張麗蓉 連紅強(qiáng) 寄婧

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是指由于控制排尿功能的相關(guān)中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)受到損害而引起的一系列排尿功能障礙[1]。NB 的嚴(yán)重后果在于因下尿路排尿障礙引發(fā)的上尿路功能受損，甚至導(dǎo)致腎衰竭、尿毒癥等并發(fā)癥。研究表明，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管發(fā)生上尿路損傷并發(fā)癥的概率為18%，截癱患者傷后的病死率約為49%，其中膀胱功能障礙是導(dǎo)致死亡的主要原因[2]?，F(xiàn)因交通及建筑事故發(fā)生的增加，脊髓損傷已成為一種造成勞動(dòng)力損失、影響患者生活質(zhì)量的外傷性疾病之一，而神經(jīng)源性膀胱亦成為脊髓損傷患者急需解決的重要功能障礙[3]。本文采用頭針聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選擇2018 年10 月-2020 年6 月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的患者60 例，男45 例，女15 例；平均年齡（42.3±13.9）歲；頸髓損傷者18 例，胸髓損傷者28 例，腰髓損傷者14 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2013 脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）年齡16～65 歲，意識(shí)清楚，脊髓休克期已過(guò)，生命體征平穩(wěn)，無(wú)認(rèn)知障礙和神經(jīng)病學(xué)體征的加重，無(wú)嚴(yán)重合并癥；（3）不完全性脊髓損傷；（4）留置尿管已拔除，患者有不同程度的排尿障礙，主要表現(xiàn)為膀胱脹滿(mǎn)而無(wú)法排尿或尿頻、尿不盡，下腹脹滿(mǎn)不適，B超檢查殘余尿量＞100 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重其他重要臟器疾患；（2）嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；（3）既往有嚴(yán)重腎臟疾患或前列腺疾患；（4）嚴(yán)重腎積水、膀胱造瘺術(shù)、尿道前括約肌切開(kāi)術(shù)及嚴(yán)重的排尿自主神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)反射等疾患；（5）合并嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染；（6）有暈針史患者；（7）患者依從性、配合度差；（8）治療前后數(shù)據(jù)資料不完整者。中止與剔除標(biāo)準(zhǔn)：在臨床研究過(guò)程中，存在以下任意情況者，（1）納入課題后發(fā)現(xiàn)與納入標(biāo)準(zhǔn)不符或者沒(méi)有按照研究方法規(guī)定治療的患者；（2）入組患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥不能繼續(xù)參與研究、主動(dòng)放棄退出或者還沒(méi)有結(jié)束整個(gè)療程而影響治療或安全性評(píng)價(jià)的患者[5]。依據(jù)就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（指導(dǎo)患者執(zhí)行飲水計(jì)劃，并進(jìn)行間歇導(dǎo)尿及常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練、常規(guī)藥物干預(yù)）30 例和治療組（對(duì)照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合頭針干預(yù)）30 例?；颊呔鈪⒓颖敬闻R床研究并簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 （1）間歇導(dǎo)尿：定時(shí)飲水，每4～5 個(gè)小時(shí)用一次性導(dǎo)尿管導(dǎo)尿1 次，且在每次導(dǎo)尿前行膀胱功能訓(xùn)練進(jìn)行輔助排尿。自主排尿間隔每次大于2 h 或者排尿后殘余尿量小于100 mL，膀胱容量在250 mL 以上，且無(wú)感染時(shí)可終止導(dǎo)尿；（2）膀胱功能訓(xùn)練：采用聽(tīng)覺(jué)視覺(jué)等多種感覺(jué)刺激誘發(fā)自主排尿功能，或在小腹周?chē)p輕叩擊或擠壓膀胱（在患者有這種意愿的情況下進(jìn)行），拍打大腿內(nèi)側(cè)，拉扯陰毛，聽(tīng)流水聲，手法排尿（按摩膀胱區(qū)、增腹壓屏氣法和恥骨上叩擊法）、核心肌群鍛煉（盆底肌為主）。每天治療1 次，25～30 min/次，每周治療7 d，共治療4 周。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以頭針治療，頭部分多區(qū)，有多條經(jīng)絡(luò)通過(guò)，且與機(jī)體臟腑生理區(qū)相對(duì)應(yīng)。筆者根據(jù)大腦皮質(zhì)功能定位在頭皮的投影來(lái)選穴，使頭針治療在頭頂形成一個(gè)立體針場(chǎng)，并在這些主穴上施加較強(qiáng)針感。通過(guò)循經(jīng)傳感達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑功能的作用治療疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，主骨生髓藏精，上通于腦，故臨床常以調(diào)補(bǔ)肝腎、益精生髓、醒腦開(kāi)竅、養(yǎng)心益智、疏經(jīng)通絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨為基本治療法則[6-9]。依據(jù)神經(jīng)源性膀胱的病機(jī)，筆者頭針研究選取百會(huì)，百會(huì)穴屬督脈，別名“三陽(yáng)五會(huì)”，百脈于此交會(huì)，能通陽(yáng)化氣行水[10-11]。平刺四神聰穴，可以醒腦開(kāi)竅，鎮(zhèn)靜安神，改善患者睡眠質(zhì)量，提高免疫力；雙側(cè)眉沖、曲差、五處、承光均采用斜刺法，亦可通經(jīng)理氣、調(diào)補(bǔ)腎氣，促進(jìn)腎和膀胱對(duì)水液的氣化固攝。以上腧穴每日針灸治療一次，陣法多以補(bǔ)法為主，25～30 min/次，促進(jìn)臟腑恢復(fù)正常。治療7 d 為一個(gè)療程，中間休息1 d，連續(xù)治療4 周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）膀胱功能積分參見(jiàn)《中國(guó)針灸》論文，電針八髎、會(huì)陽(yáng)治療脊髓損傷性尿潴留療效觀察[6]，0 分：通過(guò)反射能自行排尿，殘余尿量0～50 mL，排尿及終止排尿受意識(shí)控制；1 分：通過(guò)反射能自行排尿，殘余尿量50～150 mL，排尿及終止排尿緩慢但受意識(shí)控制；2 分：經(jīng)反射刺激能排尿，殘余尿量150～250 mL，排尿及終止排尿不完全受意識(shí)控制，需定期間歇性導(dǎo)尿排空及沖洗膀胱；3 分：不能通過(guò)反射自行排尿，排尿及終止排尿通過(guò)留置導(dǎo)尿管或間歇性導(dǎo)尿，不受意識(shí)控制。（2）功能獨(dú)立性量表（Function Independent Measure，F(xiàn)IM）為醫(yī)療服務(wù)人員提供記錄患者殘疾程度和醫(yī)療康復(fù)的效果，可用于比較康復(fù)結(jié)局的常用測(cè)量量表[12]。FIM 系統(tǒng)的核心就是功能獨(dú)立性測(cè)量的應(yīng)用工具，是一個(gè)有效、公認(rèn)的等級(jí)評(píng)分量表。量表共18 個(gè)條目，其中13 個(gè)身體方面，5 個(gè)認(rèn)知方面。FIM 總分18～126 分，分值越高說(shuō)明獨(dú)立性越強(qiáng)。（3）臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治愈：患者膀胱功能恢復(fù)，能自主排尿，臨床癥狀消失；顯效：患者膀胱功能達(dá)到3 級(jí)，能自主排尿，有尿意時(shí)自控時(shí)間超過(guò)2 min，每次排尿間隔超過(guò)2 h，偶有漏尿現(xiàn)象；有效：患者膀胱功能達(dá)到2 級(jí)，臨床癥狀未完全消除，有尿意時(shí)自控時(shí)間超過(guò)1 min，每次排尿間隔時(shí)間超過(guò)1 h，偶有滴尿與遺尿現(xiàn)象；無(wú)效：患者排尿功能未明顯改善，不能自主排尿，每次排尿間隔不足30 min[13-14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組性別、平均年齡、平均病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組膀胱功能積分、FIM 評(píng)分比較 治療組的膀胱功能積分、FIM 評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組膀胱功能積分、FIM評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組膀胱功能積分、FIM評(píng)分比較[分，（±s）]

2.3 兩組臨床療效比較 治療組顯效率為63.3%，高于對(duì)照組36.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

3 討論

首先，神經(jīng)源性膀胱是與排尿功能相關(guān)的大腦、脊髓和支配膀胱尿道的神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的排尿障礙，其神經(jīng)分配包括大腦皮質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等支配中樞，對(duì)排尿均有控制調(diào)節(jié)作用。（1）大腦皮質(zhì)（旁中央小葉）為排尿高級(jí)意識(shí)支配區(qū)，皮質(zhì)逼尿肌區(qū)是控制逼尿肌功能的中樞，皮質(zhì)的陰部神經(jīng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)控制尿道周?chē)鷻M紋肌。（2）基底神經(jīng)節(jié)內(nèi)黑質(zhì)病變導(dǎo)致多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)分泌減少，引起逼尿肌無(wú)抑制性收縮，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)緊迫性尿失禁。（3）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)元發(fā)出纖維傳至丘腦、基底節(jié)、邊緣系統(tǒng)、下丘腦及小腦，且腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)也接受這些部位發(fā)出的下行性神經(jīng)纖維至骶髓的逼尿肌核和陰部神經(jīng)核。所以腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)元，如同樞紐對(duì)膀胱逼尿肌和尿道周?chē)鷻M紋肌具有協(xié)調(diào)作用?？刂婆拍虻母呒?jí)中樞是大腦，大腦損傷后會(huì)引起隨意排尿控制功能障礙。脊髓病變使上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制作用解除，引起排尿障礙。此外，周?chē)窠?jīng)病變直接損傷了膀胱逼尿肌和尿道內(nèi)外括約肌的控制，根據(jù)病變性質(zhì)、程度和范圍出現(xiàn)一系列復(fù)雜的排尿功能障礙癥狀。

目前神經(jīng)源性膀胱按臨床表現(xiàn)不同分為尿潴留及尿失禁兩類(lèi)，但兩種類(lèi)型的排尿障礙治療手段效果均不佳，治療頗具挑戰(zhàn)，因此對(duì)其深入研究非常有必要。目前，臨床采用的治療方法包括間歇性導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、藥物、電刺激技術(shù)（低頻、生物反饋等）及外科手術(shù)等[15]，但多數(shù)治療方案的缺點(diǎn)是有創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)成本高、患者難以接受等。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療有中藥、針刺（電針、頭針、體針等）、艾灸、按摩等保守治療方法，與西醫(yī)治療相比，傳統(tǒng)治療更具多樣性，低成本、安全系數(shù)高、實(shí)施難度低、易于廣大患者接受。

其次，針灸可改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[16-17]。筆者在前期研究成果的基礎(chǔ)上，運(yùn)用頭針治療脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱的研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)合頭針治療可以更好地改善脊髓損傷患者的膀胱功能，頭針的治療作用主要在于“通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，營(yíng)其逆順出入之會(huì)”。從整體治療效果來(lái)看，傳統(tǒng)治療的介入不但能增強(qiáng)整體療效，而且對(duì)于疾病復(fù)發(fā)也具有一定的預(yù)防作用。筆者通過(guò)運(yùn)用經(jīng)絡(luò)和神經(jīng)支配理論及其神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)分類(lèi)進(jìn)行針對(duì)治療和研究發(fā)現(xiàn)，頭針治療能改善患者的排尿障礙，提高自主控尿能力。頭針和康復(fù)訓(xùn)練是脊髓損傷后排尿功能障礙的重要治療手段，本研究擬選脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的患者，分別采用不同的干預(yù)方法進(jìn)行療效對(duì)比研究，為患者排尿障礙的后期康復(fù)提供規(guī)范有效的治療方法。本次研究治療的一個(gè)重要原則是確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)重建下尿路功能，減少殘余尿量，防止并發(fā)癥。

最后，運(yùn)用頭針治療結(jié)合膀胱訓(xùn)練既能醒腦開(kāi)竅、減輕乏力，又能安神助眠，保證患者具有良好的訓(xùn)練狀態(tài)，增加患者的訓(xùn)練主動(dòng)性，不但對(duì)自主性膀胱功能的恢復(fù)起到良好療效，而且為后期鞏固訓(xùn)練創(chuàng)造了良好基礎(chǔ)。這項(xiàng)技術(shù)無(wú)創(chuàng)、成本低、實(shí)用性強(qiáng)、有效性和安全性高，減輕廣大神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的痛苦，適于在基層推廣。