唐文峰 徐麗雅 王道靜 胡睿婷 唐建榮

心力衰竭已成為心血管病中最為常見，對患者危害最大的疾病，為各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)[1]。心力衰竭患者在重癥醫(yī)學(xué)科中非常常見，尤其是合并呼吸衰竭的難治性心力衰竭患者[2]。此類患者病情復(fù)雜，存在程度不同的缺氧情況，長時間得不到糾正，可因全身性缺氧發(fā)生多器官功能衰竭而死亡[3]。傳統(tǒng)常規(guī)治療方法起效慢，治療時間長，效果差，患者病死率高。如何在短時間內(nèi)快速有效改善患者缺氧狀態(tài)，有效糾正心臟功能衰竭，成為治療的關(guān)鍵所在[4]。因此，本研究探討了有創(chuàng)機械通氣聯(lián)合左西孟旦注射液治療合并呼吸衰竭的難治性心力衰竭患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選取2016 年1 月-2019 年12 月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的96 例合并呼吸衰竭的難治性心力衰竭患者。按治療方法不同將其分為治療組（n=55）和對照組（n=41），納入標準：PaO2＜60 mm Hg 和/或PaCO2＞50 mm Hg，符合Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準；氨基末端B 型鈉尿肽前體（NTproBNP）水平高于5 000 pg/mL；根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級標準，符合Ⅳ級水平。排除標準：休克、嚴重低血壓；肝衰竭、嚴重腎功能損傷[肌酐清除率（Ccr）＜30 mL/min]；心動過速（心率＞120 次/min）；有尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速病史。其中男59 例，女37 例，平均年齡（76.5±8.9）歲。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用基礎(chǔ)治療+有創(chuàng)機械通氣，基礎(chǔ)治療包括傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管等治療，有創(chuàng)機械通氣：經(jīng)口氣管插管，采用德國產(chǎn)MAQUET（SERVO-S）及PB 840 型號呼吸機。潮氣量6～8 mL/kg，呼氣末正壓5～10 cm H2O，呼吸頻率10～20 次/min，吸氧濃度40%～60%，并根據(jù)患者煩躁情況適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，每天評估脫機拔管指征，爭取盡早拔除氣管插管。機械通氣前化驗pH 值、PaCO2、PaO2等血氣分析指標，應(yīng)用機械通氣后，記錄呼吸機參數(shù)，應(yīng)用機械通氣后8 h 復(fù)查血氣分析，以后每日至少復(fù)查一次血氣分析并記錄。治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合左西孟旦（生產(chǎn)廠家：山東齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20100043，規(guī)格：5 mL∶12.5 mg）治療，用法為5%葡萄糖溶液43 mL+12.5 mg 左西孟旦持續(xù)微量泵入24 h。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組治療前后NT-proBNP。于治療前、治療3、7 d 后采用免疫層析技術(shù)檢測兩組NT-proBNP。（2）比較兩組治療前與治療7 d 后的射血分數(shù)、左房內(nèi)徑與左室內(nèi)徑，采用心臟彩超檢查。（3）比較兩組治療前，治療8 h、1、3、7 d 的PaCO2與PaO2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組治療前后NT-proBNP 比較 治療前，兩組NT-proBNP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療3、7 d 后，兩組NT-proBNP 均低于治療前，且治療組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后NT-proBNP比較[pg/mL，（±s）]

表2 兩組治療前后NT-proBNP比較[pg/mL，（±s）]

*與治療前比較，P＜0.05。

表3 兩組治療前后射血分數(shù)比較[%，（±s）]

表3 兩組治療前后射血分數(shù)比較[%，（±s）]

2.3 兩組治療前后射血分數(shù)比較 治療前，兩組射血分數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后，兩組射血分數(shù)均高于治療前，且治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后左房內(nèi)徑與左室內(nèi)徑比較 治療前后，兩組左房內(nèi)徑與左室內(nèi)徑組內(nèi)、組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.5 兩組治療前后PaO2與PaCO2比較 治療前、治療8 h、1、3、7 d 后，兩組PaO2與PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 h、1、3、7 d 后，兩組PaO2均高于治療前，且PaCO2均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組治療前后左房內(nèi)徑與左室內(nèi)徑比較[mm，（±s）]

表4 兩組治療前后左房內(nèi)徑與左室內(nèi)徑比較[mm，（±s）]

表5 兩組治療前后PaO2與PaCO2比較[mm Hg，（±s）]

表5 兩組治療前后PaO2與PaCO2比較[mm Hg，（±s）]

*與治療前比較，P＜0.05。

3 討論

與普通心力衰竭患者相比，急性心力衰竭常常合并低氧血癥等呼吸衰竭表現(xiàn)，多為高齡人群，病死率較高[5-6]。心力衰竭合并呼吸衰竭加重了患者各個重要臟器的缺血缺氧，若不能及時改善缺氧狀態(tài)，可能逐漸發(fā)生多臟器功能衰竭，甚至心臟驟停等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命[7-8]。

心力衰竭患者傳統(tǒng)的治療手段包括鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、利尿、擴血管等基本措施[9-10]。有創(chuàng)機械通氣則是最有效的治療手段之一。持續(xù)正壓氣道通氣，可使胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈回心血流量減少，心室容量負荷降低，從而改善心功能；特別是通過調(diào)整呼氣末正壓（PEEP）提高肺泡氧的彌散量，并增加肺泡通氣量，改善肺功能，保障機體氧的供應(yīng)[11-12]。左西孟旦作為新型鈣離子增敏劑，通過改變鈣結(jié)合信息傳遞起作用，可直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使鈣離子誘導(dǎo)的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化。同時具有強力的擴血管作用，通過激活三磷酸腺苷（ATP）敏感的鉀通道使血管擴張，心臟前負荷降低，對治療心力衰竭有利[13-15]。上述兩種心力衰竭治療手段，均可有效改善患者的心力衰竭，國內(nèi)許多學(xué)者已經(jīng)對兩者單獨治療心力衰竭的效果做出諸多研究，但是尚未有對兩者聯(lián)合治療心力衰竭的研究。因此，本研究探討了有創(chuàng)機械通氣聯(lián)合左西孟旦治療難治性心力衰竭合并呼吸衰竭的效果。

本研究結(jié)果顯示，治療3、7 d 后，兩組NTproBNP 均低于治療前，且治療組均低于對照組（P＜0.05）；兩組射血分數(shù)均高于治療前，且治療組高于對照組（P＜0.05）；但治療前后，兩組左房內(nèi)徑與左室內(nèi)徑組內(nèi)、組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明有創(chuàng)機械通氣聯(lián)合左西孟旦對心力衰竭的治療效果優(yōu)于常規(guī)治療+有創(chuàng)機械通氣，可減低NT-proBNP，提高射血分數(shù)。對于難治性心力衰竭患者，尤其是合并嚴重低氧血癥的危重病人，如何在短時間內(nèi)迅速糾正患者的缺氧狀態(tài)，是患者搶救治療的關(guān)鍵。有創(chuàng)機械通氣可迅速有效的改善患者的低氧血癥，糾正呼吸衰竭[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療8 h、1、3、7 d 后，兩組PaO2均高于治療前，且PaCO2均低于治療前（P＜0.05），表明進行機械通氣8 h 后患者呼吸衰竭指標逐漸好轉(zhuǎn)，PaO2開始較治療前升高，且PaCO2開始較治療前下降。改善呼吸衰竭的主要治療方式為有創(chuàng)機械通氣，可較快地改善患者的低氧血癥和二氧化碳潴留，為避免患者長時間缺氧導(dǎo)致多器官功能衰竭提供了有效的治療手段。此外，在有創(chuàng)機械通氣參數(shù)設(shè)置上，本研究采用的是小潮氣量通氣保護策略，但在呼氣末正壓的設(shè)置上，相對于普通的呼吸衰竭患者，要相對偏高一些，一般在8～10 mm Hg，以有利于增加胸膜腔內(nèi)壓，減少回心血流量，改善心力衰竭。在呼吸衰竭逐漸好轉(zhuǎn)的過程中，每日根據(jù)血氣分析的檢查結(jié)果，調(diào)整通氣參數(shù)，在保證動脈血氧分壓維持在80 mm Hg 的前提下，盡量降低呼吸機支持力度，為盡早脫機并拔除氣管插管做準備，避免長時間應(yīng)用呼吸機導(dǎo)致呼吸機相關(guān)肺炎、呼吸機依賴等并發(fā)癥的發(fā)生[18-20]。

綜上所述，有創(chuàng)機械通氣聯(lián)合左西孟旦對難治性心力衰竭患者心功能衰竭、呼吸衰竭有非常好的治療作用，可迅速改善患者的臨床癥狀，并為患者改善預(yù)后打下了良好的基礎(chǔ)，保障治療效果，值得推廣應(yīng)用。