王東俠，劉希贊，呂春穎，范 華，孫艷舫，楊淑蓮

(1.廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000；2.中國中醫(yī)血液專病醫(yī)療中心，河北 廊坊 065000；3.楊淑蓮名中醫(yī)工作室，河北 廊坊 065000)

免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenic purpura，ITP)是一種自身免疫性疾病,年發(fā)病率5～10/10萬[1-7]，占出血性疾病的1/3，該病的發(fā)生除骨髓生成減少外，主要是由于患者對自身血小板抗原免疫失耐受，使得自身抗體與血小板抗原結(jié)合,導致血小板被脾臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞,臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性血小板減少[8-9]。近年來針對ITP的二線免疫治療發(fā)展十分迅速[10]，但潑尼松對新發(fā)ITP仍是公認的首選治療方法[11]。評價ITP臨床療效的主要指標是血小板計數(shù)，但血小板數(shù)量與功能之間往往不是簡單的線性關(guān)系，臨床發(fā)現(xiàn)一些患者血小板數(shù)量很低[12]，但并無出血現(xiàn)象，因此，有學者提出血小板功能缺陷才是出血的原因，是ITP臨床研究的核心[13]。不同大小的血小板代表了不同的亞群，具有不同功能[14]，可通過血小板平均體積對血小板大小進行初步評估。雖然研究人員很早就提出血小板參數(shù)這一概念，但臨床鮮有醫(yī)生應(yīng)用血小板參數(shù)進行血小板功能初評，并正確理解血小板參數(shù)在ITP血小板恢復過程中的意義。血小板參數(shù)往往在治療后需重復檢測，同一個患者在不同時間點會獲得一系列縱向數(shù)據(jù)，多個數(shù)據(jù)間不獨立，彼此之間存在很強的自相關(guān)，隨機誤差存在于不同層面，在不符合方差分析的前提下，這種數(shù)據(jù)的分析建模是非常復雜的[15]。我們采用重復測量統(tǒng)計學方法對臨床激素治療具有完全反應(yīng)的新確診ITP患者進行回顧性分析，不僅能夠充分利用數(shù)據(jù)信息，而且結(jié)果更加可靠，我們初步建立了血小板參數(shù)在新診斷ITP激素治療后血小板恢復過程中的動態(tài)變化模型，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機抽取廊坊市中醫(yī)醫(yī)院2016-01—2018-12月間常規(guī)激素治療獲完全療效反應(yīng)且維持療效至少3個月的新確診ITP住院患者89例作為研究對象，分為小兒組和成人組。小兒組48例，1～12歲，中位年齡5歲；成人組41例，19～64歲，中位年齡40歲。入選患者均符合《成人特發(fā)性血小板減少性紫癱診斷治療專家共識2016版》[1]中ITP相關(guān)診斷標準。

該研究符合人體試驗委員會制定的倫理學標準，獲得我院倫理學委員會批準，患者或其親屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

成人組常規(guī)應(yīng)用潑尼松，劑量為1～2 mg·kg-1·d-1，口服，具有完全療效反應(yīng)(complete response，CR)的ITP患者血小板計數(shù)在用藥1周后可見上升，2～4周達到峰值水平；待血小板接近正常值，可逐漸減量，小劑量(5～10 mg·d-1)維持3～6個月。兒童組常規(guī)應(yīng)用潑尼松，劑量為0.5～1 mg·kg-1·d-1，分次口服，血小板計數(shù)≥100×109/L后穩(wěn)定1～2周，逐漸減量直至停藥，兒童常規(guī)劑量治療一般療程4～6周，最終減停激素治療需至少3個月。診斷標準和療效評價標準參照《成人特發(fā)性血小板減少性紫癱診斷治療專家共識2016版》[1]，其中療效評估標準為CR標準要求治療后血小板數(shù)≥100×109/L且沒有出血。

1.3 觀察指標

調(diào)取研究對象病歷，從中獲取患者初診、激素治療后第1、3、5、7、9、15、30、60、90天血常規(guī)數(shù)據(jù)，同時結(jié)合門診血細胞計數(shù)數(shù)據(jù)庫資料，完善隨訪數(shù)據(jù)，利用Epidata軟件通過雙錄入方法錄入數(shù)據(jù)，匯總血細胞計數(shù)數(shù)據(jù)，從中抽取白細胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)(PLT)、血小板圧積(PCT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、大血小板比率(LCR)7項參數(shù)進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 患者不同時間點血常規(guī)檢測結(jié)果

將廊坊市中醫(yī)院2016—2018年間的ITP患者匯總，初發(fā)ITP患者2 385例，對其臨床治療情況進行綜合評估，分別建立小兒組(0～14歲)和成人組(>14歲)數(shù)據(jù)庫，在具有完全療效反應(yīng)的初發(fā)ITP患者中隨機抽取100例，因數(shù)據(jù)缺失值問題，剔除11例，余89例患者納入本次研究，小兒組48例中男25例，女23例；成人組41例中男20例，女21例。持續(xù)觀察90 d，對規(guī)定時間點血常規(guī)數(shù)據(jù)進行分析(表1)。

表1 2組患者不同時間點血常規(guī)數(shù)據(jù)比較

單因素統(tǒng)計結(jié)果顯示，2組的性別構(gòu)成、白細胞、血紅蛋白含量基本平衡(P>0.05);小兒組初發(fā)血小板計數(shù)高于成人組，但治療1個月后，血小板計數(shù)組別效應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義，3個月后的血小板計數(shù)無差異顯著性(P>0.05)。

2.2 血小板及其相關(guān)參數(shù)隨時間變化的數(shù)據(jù)描述

2組患者均取得良好的臨床治療效果，均具有完全療效反應(yīng)，2組患者血小板及其相關(guān)參數(shù)恢復的動態(tài)變化如圖1所示。小兒組與成人組的PLT和PCT均隨時間變化，在1周左右出現(xiàn)峰值，小兒組到達峰值的時間早于成人組。2組MPV、LCR、PDW到達峰值的時間較PLT和PCT明顯縮短，小兒組與成人組分別在第1、3天到達峰值，小兒組比成人組更快。

2.3 多元統(tǒng)計分析結(jié)果

重復測量資料中，統(tǒng)計結(jié)果采用多元統(tǒng)計分析的Pillai’s Trace結(jié)果，組間因素未校正，隨時間的變化模式采用Constrast結(jié)果，所有統(tǒng)計分析均以初診基線數(shù)據(jù)作為協(xié)變量，以排除其影響。血小板及其參數(shù)重復測量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結(jié)果見表2。

注：圖中誤差圖顯示的是算數(shù)均值和95% CI。

表2 血小板及其參數(shù)重復測量的統(tǒng)計分析結(jié)果

從上表可知，血小板計數(shù)存在時間效應(yīng)(F=12.363，P<0.001)，血小板有隨時間變化的趨勢。組間因素(between-subjects)統(tǒng)計結(jié)果表明，血小板計數(shù)存在組別效應(yīng)(F=4.884，P=0.036)，各組血小板計數(shù)存在差異。血小板計數(shù)的不同主要集中在線性方程的二次項。由于PCT與PLT高度相關(guān)，兩者的統(tǒng)計結(jié)果也大體一致。

血小板相關(guān)參數(shù)MPV、LCR、PDW不存在組別效應(yīng)，但MPV在組內(nèi)的重復測量效應(yīng)是不同的，具有時間變化趨勢(F=4.500，P<0.05)，此種不同主要集中體現(xiàn)在構(gòu)筑方程的四次項(P<0.05)。MPV在不同時間點的變化情況隨分組的不同而不同(time*group交互作用，F(xiàn)=16.557，P<0.001)。PDW與MPV相似，時間因素和組別間也存在交互效應(yīng)(time*group交互作用，F(xiàn)=4.878，P=0.036)。

3 討 論

ITP是一種良性疾病，現(xiàn)有基于糖皮質(zhì)激素以及一些非特異的免疫祛除治療方法，理論上無法改變疾病進程，因嚴重不良反應(yīng)導致的死亡率與因患者出血導致的死亡率相當，多數(shù)學者主張應(yīng)盡量避免過度治療，尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)。目前公認的觀點是，如果血小板計數(shù)高于30×109/L，臨床無出血，無需治療干預(yù)[1,6,19-20]。也有少數(shù)學者認為，對新確診的ITP患者可以采取更加積極的治療，理論依據(jù)是早期干預(yù)可以防止表位擴展到更多的分子，會增加治療難度，同時早期干預(yù)或許對遠期療效有益[21]，但考慮到激素治療嚴重的不良反應(yīng)，以及遠期療效的不確定，本研究中激素治療依舊沿用經(jīng)典的常規(guī)劑量潑尼松，足程足量給藥。

為系統(tǒng)觀察血小板參數(shù)在ITP患者激素治療后的動態(tài)恢復過程，我們選擇新確診的病情較重的ITP住院患者、且療效評估為具有CR標準的患者納入研究，按照年齡分層，隨機抽樣分成2組。ITP小兒組初診血小板計數(shù)高于成人組(P<0.05)，到觀察終點時，2組血小板均恢復正常(P>0.05)，但2組患者血小板恢復整體過程不同(P<0.01)，小兒組在治療第5天血小板計數(shù)超過100×109/L，第9天達到治療的最高值，隨后平穩(wěn)下降；成人組在治療第7天血小板計數(shù)超過100×109/L，第30天才達到治療的最高值，隨后血小板計數(shù)略有下降，成人組血小板計數(shù)最高值低于小兒組(圖1)。多元統(tǒng)計分析結(jié)果也表明2組血小板恢復過程不同，小兒組優(yōu)于成人組。這種顯著的組間差異體現(xiàn)了在新確診ITP群體中成人和兒童的高度異質(zhì)性，兒童ITP往往多急性發(fā)病，多數(shù)可以自發(fā)緩解，只有1/5會轉(zhuǎn)變成慢性，臨床致命性的出血少見；而成人群體多慢性發(fā)病，出血較重，癥狀不易緩解，即使緩解后也容易復發(fā)，往往病情纏綿，遷延不愈[22-25]，臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)的不同提示兩個群體可能具有不同的發(fā)病機制。血小板計數(shù)的衍生參數(shù)PCT因其與血小板計數(shù)高度相關(guān)，因而得到相似結(jié)果。

血小板數(shù)量正常時，可能會有功能缺陷，所以單純的血小板數(shù)量研究是片面的，需對血小板數(shù)量和功能進行研究，因而研究人員也更加關(guān)注功能的不同[13,26]，但功能研究往往需要特殊的儀器和昂貴的試劑[27]，難以在基層大范圍推廣。血小板參數(shù)，如MPV代表血小板平均體積，而血小板體積大小代表了不同的亞群構(gòu)成，或者換言之，血小板大小蘊含了一些血小板功能相關(guān)的信息[14]。大血小板被認為是新生的血小板[28]，大血小板的出現(xiàn)是治療有效的標志。本研究顯示2組MPV變化趨勢差異有顯著性(P<0.05)，小兒組在治療后第1天就出現(xiàn)大血小板，達到MPV的峰值，MPV的增加早于血小板計數(shù)值恢復正常1～2天，提示MPV可能是優(yōu)于血小板計數(shù)的較早期血小板恢復指標；成人組大血小板峰值出現(xiàn)在治療后第3天，晚于小兒組，但早于本組血小板計數(shù)值恢復正常2天。上述結(jié)果提示大血小板的出現(xiàn)是臨床起效點，相對于血小板計數(shù)，MPV是較早期的可預(yù)測療效的觀察指標，當血小板計數(shù)值還在繼續(xù)升高的時候，MPV已經(jīng)開始逐步穩(wěn)定降低，這種發(fā)展趨勢強烈提示療效向CR發(fā)展。但為何在最佳療效的ITP患者中MPV通過早期的迅速提升達到峰值后就開始出現(xiàn)穩(wěn)定緩慢下降的態(tài)勢，具體原因還需進一步研究。由于MPV、PDW、LCR 3項參數(shù)高度相關(guān)，所以PDW獲得了與MPV相似的結(jié)果，而LCR現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚未檢出不同。

初步研究顯示MPV是比血小板計數(shù)更好的觀察指標，不僅可以提供血小板功能相關(guān)信息，還可以提示早期療效。多時間點的動態(tài)監(jiān)測顯示，如果出現(xiàn)峰值以后穩(wěn)定下降，高度提示近期療效向好。但如果處在一個MPV穩(wěn)定下降的背景下，突然出現(xiàn)數(shù)值增高的現(xiàn)象則是疾病惡化的表現(xiàn)，推測原因可能為MPV早期提高源自新產(chǎn)生的血小板，而治療中MPV突然增高，不排除血小板被大量自身抗體致敏，激活造成的體積增大，這種現(xiàn)象往往是激素無效或者抵抗的預(yù)兆，但尚需進一步研究確定。目前ITP領(lǐng)域還存在很多未知，研究還在繼續(xù)，希望能夠早日取得突破性進展[29-30]。臨床醫(yī)生在ITP相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床實踐中應(yīng)更多關(guān)注血小板相關(guān)參數(shù)的意義和臨床應(yīng)用。