廖艷霞 何德寧 陳衛(wèi)國

重型肝炎（LF）又稱為肝衰竭，在臨床上屬于一類臨床癥候群，其本質(zhì)上是一種由多因素造成的肝臟合成、解毒、排泄、生物轉(zhuǎn)化等功能障礙或失代償?shù)募膊?，其臨床上表現(xiàn)為凝血功能障礙和黃疸等[1]。臨床上普遍利用人工肝治療重型肝炎，其主要包括血漿置換和血漿透析濾過（PDF）兩種類型，血漿透析濾過治療既可以基本清除機(jī)體內(nèi)的白蛋白結(jié)合毒素、水溶性毒素，也盡量保障機(jī)體內(nèi)的水電解質(zhì)、酸堿平衡和血流動力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，具有較好的預(yù)后效果[2]。其中機(jī)體內(nèi)的細(xì)胞因子水平可以在免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤和抗感染中具有重要作用，同時其對重型肝炎患者的機(jī)體具體情況進(jìn)行有效反映。本文研究分析了重型肝炎患者應(yīng)用血漿透析濾過治療對細(xì)胞因子水平和預(yù)后情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年11 月-2019 年7 月本院收治的重型肝炎患者60 例作為重型肝炎組，依據(jù)2012 年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭和人工肝學(xué)組學(xué)術(shù)會議制定的《肝衰竭診療指南》中的相關(guān)腎衰竭標(biāo)準(zhǔn)分為早期衰竭組30 例和中期衰竭組30 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床上重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均為首次進(jìn)行血漿透析濾過；③耐受性較高。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他肝炎病毒感染或者因其他因素造成的肝衰竭；②存在不可逆的低氧血癥、低血壓或者高血壓；③存在嚴(yán)重的心功能障礙；④存在不可控的感染情況；⑤處于腫瘤晚期或者機(jī)體處于極度衰竭者；⑥存在精神障礙患者；⑦溝通能力喪失的患者；⑧臨床資料不完整者。選取同時期到本院進(jìn)行健康體檢30 名人員作為健康對照組，本組研究對象無肝、腎等重要器官障礙。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情且自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 儀器：酶標(biāo)儀（生產(chǎn)廠家：北京普析通用儀器公司），-70 ℃的低溫冰箱（生產(chǎn)廠家：青島海爾公司），37 ℃電熱恒溫水浴箱（生產(chǎn)廠家：天津泰新特儀器公司），所使用離心機(jī)（生產(chǎn)廠家：德國Heraeus 公司，型號：Labofuge400 臺式）。上述操作中所使用的試劑盒均來源于德國IBL公司。

1.2.2 檢測方法 采集重型肝炎患者在實施手術(shù)或放療、化療前空腹?fàn)顟B(tài)下的4 mL 肘靜脈血，采集正常健康組在次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下4 mL 肘靜脈血，將采集的血液放置于抗凝管中，利用3 500 r/min 的離心機(jī)進(jìn)行20 min 離心操作，將血液中的血清分離出來后將其保存在-70 ℃的低溫冰箱中保存，等待集中檢測，利用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）對血清中細(xì)胞因子水平進(jìn)行測定。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察早期、中期衰竭患者以及正常健康者的細(xì)胞因子水平，其主要以IL-35 為代表，利用酶聯(lián)免疫分析法實施檢測。（2）觀察重型肝炎治療前后的肝功能變化情況，包括：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、TBIL、ALB 水平指標(biāo)，在治療前采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下3 mL 靜脈血，利用全自動生化分析儀（型號：日立7080）對所采集的血液樣本實施檢測。（3）觀察早期、中期肝衰竭患者的近期治療效果，顯效：在治療后12 周內(nèi)腹水癥狀基本消失，肝功能基本恢復(fù)；有效：腹水癥狀得到一定程度的改善，肝功能指標(biāo)水平臨近正常范圍；無效：機(jī)體的腹水癥狀、肝功能等無明顯變化[3]?？傆行?顯效+有效。（4）觀察早期、中期肝衰竭患者在治療后12、24、48 周的生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 早期衰竭組男17 例，女13 例；年齡24～65 歲，平均（44.5±1.6）歲；病程1～5 年，平均（3.1±1.4）年。中期衰竭組男12 例，女18 例；年齡25～65 歲，平均（45.0±1.6）歲；病程1～5 年，平均（3.0±1.5）年。健康組對照組男18 例，女12 例；年齡27～65 歲，平均（46.0±1.1）歲。三組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組治療前后IL-35 水平變化情況 治療前后中期衰竭組患者血清IL-35 水平低于早期衰竭、健康對照組患者機(jī)體內(nèi)的IL-35 水平（P＜0.05），且早期衰竭患者機(jī)體內(nèi)的IL-35 水平低于健康對照組患者（P＜0.05）；治療后中期衰竭組、早期衰竭患者機(jī)體內(nèi)的血清IL-35 水平均明顯高于治療前（P＜0.05）。見表1。

表1 三組治療前后IL-35水平變化情況[pg/mL，（±s）]

表1 三組治療前后IL-35水平變化情況[pg/mL，（±s）]

2.3 重型肝炎者治療前后的肝功能變化情況比較 治療后的重型肝炎者機(jī)體內(nèi)的ALT、AST、TBIL 肝功能指標(biāo)水平均低于治療前，ALB 高于治療前（P＜0.05）。見表2。

2.4 早期衰竭組與中期衰竭組近期治療效果比較 早期衰竭組的近期總有效率明顯高于中期肝衰竭組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.079，P=0.024），見表3。

表2 重型肝炎者治療前后的肝功能變化情況比較（±s）

表2 重型肝炎者治療前后的肝功能變化情況比較（±s）

表3 早期衰竭組與中期衰竭組近期治療效果比較

2.5 早期衰竭組與中期衰竭組預(yù)后生存情況比較 早期衰竭組患者治療后12、24、48 周生存率均明顯高于中期衰竭組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 早期衰竭組與中期衰竭組預(yù)后生存率情況比較 例（%）

3 討論

重型肝炎屬于臨床普遍常見的一種危重疾病，其具有較高的死亡率[4]。其主要是因為大量肝細(xì)胞出現(xiàn)壞死，嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)體內(nèi)的肝臟解毒、分泌、合成、轉(zhuǎn)化及免疫防御等功能，使得患者的血液中大量毒素和炎癥因子出現(xiàn)積聚，從而持續(xù)加深肝細(xì)胞的損傷，最終形成凝血功能障礙和肝性腦病以及腹水等[5-6]。傳統(tǒng)臨床上普遍采用藥物治療，但其臨床效果極差[7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，血漿透析濾過裝置也隨之產(chǎn)生，其能夠?qū)⒏嗡ソ呋颊哐簝?nèi)中存在的膽紅素、肌酐和尿素氮、炎癥因子以及細(xì)菌等多種毒性物質(zhì)進(jìn)行徹底消除，從而進(jìn)一步對內(nèi)環(huán)境進(jìn)行改善，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)的肝功能恢復(fù)，改善患者的預(yù)后情況[8-9]。

經(jīng)臨床研究表1 顯示，治療前后中期衰竭組患者機(jī)體內(nèi)的IL-35 水平低于早期衰竭、健康組患者機(jī)體內(nèi)的IL-35 水平，且早期衰竭患者機(jī)體內(nèi)的IL-35 水平低于健康組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后中期衰竭組、早期衰竭患者機(jī)體內(nèi)的血清IL-35 水平均明顯高于治療前中期衰竭組、早期衰竭患者機(jī)體內(nèi)的血清IL-35 水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明應(yīng)用血漿透析濾過方式對重型肝炎患者進(jìn)行治療能夠增加患者機(jī)體內(nèi)IL-35 水平，同時有效改善患者的肝功能，主要原因：（1）應(yīng)用血漿透析濾過方式可以降低血漿用量和減少因大量使用血漿造成的過敏和感染等多種風(fēng)險，提高機(jī)體內(nèi)白介素-35 的抑制因子水平，增加血資源的利用率[10]。（2）血漿透析濾過方式具有比較理想的清除體內(nèi)毒素的優(yōu)勢，降低因其他治療發(fā)生失衡綜合征和組織水腫等多種并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。同時有效調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)的水、電解質(zhì)和酸堿平衡，同時對機(jī)體存在的障礙和治療期間中喪失的凝血因子等多種有益物質(zhì)進(jìn)行補(bǔ)充[12]。

經(jīng)研究結(jié)果表2、3 顯示，治療后的重型肝炎者機(jī)體內(nèi)的ALT、AST、TBIL 肝功能指標(biāo)水平均低于患者治療前，ALB 高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。早期衰竭組的近期臨床總有效率83.3%明顯高于對照組56.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明PDF 模式可以替代肝臟的部分解毒作用，清除肝臟中具有損傷性質(zhì)的毒素和炎癥因子，有效修復(fù)患者的肝臟部位，避免機(jī)體肝臟產(chǎn)生更嚴(yán)重的損傷，具有理想的治療效果。主要是因為：（1）血漿透析濾過模式在目前重型肝炎的臨床治療中廣泛應(yīng)用，其屬于一種間斷性和持續(xù)性血液凈化治療之間的一種方式[13-14]。其本質(zhì)上時利用大孔徑中空纖維膜，一方面將機(jī)體內(nèi)的白蛋白結(jié)合毒素、水溶性毒素基本清除，另外使得機(jī)體內(nèi)的水溶性毒素，又能夠降低白蛋白和凝血因子的丟失率，同時對機(jī)體內(nèi)所喪失的生物活性進(jìn)行補(bǔ)充，保障機(jī)體內(nèi)的水電解質(zhì)、酸堿平衡和血流動力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，其具有理想的治療效果[15-16]。（2）血漿透析濾過模式的治療時間較長，能夠?qū)C(jī)體大量的血管內(nèi)水溶性毒素和蛋白結(jié)合毒素進(jìn)行持續(xù)性清除，短時間內(nèi)發(fā)揮效用，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)肝臟功能的修復(fù)，持續(xù)優(yōu)化腎功能指標(biāo)，盡可能保障患者的腎功能正常運行[17]。

研究結(jié)果表4 顯示，治療后早期肝衰竭組患者的12、24、48 周生存率依次為90.00%、80.00%、70.00 均明顯高于中期肝衰竭患者的生存率53.33%、50.00%、33.33%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明早期、中期衰竭者實施血漿透析濾過能夠改善種型肝炎患者的肝功能，從而進(jìn)一步延長患者的生存時間，具有比較理想效果。主要是因為：（1）實施血漿透析過濾方式有效緩解膽紅素等多種代謝產(chǎn)物在機(jī)體內(nèi)的儲量，延長肝細(xì)胞持續(xù)性壞死而發(fā)展到肝衰竭晚期的時間，有效降低患者的臨床死亡數(shù)量[18]。（2）血漿透析過濾方式作為肝移植前具有過渡性的有效治療方法，其有效提高了機(jī)體內(nèi)參與免疫調(diào)節(jié)的細(xì)胞因子水平，較大程度上改善了機(jī)體的臨床癥狀，延長患者爭取肝源的時間，從而提高患者的預(yù)后生存率[19-20]。

綜上所述，利用血漿透析濾過方式治療重型肝炎患者后，機(jī)體內(nèi)的IL-35 水平持續(xù)增加，進(jìn)而機(jī)體的肝功能得到有效改善，提高患者在治療后12、24、48 周的預(yù)后生存率，促使臨床治療效果趨于理想化，值得推廣。