陳俊蘭 鄧茜婕

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

急性缺血性腦卒中（ACIS）作為腦卒中（CS）中最為常見的兩大類型之一，可占到全部CS類型的75%～90%左右，嚴(yán)重危及人類健康［1］。ACIS的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，以進(jìn)行性的動(dòng)脈粥樣硬化或不穩(wěn)定性的斑塊破裂為前提，導(dǎo)致血栓的形成及游移，在其堵塞重要的顱腦區(qū)域時(shí)，發(fā)生腦血管的痙攣、狹窄、閉塞等嚴(yán)重的問題［2］。近年來大量學(xué)者發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合能夠進(jìn)一步提高ACIS的臨床療效，但由于中醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系一般是以各項(xiàng)臨床癥狀等主觀感覺為主，缺乏多維度的客觀數(shù)據(jù)支持，因此其臨床療效與研究備受［3-4］。本項(xiàng)研究探討以自擬化瘀滌痰湯聯(lián)合依達(dá)拉奉治療ACIS的療效及對(duì)血流變學(xué)的影響指標(biāo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2018版）》［5］對(duì)于ACIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新4版）》［6］對(duì)痰瘀痹阻型中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)經(jīng)影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查，確診；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分4～20分；生命體征穩(wěn)定，且持續(xù)24 h以上；年齡＜75歲，病程＜24 h；近7 d內(nèi)未服用任何與本病相關(guān)的藥物；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重影響本病進(jìn)程的原發(fā)性疾?。òǎ猴B外傷、顱內(nèi)出血、腦內(nèi)占位性病變等）者；處于妊娠或哺乳期者；存在認(rèn)知、意識(shí)、精神等狀態(tài)異常者；存在心、肝、腎等臟器功能不全者；既往存在對(duì)于多種藥物過敏史者。

1.2 臨床資料 選取本院2017年8月至2019年2月收治的ACIS患者74例，按就診順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各37例。觀察組男性30例，女性7例；年齡36～69歲，平均（51.52±9.83）歲；病程 7～24 h，平均（12.51±3.07）h；平均梗死面積（4.15±1.58）cm3；具體梗死部位為發(fā)生在基底節(jié)區(qū)有21例，發(fā)生在枕葉區(qū)有5例，發(fā)生在額葉區(qū)有7例，發(fā)生在顳葉區(qū)有4例；發(fā)作情況為初發(fā)29例，復(fù)發(fā)8例。對(duì)照組男性29例，女性8例；年齡35～71歲，平均（52.49±10.15）歲；病程7～22 h，平均（11.19±3.59）h；平均梗死面積（4.32±1.27）cm3；具體梗死部位為發(fā)生在基底節(jié)區(qū)有19例，發(fā)生在枕葉區(qū)有7例，發(fā)生在額葉區(qū)有6例，發(fā)生在顳葉區(qū)有5例；發(fā)作情況為初發(fā)為31例，復(fù)發(fā)為6例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2018版）》給予ACIS基礎(chǔ)干預(yù)，包括調(diào)控血壓、血糖、血脂，及時(shí)糾正機(jī)體的酸堿失衡與循環(huán)障礙，并合理運(yùn)用抗凝類藥物，依達(dá)拉奉注射液［由南京先聲東元制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20031342，規(guī)格為10 mg×6支］，30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴，30 min內(nèi)完成，每日2次。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予自擬化瘀滌痰湯：川芎15 g，法半夏15 g，桃仁10 g，紅花15 g，竹瀝10 g，制膽南星10 g，柴胡10 g，枳殼15 g，生地黃15 g，當(dāng)歸20 g，黃芪15 g，黨參15 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎濃縮200 mL，每次100 mL，并在服用前將三七6 g（粉）與之混合后口服或經(jīng)鼻飼管推注，每日2次。兩組患者均以7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，在治療前后各設(shè)立1次面對(duì)面隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候評(píng)分［7］：其主要癥狀包括言語謇澀、口舌歪斜、半身不遂、肢體麻木及氣短乏力。每種癥狀按照其病情嚴(yán)重程度分成4個(gè)等級(jí)，無癥狀，計(jì)0分；輕度癥狀，計(jì)2分；中度癥狀，計(jì)4分；重度癥狀，計(jì)6分。2）腦損傷血清指標(biāo)：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100B蛋白等。3）血流變學(xué)指標(biāo)：全血黏度高切（WBV-H）、全血黏度低切（WBV-L）、紅細(xì)胞比容（HCT）、纖維蛋白原（Fbg）等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［8］擬定。痊愈：患者能夠進(jìn)行日常的工作及生活，且NIHSS評(píng)分減分率＞90%。顯效：患者生活能夠自理，存在一定的神經(jīng)功能缺損情況，且NIHSS評(píng)分減分率在≥45%，＜90%之間。有效：患者的部分生活能夠自理，存在明顯的神經(jīng)功能缺損情況，且NIHSS評(píng)分減分率在≥18%，＜45%之間。無效：患者生活不能自理，且NIHSS評(píng)分減分率＜18%。其中NIHSS評(píng)分減分率減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、腦損傷血清指標(biāo)、血流變學(xué)指標(biāo)、西醫(yī)臨床療效等情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表1。治療后對(duì)照組各項(xiàng)評(píng)分有一定程度的改善（P＜0.05），而觀察組各項(xiàng)評(píng)分顯著改善（P＜0.01）；且觀察組的改善程度更為明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 言語謇澀 口舌歪斜 半身不遂 肢體麻木 氣短乏力觀察組（n=37）對(duì)照組（n=37）治療前治療后治療前治療后4.74±1.15 1.37±0.16**△4.81±1.21 2.38±0.54*4.84±1.21 1.41±0.19**△4.77±1.18 2.52±0.61*4.79±1.23 1.44±0.21**△4.83±1.26 2.48±0.59*4.52±1.34 1.31±0.15**△4.48±1.41 2.27±0.33*5.07±1.69 1.53±0.22**△4.96±1.64 2.68±0.73*

2.2 兩組治療前后腦損傷血清指標(biāo)比較 見表2。與治療前相比，兩組患者的NSE與S-100B水平均有較大幅度的降低（P＜0.01），且觀察組的降低程度均要優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腦損傷血清指標(biāo)比較（ng/L，±s）

表2 兩組治療前后腦損傷血清指標(biāo)比較（ng/L，±s）

組別 時(shí)間NSE S-100B觀察組（n=37）對(duì)照組（n=37）治療前治療后治療前治療后29.25±4.42 9.63±1.59**△28.74±4.47 18.05±1.92**0.47±0.10 0.12±0.02**△0.45±0.11 0.25±0.08**

2.3 兩組治療前后臨床生化指標(biāo)比較 見表3。治療后兩組患者的WBV-H、WBV-L、HCT、Fbg水平均有較大幅度的降低（P＜0.01），且觀察組的降低程度均要優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后臨床生化指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后臨床生化指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間WBV-H（mPa·s）WBV-L（mPa·s）HCT（%）Fbg（g/L）觀察組（n=37）對(duì)照組（n=37）治療前治療后治療前治療后7.53±2.37 3.72±1.13**△7.72±2.24 5.24±1.46**9.91±3.27 4.82±1.51**△10.07±3.41 6.87±2.46**57.28±6.21 38.15±3.22**△56.73±6.44 46.79±4.51**5.84±1.15 2.12±0.43**△5.91±1.17 3.79±0.69**

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率、痊愈率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較［n（%）］

3 討 論

ACIS的病因多是與局部腦組織缺血和炎性反應(yīng)密切相關(guān)，腦組織的缺血灶不論大小，均是由中心區(qū)域與周圍的半暗區(qū)域所組成，其中心區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞在ACIS的發(fā)病初期已發(fā)生不可逆性的凋亡，但在其周圍半暗區(qū)域內(nèi)仍會(huì)存在大量具有活性的神經(jīng)細(xì)胞，會(huì)隨著缺血狀態(tài)的持續(xù)而逐步出現(xiàn)壞死的情況。在這一過程中，大量的自由基存在會(huì)使機(jī)體自身的免疫應(yīng)答系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致活化的白細(xì)胞對(duì)病灶區(qū)域內(nèi)的腦組織造成不斷的浸潤，最終形成不可逆轉(zhuǎn)的大面積梗死灶［9-10］。目前在對(duì)于ACIS的治療上，單純的應(yīng)用溶栓或抗凝類藥物治療ACIS的臨床療效有限，仍存在不同程度的神經(jīng)永久性損傷問題，而依達(dá)拉奉作為一種自由基清除劑，可通過掃除腦損傷后所產(chǎn)生的大量自由基，從而達(dá)到減輕顱腦內(nèi)的急慢性炎癥反應(yīng)、緩解組織氧化損傷、恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞等作用［11］。同時(shí)本項(xiàng)研究亦發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者不論是在中醫(yī)證候評(píng)分方面，還是在腦損傷血清指標(biāo)與血流變學(xué)指標(biāo)的改善效果方面，均要優(yōu)于本組治療前的指標(biāo)水平，提示在治療ACIS時(shí)，在抗凝、降壓、降脂等常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉的療效更為顯著。

ACIS可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，并根據(jù)其不同時(shí)期的臨床特點(diǎn)將其具體區(qū)分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑、恢復(fù)期來進(jìn)行辨證論治，但其各證型之間的界限并未十分明確，同時(shí)其兼癥又與“中風(fēng)”的證候特點(diǎn)并未完全契合，可在“眩暈”“大厥”“痹證”等疾病的范疇內(nèi)有所體現(xiàn)，而在其中經(jīng)絡(luò)之時(shí)，其病因主要是由于外感風(fēng)、痰、瘀等病邪，隨氣血逆亂之勢(shì)，上擾輕竅，導(dǎo)致行于脈道的氣血逆亂上犯于腦，并停聚于局部，造成經(jīng)絡(luò)瘀阻不暢，腦脈痹阻而發(fā)為本?。?］。但對(duì)于絕大多數(shù)臨床就診的ACIS患者，起初多以痰瘀為患，正氣尚未虛損，故多屬實(shí)證，但由于患者相對(duì)年齡偏大、存在慢性疾病病史、飲食結(jié)構(gòu)過于肥甘厚膩等問題，導(dǎo)致素體虛損，正氣不充，氣血虧虛，血運(yùn)無力，使其氣血隨外邪而聚集于局部，日久而成瘀滯，阻塞經(jīng)絡(luò)，最終造成則成虛實(shí)夾雜之勢(shì)，因此其發(fā)病機(jī)制一般均是以本虛為發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)為發(fā)病條件，內(nèi)外因素相互糾結(jié)而成。

中藥湯劑作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法的經(jīng)典治療方式之一，其臨床效果無可替代，同時(shí)隨著中醫(yī)藥理論體系的逐漸深化與普及，中醫(yī)藥研究的深入進(jìn)行，使其在心腦血管類疾病中的應(yīng)用越發(fā)普遍，且臨床報(bào)道逐漸增多，臨床療效亦被諸多學(xué)者所認(rèn)可［12-13］。自擬化瘀滌痰湯以川芎與法半夏為君藥，前者其性味辛溫，為血中之氣藥，常用于活血行氣、祛風(fēng)止痛，其活血祛瘀作用廣泛，適宜瘀血阻滯的各種病癥。經(jīng)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，川芎內(nèi)的有效成分能夠減輕血管內(nèi)皮組織的損傷程度與血小板的凝聚指數(shù)，能夠通過抑制炎癥反應(yīng)與改善微循環(huán)的方式以保護(hù)及恢復(fù)受損的腦神經(jīng)組織［14］。而后者性味辛溫，是治療風(fēng)痰常用之品，有燥濕化痰、消痞散結(jié)之效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，半夏多含有的有效成分具有抗血栓形成、抗炎、改善血液循環(huán)等作用［15］；再輔以為桃仁、紅花、竹瀝、制膽南星為臣藥，桃仁與紅花配合以達(dá)增強(qiáng)君藥活血化瘀之力，竹瀝與膽南星配合以達(dá)增強(qiáng)君藥化痰之力，既能祛痰又能消痰；佐以柴胡、枳殼、生地黃、當(dāng)歸、黃芪、黨參，即可增強(qiáng)君臣藥的活血祛瘀、理氣化痰之力，又可補(bǔ)氣養(yǎng)血，且能夠通經(jīng)活絡(luò)，以助藥力通行與周身；炙甘草與三七為使藥，既可調(diào)和諸藥之功效，又可防止諸藥活血之力過強(qiáng)導(dǎo)致出血。諸藥相合共奏補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功［16］。本項(xiàng)研究亦證實(shí)，觀察組采用的中藥湯劑，在治療ACIS時(shí)，在中醫(yī)證候評(píng)分、腦損傷血清指標(biāo)、血流變學(xué)指標(biāo)、西醫(yī)臨床療效等方面，均要優(yōu)于單純應(yīng)用西藥治療的對(duì)照組，提示在治療ACIS時(shí)，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬化瘀滌痰湯的療效更為顯著。