周智恩 盧 萍 姚 娟 徐文豪 簡(jiǎn)旖沫 馬 瑤 包牧龍（四川省成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610017）

膿毒癥是指因感染造成的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。其發(fā)展迅猛，病情兇險(xiǎn)，病死率高（25%～30%）。而膿毒癥早期即可發(fā)生包括胃腸道在內(nèi)的多器官功能障礙綜合征（MODS），病死率更高達(dá)50%～77.8%［1］。胃腸道作為嚴(yán)重膿毒癥最易受損的靶器官之一，在MODS中發(fā)生率非常高，其表現(xiàn)主要為胃腸道黏膜屏障功能破壞，胃腸道功能障礙及微生態(tài)環(huán)境的紊亂，序貫啟動(dòng)多器官損傷，促進(jìn)MODS的病理生理改變，形成惡性循環(huán)［2］。胃腸道是“機(jī)械屏障”“免疫屏障”和“細(xì)菌屏障”的三維體，被認(rèn)為是誘發(fā)MODS的“啟動(dòng)器官”［3］，也是影響危重患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。因此，早期行之有效的胃腸功能保護(hù)在嚴(yán)重膿毒癥及MODS患者的治療過(guò)程中越來(lái)越受到關(guān)注。膿毒癥作為一種全身性感染反應(yīng)綜合征，除了深入的局部研究以外，更需要一種以機(jī)體整體為研究對(duì)象的診療體系對(duì)其進(jìn)行研究和探索。而中醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”的整體觀正好符合膿毒癥全身性疾病特點(diǎn)，故本研究依據(jù)中醫(yī)整體觀，采用自擬通腑理肺湯聯(lián)合足三里穴注射新斯的明治療膿毒癥胃腸功能障礙，觀察此法對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙的治療作用和可能的機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷符合《膿毒癥和感染性休克第三版國(guó)際共識(shí)定義（Sepsis-3）》［5］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。胃腸功能障礙標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《重修“95廬山會(huì)議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2015）》［6］；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》辨證屬肺熱腑實(shí)證。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷；辨證屬肺熱腑實(shí)證；病程＜72 h；年齡≥18歲；簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)使用藥物過(guò)敏者；合并嚴(yán)重消化道出血或顱內(nèi)出血者；近期存在胃腸道創(chuàng)傷者；精神疾病患者；妊娠及哺乳期婦女；惡性腫瘤患者；治療未到7 d死亡或出院者。

1.2 臨床資料 選擇2018年3月至2019年12月在成都市第一人民醫(yī)院加強(qiáng)治療病房（ICU）住院的86例膿毒癥患者，其中男性51例，女性35例，年齡18～89歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各43例。兩組性別、年齡、感染部位、病情嚴(yán)重程度等臨床資料均衡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組患者均參照2012年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克治療指南［7］給予基礎(chǔ)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期辨證為肺熱腑實(shí)證，運(yùn)用自擬通腑理肺湯和足三里穴注射新斯的明。通腑理肺湯組方：大黃12 g（后下），黃芩10 g，杏仁10 g，厚樸15 g，敗醬草15 g，人參10 g。若肺熱熾盛者，加桑白皮、魚(yú)腥草；若痰涎壅盛者，加葶藶子、浙貝母；若胸悶者，加郁金、陳皮；若邪入心包，發(fā)熱神昏者，加水牛角、連翹、黃連；若四肢厥冷，加附子、細(xì)辛。水煎取汁200 mL。分2次口服或管喂，連續(xù)7 d。同時(shí)給予雙側(cè)足三里穴位新斯的明（上海信誼金興藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022770），每日1次，每次每側(cè)0.5 mg，連續(xù)治療7 d，至腸鳴音恢復(fù)正常。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療機(jī)械通氣時(shí)間、使用血管活性藥物時(shí)間、退熱時(shí)間、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腹腔內(nèi)壓力、胃腸功能評(píng)分、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和28 d內(nèi)病死率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)評(píng)分的減分率評(píng)定療效，減分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。膿毒癥胃腸功能障礙療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：患者的腹痛、腹脹消失，恢復(fù)排便，腸鳴音正常，減少率≥95%。顯效：患者的腹痛、腹脹明顯改善，腸鳴音≥4次/min，70%≤減分率＜95%。有效：患者腹痛、腹脹癥狀減輕，腸鳴音≥2次/min，但＜4次/min，30%≤減分率＜70%。無(wú)效：患者腹痛、腹脹無(wú)改善，甚或加重，腸鳴音＜2次/min，減少率＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組胃腸功能臨床療效比較 見(jiàn)表2。治療組痊愈、顯效、有效及總有效率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組胃腸功能療效比較［n（%）］

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、使用血管活性藥物時(shí)間、退熱時(shí)間比較 見(jiàn)表3。治療組機(jī)械通氣時(shí)間、使用血管活性藥物時(shí)間和退熱時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。

表3 兩組機(jī)械通氣、使用血管活性藥物、退熱時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組機(jī)械通氣、使用血管活性藥物、退熱時(shí)間比較（d，±s）

組別治療組對(duì)照組n 43 43機(jī)械通氣時(shí)間9.26±3.85△11.56±4.56使用血管活性藥物時(shí)間10.65±4.64△12.52±5.46退熱時(shí)間4.28±1.58△6.12±2.56

2.3 兩組治療后ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和28 d病死率比較 見(jiàn)表4。治療組的ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，對(duì)照組治療后28 d病死率高于治療組（P＜0.05）。

表4 兩組治療后ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和28 d病死率比較（d，±s）

表4 兩組治療后ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和28 d病死率比較（d，±s）

組別治療組對(duì)照組n 43 43 ICU住院時(shí)間12.23±9.46△20.22±15.40總住院時(shí)間18.26±10.52△28.45±16.43 28 d病死率［n（%）］12（27.91）△20（46.51）

2.4 兩組治療前后炎癥指標(biāo)、腹腔內(nèi)壓力、胃腸功能評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表5。與治療前比較，治療7 d后WBC、CRP、PCT、腹腔內(nèi)壓力、胃腸功能評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均較治療前明顯降低，且治療組上述指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)、腹腔內(nèi)壓力、胃腸功能評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）

表5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)、腹腔內(nèi)壓力、胃腸功能評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別治療組（n=43）對(duì)照組（n=43）時(shí)間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）19.82±2.72 7.51±0.76**△△CRP（mg/L）109.02±35.42 21.28±9.34**△△PCT（ng/mL）12.60±3.26 1.15±0.56**△△腹腔內(nèi)壓力（cmH2O）19.82±9.70 7.28±4.09**△△胃腸功能評(píng)分（分）2.70±0.12 0.35±0.10**△△APACHEⅡ評(píng)分（分）21.86±3.06 10.37±0.76**△△20.36±3.54 12.86±4.10**108.92±35.62 65.41±13.43**11.43±3.30 6.31±1.37**20.45±10.75 12.15±5.23**2.54±0.18 2.02±0.45*21.56±2.12 18.26±2.56*

3 討 論

近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程日益加劇，膿毒癥發(fā)病率和病死率呈逐年攀升趨勢(shì)。發(fā)達(dá)國(guó)家膿毒癥在ICU的發(fā)病率為6%～30%，并且每年以1.5%的速度增加［8］。我國(guó)每年超過(guò)300萬(wàn)例，死亡人數(shù)高達(dá)100萬(wàn)人以上，病死率達(dá)25%以上［7］，醫(yī)療耗資巨大，占ICU總花費(fèi)的40%［9］，已成為主要的公共健康問(wèn)題。

目前西醫(yī)對(duì)于膿毒癥胃腸功能障礙的療效不甚理想，其病死率仍居高不下?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，腸道是人體最大的細(xì)菌、內(nèi)毒素產(chǎn)生和儲(chǔ)存庫(kù)，在嚴(yán)重誘發(fā)因素作用下導(dǎo)致腸源性毒素移位入血，釋放大量炎性細(xì)胞因子和介質(zhì)，加重全身炎癥反應(yīng)，發(fā)展為膿毒癥，導(dǎo)致ARDS，進(jìn)展為MODS［10］。這一系列病理過(guò)程與中醫(yī)“肺與大腸相表里”的機(jī)制相符，同時(shí)中醫(yī)藥從整體出發(fā)，辨證施治，中西醫(yī)結(jié)合可避免抗生素濫用所造成的菌群失調(diào)和耐藥性，改善患者預(yù)后。

本研究采用自擬通腑理肺湯聯(lián)合足三里穴注射新斯的明治療膿毒癥胃腸道功能障礙，兩組患者經(jīng)過(guò)治療后，治療組膿毒癥胃腸功能障礙療效總有效率優(yōu)于對(duì)照組。治療組機(jī)械通氣時(shí)間、使用血管活性藥物時(shí)間和退熱時(shí)間較對(duì)照組縮短；治療7 d后炎癥指標(biāo)、腹腔內(nèi)壓力、胃腸功能評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均較治療前明顯降低，且治療組改善程度更明顯。與汪勤等［11］進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照非盲研究結(jié)果相一致。

在中醫(yī)學(xué)中多數(shù)醫(yī)家將膿毒癥歸于“外感熱病”“溫病”“傷寒”范疇。《素問(wèn)·咳論》曰“肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺失”?！栋Y因脈治·卷二》亦云“肺氣不清，下移大腸，則腹乃脹”?！吨嗅t(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義》中記載“蓋肺極高，大腸極下。其情勢(shì)自足相臨。手太陰肺經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)又相表里，故相通也”。均表明肺與大腸在生理上相互依存，在病理上相互影響，在結(jié)構(gòu)上相互交通，在治療上相互為用，且肺病與腸病日久均可相互傳變。膿毒癥發(fā)生時(shí)，外邪入侵，正氣受損，腸腑先病，腑氣不通，火熱循經(jīng)上炎，濁氣上逆犯肺，阻遏上焦氣機(jī)，肺失宣發(fā)肅降之功；而肺氣不利，治節(jié)失常，氣機(jī)不和，大腸傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)阻，腑氣不通。肺氣壅塞與腑氣不通之間相互影響，形成惡性循環(huán)。因此，治療用藥應(yīng)通里攻下，以釜底抽薪，清上瀉下，清熱解毒為基礎(chǔ)治法。

本研究以自擬通腑理肺湯聯(lián)合足三里穴注射新斯的明，方中大黃為君，蕩滌胃腸，清熱瀉火，逐瘀通經(jīng)，通腑給邪以出路。黃芩、杏仁為臣，黃芩清上焦之邪熱，杏仁行肺氣而復(fù)肺之宣降，潤(rùn)腸通便，二者合用，宣利肺與大腸之氣，有提壺揭蓋之義。君臣相伍，熱清則血不受其煎灼，血脈通暢；厚樸、敗醬草為佐，厚樸健脾消痞，行氣散結(jié)，敗醬草清胃腸之濕熱，解血分之熱毒；人參乃補(bǔ)氣之要藥，取其補(bǔ)氣以扶正祛邪之功，寓意為“正氣存內(nèi)，邪不可干”。全方諸藥合用，“肺腸同治”，使邪有可瀉之機(jī)，邪熱隨之而下，上逆之肺氣因之而降；同時(shí)兼顧益氣扶正，攻補(bǔ)兼施，達(dá)到通腑以理氣，氣行則血行，化瘀通絡(luò)。《神農(nóng)本草經(jīng)》中曾記載大黃“主下瘀血，破癥瘕積聚，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食安和五臟”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，大黃的主要成分為大黃素等，對(duì)胃腸道有靶向治療功效，具有改善微循環(huán)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，清除腸內(nèi)細(xì)菌和毒素，從而促使胃腸功能恢復(fù)，提高胃腸營(yíng)養(yǎng)的耐受性［12］；同時(shí)大黃能拮抗炎性因子，抑制過(guò)度炎性反應(yīng)，能夠雙向調(diào)節(jié)免疫功能，其所含有的大黃素能夠抑制T淋巴增殖，具有廣譜抗菌、抗病毒的作用［13］。

足三里穴位藥物注射是依據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)理論，以循經(jīng)取穴之法針刺足三里，既可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，斡旋中焦，理氣消脹，諸癥緩解，又起到健脾和胃、養(yǎng)血活血、益氣升陽(yáng)、溫經(jīng)通脈及扶正祛邪之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺足三里可降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹腔壓力，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善胃潴留［14-15］；此外，針刺能調(diào)節(jié)多種胃腸激素水平，改善胃腸道微循環(huán)障礙，重建促炎/抗炎細(xì)胞因子平衡，從而改善胃腸功能［16］。另一方面，新斯的明可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速細(xì)菌及內(nèi)毒素排出，防止細(xì)菌移位入血，從而控制機(jī)體炎癥反應(yīng)［17］。足三里穴位注射新斯的明是藥物治療與穴位按摩二者協(xié)同作用的有機(jī)結(jié)合，既增強(qiáng)延續(xù)足三里穴位的傳導(dǎo)功能，又使藥物持續(xù)有效發(fā)揮藥理作用，具有使腧穴與藥物兩者相得益彰之妙。

本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用通腑理肺湯聯(lián)合足三里注射新斯的明治療膿毒癥胃腸功能障礙能顯著改善患者胃腸功能，降低病死率，具有較好的療效。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)患者入選有所偏倚，樣本量有限。我們應(yīng)在承襲原有辨證思路及方法的同時(shí)，不斷創(chuàng)新，發(fā)揮中醫(yī)整體觀優(yōu)勢(shì)，早期干預(yù)，進(jìn)行嚴(yán)格的多中心、大樣本隨機(jī)雙盲臨床研究，以期為膿毒癥胃腸功能障礙的治療提供幫助。