楊國(guó)平 羅琦 陳杲

橈骨遠(yuǎn)端骨折作為常見(jiàn)上肢骨折類(lèi)型，多累及關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致不穩(wěn)定性骨折。手術(shù)已成為治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折優(yōu)選方法，傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)復(fù)位固定骨折，能夠?qū)㈥P(guān)節(jié)面平整性恢復(fù)，但由于腕關(guān)節(jié)穿行肌腱、神經(jīng)、血管較多，常規(guī)切開(kāi)復(fù)位組織剝離較多，且易損傷韌帶及血運(yùn)，不利于患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1-2]。腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，能夠于腕關(guān)節(jié)鏡下完成手術(shù)操作，利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到復(fù)位骨折的效果[3-4]。鑒于此，本研究探討了腕關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2019 年2 月于本院治療的84 例不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診；新鮮閉合性骨折；可耐受腕關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病；存在神經(jīng)、血管損傷；病理性、陳舊性骨折；合并其他嚴(yán)重外傷；肝、腎功能不全。依據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分對(duì)照組（n=40）與觀察組（n=44）。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，取掌側(cè)入路，切口長(zhǎng)60～80 mm，對(duì)橈動(dòng)脈與橈側(cè)腕屈肌腱間間隙鈍性分離，旋前方肌切開(kāi)并將骨折端暴露，縱向牽引以促使橈骨生理長(zhǎng)度恢復(fù)，完成壓縮或塌陷骨塊的撬撥處理，保障關(guān)節(jié)面平整，針對(duì)骨量過(guò)少者，實(shí)施同種異體植骨，將腕關(guān)節(jié)正常生理角度恢復(fù)，克氏針臨時(shí)固定，良好復(fù)位后通過(guò)T型鎖定鋼板固定，探查位置滿意后，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，引流管留置后關(guān)閉切口。觀察組進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療，固定前初步牽引復(fù)位，將掌傾角、尺偏角、橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)，骨折初步復(fù)位，通過(guò)網(wǎng)狀指套牽引維持，將關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大，采用標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)鏡，選取腕背側(cè)入路，定位于Lister 結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端10 mm 腕部凹陷處、指總伸肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱間，并取操作器械入路，定位于三角纖維遠(yuǎn)側(cè)緣、尺側(cè)腕伸肌腱、小指伸肌腱間，向關(guān)節(jié)間隙插入18 號(hào)針作為出水口，于腕關(guān)節(jié)鏡下，對(duì)骨折間隙進(jìn)行清理，采用克氏針或探針對(duì)復(fù)位不良患者骨折塊進(jìn)行復(fù)位，于透視下，經(jīng)克氏針、有限切開(kāi)后螺釘固定，有限切開(kāi)者取長(zhǎng)10～20 mm 切口于骨折線近端，逐層切開(kāi)、鈍性分離進(jìn)入，于關(guān)節(jié)鏡下精準(zhǔn)復(fù)位，骨缺損嚴(yán)重者實(shí)施同種異體骨植入處理，經(jīng)皮實(shí)施克氏針、有限切開(kāi)螺釘固定，清除關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)小組織碎片，于腕關(guān)節(jié)鏡下對(duì)月三角韌帶、三角纖維軟骨復(fù)合體、舟月韌帶進(jìn)行檢查，針對(duì)舟月韌帶撕裂者，放松牽引，于關(guān)節(jié)鏡下完成舟月間隙清理，將舟月關(guān)節(jié)正常對(duì)線恢復(fù)，對(duì)舟月韌帶斷端進(jìn)行修整，采用上述類(lèi)似方案處理三角韌帶損傷，對(duì)于三角纖維軟骨復(fù)合體損傷者，將撕裂瓣清除，修整復(fù)合體。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。術(shù)后隨訪12 個(gè)月，采用改良Gartland-Werley 評(píng)分法評(píng)估，其中0～2 分為優(yōu)，3～8 分為良，9～20 分為可，≥21 分為差[5]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（3）并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)面不平整發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男21 例，女19 例；年齡27～79 歲，平均（53.94±5.22）歲；AO 分型：B1 型10 例，B2 型12 例，B3 型8 例，C1 型5 例，C2 型3 例，C3 型2 例。觀察組男21 例，女23 例；年齡29～78 歲，平均（53.87±5.18）歲；AO 分型：B1 型11 例，B2 型13 例，B3 型9 例，C1 型5 例，C2 型4 例，C3 型2 例。兩組一般資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，且住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

2.3 兩組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.841，P=0.028）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.208，P=0.040）。見(jiàn)表3。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 例（%）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折往往無(wú)法通過(guò)手法復(fù)位、保守治療達(dá)到良好復(fù)位，臨床多主張采用手術(shù)治療[6-7]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)作為常用術(shù)式，能夠發(fā)揮復(fù)位及固定效果，但切開(kāi)復(fù)位手術(shù)往往僅對(duì)橈骨長(zhǎng)度、掌傾角、尺偏角復(fù)位及維持效果較佳，并未重視腕關(guān)節(jié)韌帶、三角纖維軟骨復(fù)合體及關(guān)節(jié)軟骨面等部位損傷，易影響術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥[8-10]。

近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)理念及腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)的快速發(fā)展，腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)在不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中逐漸推廣，腕關(guān)節(jié)鏡能夠發(fā)揮同步檢查及治療作用，探查腕關(guān)節(jié)并實(shí)施微創(chuàng)治療，于腕關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施手術(shù)有利于對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰觀察，了解骨折塊移位程度及大小，進(jìn)而采用克氏針或探針復(fù)位骨折，并能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清理軟骨碎片及血腫[11-12]。同時(shí)腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療確認(rèn)復(fù)位滿意后，經(jīng)克氏針或螺釘固定，并依據(jù)骨缺損、穩(wěn)定性情況對(duì)是否實(shí)施有限切口下植骨進(jìn)行確定，以便維持復(fù)位后骨折塊穩(wěn)定性[13-14]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腕關(guān)節(jié)退變、疼痛與腕關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后三角纖維軟骨復(fù)合體及軟骨面光滑度、平整度有關(guān)，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響較大[15-16]。竇邦現(xiàn)等[17]研究中證實(shí)，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折患者采用微創(chuàng)腕關(guān)節(jié)鏡輔助下治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，能夠提升腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，是治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折安全有效術(shù)式。本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，住院時(shí)間較短，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示腕關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)用于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中均能夠促使骨折愈合。但與后者相比，前者能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)內(nèi)損傷及修復(fù)情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，并對(duì)韌帶、軟骨損傷、三角纖維軟骨復(fù)合體進(jìn)行同期修復(fù)，術(shù)中損傷小，能夠減少出血量，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，為患者術(shù)后快速康復(fù)創(chuàng)造條件，縮短住院時(shí)間。而腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)不足在于術(shù)中操作耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，腕關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)禁忌證、適應(yīng)證無(wú)明顯差異，多依據(jù)患者意愿、臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療條件決定選取何種術(shù)式治療，其中針對(duì)腕關(guān)節(jié)畸形、攣縮，入鏡困難者不適宜使用腕關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療，且對(duì)于骨折碎裂嚴(yán)重者，應(yīng)選取開(kāi)放手術(shù)，于直視下復(fù)位、植入鋼板，以便維持有效固定[18-20]。

綜上所述，腕關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)是治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折較為有效可靠術(shù)式，具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，有利于提升腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，提高橈骨遠(yuǎn)端骨折總體治療水平。