高柳冰 楊榮志 高艷華 鐘小舒

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征的一種慢性、進行性及全身性自身免疫性疾病，為臨床上常見的一種關(guān)節(jié)性疾病，臨床主要表現(xiàn)為雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對稱性和持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎，為一種慢性炎癥過程[1-3]。RA 發(fā)病病因和機制目前尚未完全明確，有研究表明，除了免疫功能紊亂在RA發(fā)病中占主導(dǎo)地位外，Th1/Th2 輔助細(xì)胞比例失衡、自身抗體和細(xì)胞因子大量產(chǎn)生及釋放在RA 慢性炎癥過程中發(fā)揮了重要的作用[4-6]。血小板（platelets，PLT）是由骨髓中的巨核細(xì)胞在各種細(xì)胞因子的刺激和輔助骨髓細(xì)胞的調(diào)控下逐步分化、成熟而形成的，其不僅具有調(diào)節(jié)出、凝血功能，還具有獨特的免疫功能[7-8]。有研究表明，RA 患者PLT 明顯升高，病情緩解時下降，且與病情嚴(yán)重程度有關(guān)[9]，在RA 發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮了重要的作用。同時近年來白細(xì)胞和亞型計數(shù)及各種比值已被認(rèn)為是一些風(fēng)濕性疾病的炎癥標(biāo)志物，其中血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）為簡單、易得的指標(biāo)之一[10-11]。為此，本研究通過對129 例RA 患者和100 名健康人群外周血中PLT、淋巴細(xì)胞（lymphocyte cell，LC）血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）、大血小板比率（large platelet ratio，P-LCR）及PLR 進行對比研究分析，旨在探討其在RA 患者中的表達及臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月-2019 年4 月于本院就診的RA 患者129 例作為RA 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018 年《中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；初診患者；未使用任何抗類風(fēng)濕及對血細(xì)胞計數(shù)有影響的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他自身免疫性疾病者；有其他骨與關(guān)節(jié)相關(guān)性疾病者；伴有肝、腎及心等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；有精神病者；妊娠期和哺乳期患者。另選取同期于本院體檢的健康人群100 名作為對照組。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 標(biāo)本采集：所有研究對象均于清晨采用一次性采血針抽取空腹外周靜脈血2～3 mL 于EDTA-K2 抗凝管內(nèi)，顛倒充分混勻后及時送檢。血常規(guī)：采用Rayto81 全自動血細(xì)胞分析儀（美國雷杜生命科學(xué)股份有限公司）的自動進樣模式進行檢測，檢測前對儀器進行保養(yǎng)、校準(zhǔn)及室內(nèi)質(zhì)控檢測，待室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果均在控后再進行標(biāo)本檢測。上、下反復(fù)顛倒充分混勻EDTA-K2 抗凝管全血標(biāo)本，采用電阻抗法檢測PLT、LC、PDW 及P-LCR。所有操作均嚴(yán)格按儀器和試劑說明書及科室內(nèi)操作規(guī)程進行。根據(jù)PLT 和LC 結(jié)果進行計算PLR，PLR=PLT/LC。比較RA 組與對照組PLT、LC、PDW、P-LCR 及PLR。采用RA 疾病活動度評分（DSA28）評估RA 患者病情嚴(yán)重程度，根據(jù)RA病情嚴(yán)重程度將RA 組分為高、中、低活動組，輕度活動為DSA28＜3.2，中度活動為3.2＜DSA28＜5.1，高度活動為DSA28＞5.1[8]。比較不同嚴(yán)重程度RA 患者的PLT、LC、PDW、P-LCR 及PLR。分析PLT、LC、PDW、P-LCR、PLR 與DSA28 評分的相關(guān)性，分析PLT、LC、PDW、P-LCR 與PLR 的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用GraphPad Prism 5 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。采用Spearman 進行相關(guān)性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 RA 組男32 例，女97 例；年齡33～79 歲，平均（52.26±12.08）歲。RA 嚴(yán)重程度分期：輕度活動47 例，中度活動52 例，高度活動30 例。對照組男26 名，女74 名；年齡31～76 歲，平均（51.02±11.63）歲。兩組年齡與性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組PLT、LC、PDW、P-LCR 及PLR 結(jié)果比較RA 組PLT、PDW、P-LCR 及PLR 均高于對照組，而LC 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 不同嚴(yán)重程度RA 患者PLT、LC、PDW、P-LCR 及PLR 比較 PLT、PDW、P-LCR 及PLR隨著RA 活動度增加而升高，而LC 隨著RA 活動度的增加而降低，不同嚴(yán)重程度RA 患者PLT、LC、PDW、P-LCR 及PLR 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組PLT、LC、PDW、P-LCR及PLR比較（±s）

表1 兩組PLT、LC、PDW、P-LCR及PLR比較（±s）

表2 不同嚴(yán)重程度RA患者PLT、LC、PDW、P-LCR及PLR比較（±s）

表2 不同嚴(yán)重程度RA患者PLT、LC、PDW、P-LCR及PLR比較（±s）

2.4 PLT、LC、PDW、P-LCR、PLR 與DSA28 評分的相關(guān)性 PLT、PDW、P-LCR、PLR 與DSA28 評分呈正相關(guān)（r=0.691 2、0.519 5、0.480 7、0.706 2，P＜0.05），而LC 與DSA28 評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.6041，P＜0.05）。

2.5 PLT、LC、PDW、P-LCR 與PLR 的相關(guān)性分析 PLR 與PLT 呈正相關(guān)（r=0.715 2，P＜0.05），與LC 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.642 9，P＜0.05），與PDW 和P-LCR 無相關(guān)性（r=0.081 5、0.067 2，P＞0.05）。

3 討論

RA 是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，全球患病率為0.5%～1.0%，我國約為0.42%，近年來呈上升趨勢[13]。RA 主要臨床表現(xiàn)為滑膜炎，因病情反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致軟骨、和關(guān)節(jié)骨破壞，造成關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，嚴(yán)重者甚至殘疾，是常見的致殘性疾病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[14-15]。因此，RA 早期診斷尤為關(guān)鍵，但RA 臨床癥狀不典型，臨床表現(xiàn)較為多元化，且發(fā)病原因尚未完全明確，給診斷工作造成極大困難。為此，尋找新的診斷標(biāo)記物或多項指標(biāo)優(yōu)化聯(lián)合檢測，對RA 早期診斷、治療及療效判斷顯得極為必要性。

有研究表明，RA 患者血液中含有多種特異性的炎癥介質(zhì)，而骨髓中巨核細(xì)胞表面有很多炎癥介質(zhì)的受體，其在炎癥介質(zhì)的持續(xù)性刺激下加速巨核細(xì)胞分化、成熟，導(dǎo)致PLT 升高，是RA 的主要特征之一[16]。同時PLT 活化后通過釋放血小板生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及血小板活化因子（PAF）等多種因子參與RA 炎癥、滑膜增生、血管翳形成、關(guān)節(jié)軟骨及骨的破壞過程，從而影響RA 的發(fā)展[17]。本研究結(jié)果顯示，RA 患者PLT 水平明顯升高，且隨RA 患者DSA28 評分的增加而升高，兩者呈正相關(guān)，與有關(guān)報道一致[18-20]。這表明PLT 在RA 的發(fā)生和病情進展中發(fā)揮了直接或間接作用，其作用機制可能與PLT 活化后引起一系列炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子大量釋放及PLT 與細(xì)胞因子之間互相作用等有關(guān)，具體作用機制有待進一步深入研究。

PDW 是反映血小板體積差異程度的一個參數(shù)，而P-LCR 是反映骨髓新近釋放的大血小板數(shù)量的一個指標(biāo)，都是血小板體積指數(shù)，能更好地反映骨髓中巨噬細(xì)胞分化、成熟和PLT 釋放及血小板活化功能。近幾年，有關(guān)血小板平均體積（MPV）與RA 活動度關(guān)系的研究已有報道，但結(jié)論不一，且PDW、P-LCR 和MPV 都為PLT 體積指標(biāo)，目前未見或少見有關(guān)PDW、P-LCR 與不同嚴(yán)重程度RA患者之間相關(guān)性研究。本研究結(jié)果顯示，RA 患者的PDW 與P-LCR 水平明顯升高，且與RA 患者的DSA28 評分呈正相關(guān)，這可能與RA 患者體內(nèi)的多種炎癥介質(zhì)持續(xù)不斷地刺激骨髓中巨噬細(xì)胞，加速其不斷分化、成熟及釋放PLT，從而更容易導(dǎo)致新生的甚至未完全成熟的PLT 釋放進入外周血等有關(guān)。

研究表明，RA 發(fā)病機制與細(xì)胞免疫功能紊亂、T 細(xì)胞激活產(chǎn)生的免疫反應(yīng)及T 細(xì)胞亞群異常等因素有關(guān)，其中免疫細(xì)胞比例失衡在RA 的發(fā)病機制中發(fā)揮著重要作用，但不同機構(gòu)研究結(jié)論不一，有些研究認(rèn)為RA 發(fā)病與LC 異常有關(guān)，而一些認(rèn)為兩者無關(guān)[21-23]。本研究結(jié)果顯示，RA 患者LC 明顯降低，且與RA 患者的DSA28 評分呈負(fù)相關(guān)，表明LC 可能與RA 發(fā)病有關(guān)，且隨RA 患者病情嚴(yán)重程度的加重而下降，這可能與RA 患者體內(nèi)LC 各亞群細(xì)胞功能發(fā)生紊亂導(dǎo)致CD4+T細(xì)胞明顯減少有關(guān)，具體原因還有待深入研究。

PLR 為PLT 與LC 值之間的一個比值，最新研究表明，PLR 是一個敏感的炎癥反應(yīng)性指標(biāo)，可較好地反映機體炎癥程度，且不受生理條件變化和一些其他因素對白細(xì)胞各亞型絕對值的影響，同時PLR 檢測創(chuàng)傷小、經(jīng)濟、簡便及快捷，已廣泛用于腫瘤、心血管疾病、炎癥及自身免疫性疾病等多種疾病的診斷、嚴(yán)重程度判斷及療效觀察。本研究結(jié)果顯示，RA 患者PLR 明顯升高，且與RA 患者的DSA28 評分呈正相關(guān)，這可能與RA 患者PLT 升高和LC 降低有關(guān)。同時結(jié)果還顯示，PLR 與PLT 成正相關(guān)，與LC 呈負(fù)相關(guān)，而與PDW、P-LCR 無相關(guān)，可能原因為PLR 比值只與PLT、LC 有關(guān)，而PDW 和P-LCR 只反映PLT 體積大小異常的指標(biāo)，與PLT 數(shù)量多少無關(guān)等有關(guān)。

綜上所述，RA 患者PLT、PDW、P-LCR 及PLR 明顯升高，而LC 明顯降低，且PLT、PDW、P-LCR、PLR 與RA 患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而LC 呈負(fù)相關(guān)。其中PLR 與PLT 呈正相關(guān)，而與LC 呈負(fù)相關(guān)。加強RA 患者PLT 相關(guān)參數(shù)和PLR檢測，對RA 患者的診斷及嚴(yán)重程度判斷具有重要的意義，值得臨床推廣應(yīng)用。