彭金娣 張濤 吳霞霞

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，手術(shù)切除病灶及周圍淋巴結(jié)構(gòu)是治療乳腺的主要方式，術(shù)后常配合放療治療以降低復(fù)發(fā)率[1]。調(diào)強(qiáng)放射性治療是一種物理療法，照射過程中依據(jù)靶區(qū)形狀、厚度及密度自動(dòng)調(diào)節(jié)輸出劑量率，使得靶區(qū)內(nèi)各點(diǎn)劑量分布均勻，但放射治療在有效殺滅細(xì)胞的同時(shí)會(huì)對(duì)正常組織造成一定破壞，導(dǎo)致患者皮膚出現(xiàn)瘙癢、脫皮、水腫、潰爛等情況，影響患者精神及心理狀態(tài)[2-3]。針對(duì)性護(hù)理依據(jù)調(diào)強(qiáng)放療特點(diǎn)及患者病情，制定一系列針對(duì)性、優(yōu)質(zhì)化護(hù)理干預(yù)，從放療前心理護(hù)理、皮膚保護(hù)等方面為患者提供護(hù)理服務(wù)，強(qiáng)化放療過程中的細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，以達(dá)到保證放療效果的目的[4-5]。鑒于此，本研究將探討針對(duì)性護(hù)理措施對(duì)乳腺癌術(shù)后行調(diào)強(qiáng)放療患者皮膚損傷及上肢功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月-2019 年9 月本院收治的乳腺癌患者88 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各44 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；乳腺癌術(shù)后均行調(diào)強(qiáng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他惡性腫瘤、意識(shí)不清者?；颊呔鶎?duì)本研究知情且簽署同意書，本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法 兩組均行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)接受調(diào)強(qiáng)放射治療。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，向患者講解乳腺癌手術(shù)、放療等相關(guān)知識(shí)，囑患者穿著寬松、舒適的棉質(zhì)衣服，積極與患者交流、談心，緩解緊張、抑郁情緒。觀察組實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施：（1）放療前心理干預(yù)。密切關(guān)注患者心理變化，告知放療對(duì)疾病康復(fù)的重要性，建立戰(zhàn)勝疾病信心；采用簡(jiǎn)單易懂的語言向患者講解放療中皮膚反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制、原因，讓患者做好心理建設(shè)，鼓勵(lì)家屬多給予患者關(guān)心、照護(hù)，消除患者緊張、焦慮情緒。（2）皮膚預(yù)防護(hù)理。放療前囑患者取下義齒、耳環(huán)等金屬制品，嚴(yán)格執(zhí)行放療計(jì)劃及預(yù)防措施；照射野標(biāo)記清晰，模糊不清時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生重新描畫，禁止隨意涂改；定期清洗腹股溝及腋窩等隱蔽部位，保持照射野皮膚清潔、干燥，囑患者忌用化妝品，禁用粗、硬毛巾及肥皂擦洗照射野部位，避免使用碘伏、酒精等刺激性液體；局部皮膚涂抹三乙醇胺軟膏等藥物進(jìn)行預(yù)防，并輕輕按摩，促進(jìn)藥物吸收。（3）放療中針對(duì)性皮膚護(hù)理。放療過程中密切觀察患者皮膚反應(yīng)，出現(xiàn)異常及時(shí)解決?；颊叱霈F(xiàn)Ⅰ級(jí)損傷無須停止放射治療，皮膚瘙癢時(shí)，可輕輕拍打皮膚，采用聽音樂、看電視等方法轉(zhuǎn)移注意力，囑患者避免用手抓撓局部皮膚；患者出現(xiàn)Ⅱ級(jí)損傷時(shí)，早晚采用25%硫酸鎂溶液浸濕無菌紗布進(jìn)行外敷，30 min/次；Ⅲ、Ⅳ級(jí)損傷嚴(yán)重者需立即停止放療，損傷程度較輕者外用莫匹羅星、貝復(fù)濟(jì)等藥物，濕性皮炎者積極采用抗生素藥膏涂抹，進(jìn)行抗感染處理；出血潰瘍患者嚴(yán)格依照無菌原則進(jìn)行每日換藥，保持創(chuàng)面干燥。（4）放療后護(hù)理。①功能鍛煉，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者積極進(jìn)行患側(cè)肢體功能鍛煉，站立時(shí)用手搭肩、坐位時(shí)抬高患肢，臥位時(shí)在患肢下墊軟枕，使患肢處于高于心臟的位置，以促進(jìn)患肢靜脈血液及淋巴回流。②飲食護(hù)理，依據(jù)患者病情及營(yíng)養(yǎng)需要，制定針對(duì)性飲食方案，以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素食物為主，多食蔬菜水果，禁食辛辣刺激性食物。③出院指導(dǎo)，告知患者定期來院復(fù)查，保持積極、開朗情緒，積極做好照射野皮膚保護(hù)工作，出現(xiàn)特殊情況及時(shí)來院就診。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 出院后隨訪3 個(gè)月，比較兩組皮膚損傷情況、依從性及上肢功能恢復(fù)情況。（1）皮膚損傷。依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟急性反射反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者皮膚損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。0 級(jí)：無任何變化；Ⅰ級(jí)：干性皮炎、輕微紅斑、水皰形成、皮膚瘙癢；Ⅱ級(jí)：濕性皮炎，明顯紅斑狀濕性皮損；Ⅲ級(jí)：融合性濕性皮損、明顯凹陷性水腫；Ⅳ級(jí)：皮膚壞死、出現(xiàn)潰瘍。（2）依從性。完全依從：完全遵循醫(yī)囑，能夠堅(jiān)持配合放療；部分依從：基本遵從醫(yī)囑，但偶爾不能規(guī)范放療，需在護(hù)理人員和家屬監(jiān)督下進(jìn)行放療；不依從：不遵從醫(yī)囑，常中斷放療?？傄缽?完全依從+部分依從。（3）上肢功能。采用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定法（constant-murley score，CMS），從疼痛（15 分）、肌力（25 分）、功能活動(dòng)（20 分）及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40 分）方面評(píng)價(jià)，總分100 分，得分越高表示患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡38～57 歲，平均（45.56±3.34）歲；TNM 分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期33 例；腫瘤位置：左側(cè)乳房21 例，右側(cè)乳房23例。對(duì)照組年齡38～59 歲，平均（45.57±3.36）歲；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期32 例；腫瘤位置：左側(cè)乳房24 例，右側(cè)乳房20 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組皮膚損傷情況比較 觀察組皮膚損傷情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.191，P=0.046）。見表1。

2.3 兩組依從性比較 觀察組總依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.456，P=0.014）。見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后CMS 評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組CMS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組CMS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組皮膚損傷情況比較 例（%）

表2 兩組依從性比較 例（%）

表3 兩組干預(yù)前后CMS評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組干預(yù)前后CMS評(píng)分比較[分，（±s）]

3 討論

乳腺癌是發(fā)生于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，乳腺癌根治手術(shù)是治療該病的主要方法，加以輔助性放療能夠提高治療效果[8]。調(diào)強(qiáng)放療是一種新型放療技術(shù)，是綜合性治療的主要手段之一，能夠抑制、殺滅腫瘤細(xì)胞，有效降低疾病復(fù)發(fā)率[9-10]。但放射治療時(shí)照射產(chǎn)生組胺類物質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致局部皮膚血管擴(kuò)張充血，增加血管壁通透性，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)不同程度的損傷，嚴(yán)重者可造成肌肉深部組織壞死，給患者帶來沉重心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。

趙曉葉等[13]研究將針對(duì)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于行調(diào)強(qiáng)放射治療的乳腺癌患者中，結(jié)果表明針對(duì)性護(hù)理干預(yù)能夠提高乳腺癌放療患者上肢功能和生活質(zhì)量，減少皮膚受損等不良反應(yīng)發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組皮膚損傷情況優(yōu)于對(duì)照組，總依從率及CMS 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述本研究結(jié)果類似。表明針對(duì)性護(hù)理能夠減輕乳腺癌術(shù)后行調(diào)強(qiáng)放療患者皮膚損傷程度，提高患者依從性，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。分析原因在于從放療前心理疏導(dǎo)、皮膚預(yù)防護(hù)理、健康指導(dǎo)等方面為患者提供針對(duì)性護(hù)理服務(wù)，放療前依據(jù)患者病情、文化程度，針對(duì)患者負(fù)面情緒著重進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解緊張、焦慮情緒，鼓勵(lì)家屬給予患者情感及精神支持，增強(qiáng)患者放療信心，提高其放療依從性，積極配合護(hù)理工作，保證放療工作順利進(jìn)行[14-15]。放療期間嚴(yán)密觀察局部皮膚反應(yīng)情況，有針對(duì)性的根據(jù)患者皮膚反應(yīng)程度采取相應(yīng)護(hù)理措施，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者無須停止放射治療，待放療結(jié)束后2 周癥狀可自行消失，同時(shí)涂抹保護(hù)皮膚的藥物，能夠減輕皮膚炎癥發(fā)生，防止皮膚反應(yīng)程度加深[16-17]。針對(duì)出現(xiàn)Ⅲ級(jí)、Ⅴ級(jí)皮膚反應(yīng)患者，需立即停止調(diào)強(qiáng)放射治療，采取抗感染等針對(duì)性處理措施，幫助患者順利度過皮膚反應(yīng)期，減輕患者痛苦，避免因嚴(yán)重皮膚損傷而導(dǎo)致治療中斷，能夠保證放療完整性及有效性[18]。此外，放療后依據(jù)患者病情定制針對(duì)性飲食計(jì)劃，使患者得到充足的營(yíng)養(yǎng)，有助于加快皮膚細(xì)胞的生長(zhǎng)；指導(dǎo)患者在安全范圍內(nèi)進(jìn)行坐位屈肘、前臂屈伸等針對(duì)性肢體功能鍛煉，能夠加快肢體功能恢復(fù)，促使患者早日恢復(fù)正常生活[19-20]。然而本研究由于樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，結(jié)果存在局限性，后期仍需增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行深入研究，以明確針對(duì)性護(hù)理措施在乳腺癌患者中的長(zhǎng)期應(yīng)用效果，為提升臨床護(hù)理質(zhì)量提高參考。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后行調(diào)強(qiáng)放療患者采取針對(duì)性護(hù)理能夠減輕患者皮膚受損程度，提高患者治療依從性，利于促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。