI（1.38，3.46）〕和無(wú)復(fù)發(fā)生存率〔HR=2.05，95%CI（1.42，2.95）〕不良預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。ISHII等［109］發(fā)現(xiàn)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)于EGFR敏感突變CD73高表達(dá)的患者效果更明顯，此外，CD73是獨(dú)立于PD-L1的EGFR敏感突變患者PFS的預(yù)測(cè)因子。因此，CD73抑制劑與EGFR-TKIs或PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合使用，可能為靶向治療原發(fā)耐藥患者提供了新思路［110］。

改造TMB的多模式治療包括抗CTLA-4治療。CTLA-4也稱為CD152，是一種蛋白受體，T淋巴細(xì)胞共刺激蛋白CD28同源，均與抗原呈遞細(xì)胞上的CD80和CD86結(jié)合。其中，CTLA-4向T淋巴細(xì)胞傳遞抑制信號(hào)，而CD28傳遞刺激信號(hào)依賴于細(xì)胞類型和激活狀態(tài)，CTLA-4與PD-L1和/或PD-L2結(jié)合的PD-1抑制T淋巴細(xì)胞的增殖和活化的功能類似，因此二者被稱為抑制T淋巴細(xì)胞信號(hào)活化的“雙剎車”。不同于PD-1在更普遍的細(xì)胞上表達(dá)，CTLA-4通常在T淋巴細(xì)胞上表達(dá)；且CTLA-4在淋巴結(jié)循環(huán)的早期階段抑制T淋巴細(xì)胞，而PD-1在外周組織或腫瘤部位的免疫應(yīng)答中起調(diào)節(jié)作用。2017年WEI等［112］進(jìn)一步力證抗CTLA-4和PD-1/PD-L1抗體由不同機(jī)制驅(qū)動(dòng)，其中抗PD-1主要誘導(dǎo)特定的腫瘤浸潤(rùn)C(jī)D8T淋巴細(xì)胞亞群的擴(kuò)增，而抗CTLA-4除了參與誘導(dǎo)CD8T淋巴細(xì)胞的特定子集外，還誘導(dǎo)了ICOS Th1樣CD4效應(yīng)分子的擴(kuò)展，為抗CTLA-4和PD-1/PD-L1協(xié)同作用奠定了基石。HELLMANN等［113］發(fā)現(xiàn)在NSCLC中，與化療相比，Yervoy（抗CTLA4）和Opdivo（抗PD-1）的聯(lián)合方案顯著延長(zhǎng)PFS。此外，近日公布的CheckMate 227研究則不負(fù)眾望，再度驗(yàn)證了PD-1和CTLA-4抗體解除“雙剎車”的優(yōu)勢(shì)，1 739例PD-L1表達(dá)水平各異、未接受過化療的NSCLC患者中，PD-1和CTLA-4抗體組的中位OS為17.1個(gè)月，化療組為13.9個(gè)月〔HR=0.73，95%CI（0.64，0.84）〕［114］。目前，抗 CTLA-4的具體分子機(jī)制及與其他藥物的配伍使用還存在不足和許多未知的領(lǐng)域，有待進(jìn)一步研究和探索。

此外，化療作為目前治療惡性腫瘤的重要手段，作用于腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也不同程度地抑制其他正常細(xì)胞，造成機(jī)體損傷，進(jìn)而形成有利于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的TMB改變，甚至導(dǎo)致化療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。有研究表明，化療藥物能促進(jìn)由基質(zhì)細(xì)胞分泌的趨化因子2（CCL2）升高進(jìn)而誘導(dǎo)髓源性抑制細(xì)胞（MDSCs）生成增多，加速腫瘤進(jìn)展［115］。此外，TAO等［116］提出，順鉑治療的肺癌患者的癌細(xì)胞中成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的白介素（IL）-11增多，并通過激活I(lǐng)L-11R/信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3抗凋亡信號(hào)通路來促進(jìn)肺腺癌細(xì)胞化學(xué)耐藥性?；熞鸬腡ME重要組分變化及其相應(yīng)機(jī)制仍有待進(jìn)一步明確和探究，因此，在采取化療的同時(shí)，針對(duì)可能改造的TME進(jìn)行相關(guān)調(diào)整和靶向治療，為減少腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)提供治療思路。

由于腫瘤的異質(zhì)性及TME的復(fù)雜性，單藥治療或單個(gè)療效標(biāo)志物均有各自的局限性，聯(lián)合療法、免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療在臨床前和臨床研究中表現(xiàn)出了協(xié)同效應(yīng)，成為目前探索的主要方向。但是臨床上仍有一系列問題亟需解決，主要包括評(píng)估及控制化療聯(lián)合免疫治療的不良反應(yīng)，減少聯(lián)合毒副作用；如何優(yōu)化治療劑量及給藥順序；如何篩選合適的患者接受化療聯(lián)合免疫治療等。探索免疫微環(huán)境轉(zhuǎn)變的生物標(biāo)志物及靶點(diǎn)，包括仍有待突破的CAR-T、TCR-T、細(xì)胞因子過繼療法等。結(jié)合個(gè)體化免疫治療，建立多模式治療方案，實(shí)現(xiàn)真正合理的聯(lián)合策略。

5.5 聯(lián)合其他作用機(jī)制的藥物 除了傳統(tǒng)的化療、抗血管生成藥物治療及免疫治療外，近年來不斷涌現(xiàn)出其他具有協(xié)同效應(yīng)的藥物，并且通過臨床試驗(yàn)證實(shí)其潛力。常見的有二甲雙胍、非甾體抗炎藥（NSAIDs）等。

二甲雙胍可通過非直接和直接效應(yīng)抗癌，非直接效應(yīng)包括減重、控制炎癥、緩解胰島素抵抗、降低血糖和胰島素水平，還可通過重塑TME，抑制miR-222表達(dá)，上調(diào)抗癌基因p27、p57和PTEN的表達(dá)。直接效應(yīng)包括抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子1 受體（IGF-1R）和HER2 信號(hào)通路，從而阻斷細(xì)胞周期、能量合成、mRNA 翻譯等過程，達(dá)到抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)的作用［117］。小樣本回顧性研究表明，合并2型糖尿病的NSCLC患者應(yīng)用二甲雙胍聯(lián)合EGFR-TKIs較EGFR-TKIs單藥可顯著增加療效應(yīng)答（ORR：70.5%與45.7%，P=0.017；DCR：97.7%與80.4%，P=0.009），亦可明顯延緩耐藥（PFS：19.0個(gè)月與8.0個(gè)月，P=0.005；OS：32.0個(gè)月與23.0個(gè)月，P=0.002）［118］。然而，對(duì)于不合并2型糖尿病的NSCLC患者應(yīng)用二甲雙胍聯(lián)合EGFR-TKIs是否延緩EGFR-TKIs原發(fā)耐藥仍存在爭(zhēng)議。2019年一項(xiàng)發(fā)表在JAMA Oncology的開放標(biāo)簽、2期臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），該試驗(yàn)納入Ⅲb/Ⅳ期EGFR敏感突變的肺腺癌患者，結(jié)果表明二甲雙胍聯(lián)合EGFR-TKIs（吉非替尼、阿法替尼、厄洛替尼）相較于EGFRTKIs單藥可顯著改善PFS〔13.1個(gè)月與9.9個(gè)月，HR=0.60，95%CI（0.40，0.94），P=0.03〕［119］。但我國(guó)同類研究表明吉非替尼聯(lián)合二甲雙胍相較于吉非替尼聯(lián)合安慰劑的中位PFS（10.3個(gè)月與11.4個(gè)月）、OS（22.0個(gè)月與27.5個(gè)月）、ORR（66.0%與66.7%）并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但前者腹瀉不良事件發(fā)生率顯著高于后者（78.38%與43.24%）［120］。

慢性炎癥與腫瘤發(fā)生存在相關(guān)性，NSAIDs主要通過抑制環(huán)氧合酶（COX）發(fā)揮其抗炎作用，COX存在2種同工型 COX-1和COX-2。COX-2衍生的前列腺素E2（PGE2）是炎癥的主要遞質(zhì)，具有促腫瘤作用，包括腫瘤浸潤(rùn)、抗凋亡、血管生成和抑制宿主免疫［121］。一項(xiàng)2期RCT納入接受過一線治療的Ⅲb/Ⅳ期EGFR敏感突變NSCLC患者，其應(yīng)用厄洛替尼聯(lián)合高劑量塞來昔布（COX-2抑制劑）相較于厄洛替尼聯(lián)合安慰劑的意向性分析PFS并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（5.4個(gè)月與3.5個(gè)月，P=0.33），基線前列腺素 E2 代 謝 物（prostaglandin E2 metabolite，PGEM）升高者厄洛替尼聯(lián)合塞來昔布或可進(jìn)一步提高PFS（5.4個(gè)月與2.2個(gè)月），即塞來昔布可延緩厄洛替尼耐藥［122］。Meta分析表明，塞來昔布聯(lián)合EGFRTKIs可提高ORR、6和12個(gè)月PFS，但6個(gè)月OS無(wú)改善［123］。目前有RCT（NCT03543683）正在評(píng)估奧希替尼聯(lián)合阿司匹林對(duì)一代EGFR-TKIs原發(fā)耐藥的療效，結(jié)果如何，拭目以待。

其他在研、仍存在爭(zhēng)議的藥物或組合，有維生素D、β-受體阻滯劑、三唑類抗真菌藥等，仍需要更多的RCT驗(yàn)證其有效性及安全性。

6 總結(jié)

克服EGFR敏感突變的原發(fā)耐藥，能夠最大限度地降低腫瘤負(fù)荷，從而降低腫瘤的進(jìn)化動(dòng)力，推遲繼發(fā)耐藥的產(chǎn)生，并且在繼發(fā)耐藥發(fā)生時(shí)，有更大的調(diào)整空間嘗試有效的治療方法。及早介入強(qiáng)化治療，也已經(jīng)被證實(shí)可以大幅提高患者的總體生存率，在此本文梳理了EGFR敏感突變的原發(fā)耐藥機(jī)制，并基于目前證據(jù)，提出融合了精準(zhǔn)治療及全面壓制的過渡策略，為同行們的臨床實(shí)踐及科研方向提供思路。

作者貢獻(xiàn)：梁文華、何建行負(fù)責(zé)文章的設(shè)計(jì)、構(gòu)思，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；梁文華、黎才琛、梁恒瑞、趙毅、李鳳、鐘然、熊珊、李堅(jiān)福、程博、陳子盛、劉晞雯進(jìn)行文獻(xiàn)收集、整理，撰寫論文；蔡修宇、謝展鴻負(fù)責(zé)文章的修改、指導(dǎo)；王煒、劉君負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

文獻(xiàn)檢索策略：

基于 PubMed、EMBase、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）和維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索表皮生長(zhǎng)因子受體敏感突變肺癌靶向治療原發(fā)耐藥的機(jī)制及臨床對(duì)策相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為從建庫(kù)至 2020-09-25。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)研究。英文檢索詞包括：“epidermal growth factor receptor mutation”“l(fā)ung neoplasms”“drug resistance”“neoplasm”“primary resistance”。中文檢索詞包括：表皮生長(zhǎng)因子受體突變，肺癌，原發(fā)耐藥，藥物抵抗。