莫如聰 林寧 劉揚(yáng)浪 賴名恩 李世聰 賴廣順

急性非靜脈曲張上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）屬于危急重癥，出血量可幾毫升至幾升，血壓會(huì)在短時(shí)間內(nèi)迅速下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克、周圍循環(huán)衰竭，甚至死亡[1-3]。藥物是臨床治療ANVUGIB 的主要手段，其中奧美拉唑?yàn)槌Ｓ盟?，能拮抗胃壁?xì)胞膜的H+-K+-ATP 酶系，對(duì)胃酸分泌形成抑制，改善病情，但單一治療效果欠佳[4-5]。注射用尖吻蝮蛇血凝酶能促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，加快血液凝固，具有良好的止血效果，逐漸應(yīng)用于治療上消化道出血。為此，本研究探討了注射用尖吻蝮蛇血凝酶聯(lián)合奧美拉唑治療ANVUGIB 的效果，旨在為臨床用藥提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2019 年12 月本院收治的ANVUGIB 患者84 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)糞便隱血試驗(yàn)和內(nèi)鏡檢查確診為ANVUGIB；入組前1 周內(nèi)未接受抑制胃酸分泌藥物治療；入組前1 d 內(nèi)未接受止血藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾患；靜脈曲張上消化道出血；凝血功能異常；肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙；血液系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為參考組與研究組，每組42 例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 入院后，兩組均接受常規(guī)治療，如補(bǔ)充血容量、臥床休息、維持酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂、保持呼吸道通暢等。在此基礎(chǔ)上，參考組行奧美拉唑（生產(chǎn)廠家：悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20059354，規(guī)格：按C17H19N3O3S 計(jì)40 mg）治療，在100 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入40 mg 奧美拉唑行靜脈滴注，2 次/d，連續(xù)治療3 d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合注射用尖吻蝮蛇血凝酶（生產(chǎn)廠家：北京康辰藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080633，規(guī)格：1 U）治療，在100 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入2 U注射用尖吻蝮蛇血凝酶行靜脈滴注，2 次/d，連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效。治療24 h 內(nèi)嘔血、黑便等臨床癥狀消失，出血完全停止，胃鏡檢查無活動(dòng)性出血，各項(xiàng)生命指征恢復(fù)正常為顯效；治療48 h 內(nèi)臨床癥狀明顯改善，出血基本停止，胃鏡檢查無活動(dòng)性出血，各項(xiàng)生命指征基本正常為有效；治療48 h 后生命體征不穩(wěn)定，未止血，甚至有加重趨勢為無效[6]。總有效=有效+顯效。（2）輸血量、止血時(shí)間及住院時(shí)間。（3）炎性因子。于治療前與治療3 d 后抽取兩組5 mL 空腹靜脈血，離心取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定并比較兩組超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嘔吐、惡心等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組女16 例，男26 例；年 齡41～65 歲，平均（46.52±4.65）歲；病因：十二指腸潰瘍9 例，胃潰瘍20 例，急性胃黏膜病變9 例，其他4 例。參考組女19 例，男23 例；年齡40～68 歲，平均（46.59±4.61）歲；病因：十二指腸潰瘍10 例，胃潰瘍21 例，急性胃黏膜病變8 例，其他3 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.087，P=0.043），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.3 兩組輸血量、止血時(shí)間及住院時(shí)間比較 研究組輸血量低于參考組，且止血時(shí)間與住院時(shí)間均短于參考組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組輸血量、止血時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組輸血量、止血時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

2.4 兩組治療前后炎性因子水平比較 治療前，兩組TNF-α 與hs-CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 d 后，兩組TNF-α 與hs-CRP 水平均低于治療前，且研究組均低于參考組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 參考組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.90%（5/42），其中嘔吐1 例，惡心4 例；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%（4/42），其中嘔吐2 例，惡心2 例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

ANVUGIB 病因復(fù)雜，可由腫瘤、血管病變、機(jī)械損傷、炎癥等因素所致，可在短時(shí)間內(nèi)大出血，病情變化快且危急，若不及時(shí)給予患者正確有效救治，可威脅生命安全[7-8]。研究顯示，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間在pH 值＜6.8 酸性環(huán)境下呈進(jìn)行性延長，會(huì)對(duì)血小板聚集功能形成抑制，而凝聚血小板與血凝塊最佳環(huán)境為pH 值＞6[9-11]。故降低胃酸是有效止血的關(guān)鍵。奧美拉唑?qū)儆谫|(zhì)子泵抑制劑代表藥，脂溶性弱堿性并可在酸性環(huán)境中濃集，抑制H+-K+-ATP 酶活性，使胃酸分泌減少，胃酸對(duì)胃、食管黏膜刺激進(jìn)而減輕，提高胃腔內(nèi)pH值[12-13]。奧美拉唑可抑制H+外流，拮抗胃蛋白酶活性，促進(jìn)血小板聚集，避免血凝塊被溶解，還能降低胃腸黏膜中纖維蛋白溶解活性，增加血凝塊穩(wěn)定性，發(fā)揮止血、抑酸作用；可通過抑制質(zhì)子泵酶活物質(zhì)-次磺酰胺，拮抗胃酸分泌，并可誘發(fā)高胃泌素血癥，增加胃黏膜血流量，促進(jìn)潰瘍、糜爛愈合[14-15]。

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05。

ANVUGIB 患者出血時(shí)可誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，單核巨噬細(xì)胞被大量激活，提高體內(nèi)TNF-α、hs-CRP等炎性介質(zhì)水平，抑制機(jī)體免疫功能，甚至引起器官衰竭、感染。TNF-α 為促炎細(xì)胞因子，能抑制、殺傷腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)中性粒細(xì)胞吞噬，還能抑制抗炎因子分泌或增加其他炎性相關(guān)因子分泌，發(fā)揮促炎效果，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[16]。hs-CRP屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常情況下機(jī)體內(nèi)含量極低，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)組織損傷或細(xì)菌感染誘發(fā)炎性反應(yīng)時(shí)，其水平迅速升高，并在病情好轉(zhuǎn)后下降[17]。本研究中，研究組治療總有效率高于參考組（P＜0.05）；研究組止血時(shí)間與住院時(shí)間均短于參考組（P＜0.05）；治療后，研究組輸血量、TNF-α 及hs-CRP 均低于參考組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示在奧美拉唑治療基礎(chǔ)上聯(lián)合注射用尖吻蝮蛇血凝酶治療效果更佳，可促進(jìn)病情恢復(fù)且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高。注射用尖吻蝮蛇血凝酶主要成分為磷脂依賴性凝血因子Ⅹ激活物、矛頭蝮蛇巴曲酶，不含有毒性成分，具有類凝血激酶和類凝血酶兩種活性。在鈣離子作用下，類凝血酶可刺激凝血因子Ⅶ、Ⅴ活性，加快出血部位血小板聚集，形成血栓，發(fā)揮止血效果；類凝血激酶可促使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福s短凝血時(shí)間，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)快速止血[18-20]。此外，注射用尖吻蝮蛇血凝酶可促進(jìn)血液中纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，促進(jìn)血液凝固，發(fā)揮凝血作用，當(dāng)胃部環(huán)境pH 值＞6 與奧美拉唑聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，避免出血部位血痂溶解而誘發(fā)再出血現(xiàn)象。

綜上所述，注射用尖吻蝮蛇血凝酶聯(lián)合奧美拉唑治療ANVUGIB 效果顯著，具有止血快、安全性高、輸血量少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，并能降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)。