羅 輝 張 巍 李秀麗 張仲林 何再明

（1.蘇州大學(xué)，江蘇 蘇州 215024；2.上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院，上海 200333）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是因肺內(nèi)、外多種因素綜合作用而引起的以急性彌漫性肺損傷及頑固性低氧血癥為表現(xiàn)的臨床綜合征［1-2］。ARDS常繼發(fā)于休克、感染、創(chuàng)傷等疾病，該病病情進(jìn)展迅速、預(yù)后較差，ARDS是臨床常見的急危重癥，目前對(duì)于ARDS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為該病不僅可直接對(duì)肺部造成損傷，還可因細(xì)胞及體液等因素的激活而引起肺內(nèi)及全身過度的炎癥反應(yīng)而對(duì)肺泡及血管造成損傷［3］。連續(xù)血液凈化治療（CBP）技術(shù)主要通過由體外輸入置換液而快速、連續(xù)地清除機(jī)體有害物質(zhì)及炎癥因子，消除各致病因子對(duì)機(jī)體的損害而達(dá)到恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的作用，該技術(shù)最早用于腎臟病的治療，近年研究顯示雖然該療法對(duì)ARDS療效確切，但效果始終不盡如人意，因此探討ARDS更安全、有效的療法具有重要的意義［4］。根據(jù)該病的癥狀可將其歸于中醫(yī)學(xué)“暴喘”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病多因熱毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)、肺失宣降所致，治療上宜以開宣肺氣、清肺化痰、化瘀利水為主。本研究據(jù)此采用自擬清肺湯聯(lián)合血液凈化治療ARDS取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)符合ARDS：柏林標(biāo)準(zhǔn)［5］的相關(guān)診斷并經(jīng)血?dú)夥治?、胸部CT等檢查確診；中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中痰熱瘀阻證的相關(guān)診斷；神志清醒，可配合進(jìn)行相關(guān)治療；患者或其家屬已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)治療藥物過敏者；妊娠期及哺乳期婦女；肝腎功能異常者；合并自身免疫疾病者；惡性腫瘤患者；無法鼻飼藥物者。

1.2 病例資料 選擇2017年4月至2020年1月在筆者所在醫(yī)院接受治療的ARDS患者92例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組各46例。對(duì)照組男性28例，女性18例；年齡32～69歲，平均（48.15±5.09）歲；病程1～4 d，平均（2.17±0.44）d；嚴(yán)重程度輕度18例，中度20例，重度8例；病因感染23例，創(chuàng)傷14例，休克9例。觀察組男性25例，女性21例；年齡30～65歲，平均（48.02±5.11）歲；病程1～4 d，平均（2.26±0.49）d；嚴(yán)重程度輕度21例，中度19例，重度6例；病因感染21例，創(chuàng)傷16例，休克9例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組入組后即建立人工氣道并使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，視患者病情給予糾正水/電解質(zhì)、酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，并積極治療原發(fā)病等常規(guī)治療。同時(shí)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以CBP治療，采用Seldinger法對(duì)患者穿刺右側(cè)頸靜脈后留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式進(jìn)行治療，以碳酸氫鹽置換液學(xué)者前稀釋法進(jìn)行補(bǔ)充，置換液流速控制在1 500～2 500 mL/h，血流量則控制在120～150 mL/min，以肝素對(duì)血路進(jìn)行抗凝，參照凝血檢測(cè)結(jié)果調(diào)整低分子肝素劑量，有出血傾向或活動(dòng)性出血者則及時(shí)采用無肝素治療。首次治療用時(shí)24 h，待病情穩(wěn)定后可逐漸縮短至每日12 h，共治療72 h。觀察組則在此基礎(chǔ)上加以清肺湯鼻飼，藥物組成：炙麻黃6 g，熟大黃12 g，葶藶子、黃芩各20 g，魚腥草、金蕎麥各30 g。上述藥物以50 mL溫水溶解后鼻飼，每次25 mL，每日2次，連續(xù)7 d。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 1）中醫(yī)證候評(píng)分。治療前后采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中痰熱瘀阻證對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，主要包括：喘息、氣促、胸悶、身熱、煩躁、咳黃痰6項(xiàng)，根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)0～6分，總分0～36分，得分越高越嚴(yán)重。2）肺損傷評(píng)分：在治療前后采用Murray肺損傷評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，該評(píng)分包括DR胸片結(jié)果、低氧血癥評(píng)分、呼氣末正壓及肺順應(yīng)性4個(gè)部分，每個(gè)部分0～4分，總分0～16分，得分越高肺損傷越嚴(yán)重。3）記錄治療前及療程結(jié)束后急性生理和慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分［8］結(jié)果。4）動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：在治療前及療程結(jié)束后采用羅氏公司生產(chǎn)的cobas b121血?dú)夥治鰞x對(duì)患者動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）進(jìn)行檢測(cè)。5）炎癥因子：治療前及療程結(jié)束后抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min后采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）及降鈣素原（PCT）進(jìn)行檢測(cè)。6）記錄治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［7］擬定。治療7 d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：呼吸平穩(wěn)，頻率恢復(fù)至15～20次/min，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示氧PaO2在12kPa以上，DR檢查結(jié)果顯示肺部正?；蚣y理增粗，陰影被吸收。有效：呼吸頻率恢復(fù)至21～28次/min，PaO2在8～12 kPa，胸片檢查結(jié)果顯示陰影被吸收超過一半。無效：呼吸頻率仍高于28次/min，PaO2不足8 kPa，胸片檢查結(jié)果顯示陰影被吸收不足一半。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、Murray肺損傷評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較 見表2。治療后兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分、Murray肺損傷評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見表3。治療后兩組患者SaO2及PaO2水平均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，治療后兩組患者PaCO2水平均顯著下降，但觀察組下降更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、Murray肺損傷評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、Murray肺損傷評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí)間 中醫(yī)證候評(píng)分Murray肺損傷評(píng)分APACHEⅡ評(píng)分觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）治療前治療后治療前治療后23.61±4.51 13.95±3.77*△24.13±4.26 17.04±3.61*11.38±3.07 5.16±1.93*△11.74±3.26 7.03±2.11*27.91±6.03 12.06±5.17*△28.35±5.82 17.29±4.88*

表3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）時(shí)間治療前治療后治療前治療后SaO2（%）72.07±8.35 94.17±9.64*△71.83±8.19 85.14±9.03*PaO2（mmHg）51.08±6.22 81.39±8.85*△51.32±6.19 69.14±8.27*PaCO2（mmHg）41.67±5.18 27.90±3.72*△42.08±5.31 34.29±5.17*

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表4。治療后兩組患者IL-6、IL-8及PCT水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-6（ng/L）53.82±11.84 29.71±8.24*△54.19±12.03 38.25±7.16*IL-8（ng/L）38.75±7.93 21.52±6.73*△39.04±8.11 32.16±7.18*PCT（mg/L）8.11±1.85 1.33±0.35*△8.15±2.03 4.25±1.03*

2.5 兩組死亡率及不良反應(yīng)比較 對(duì)照組治療期間共出現(xiàn)8例（17.39%）死亡，明顯高于觀察組的2例（4.35%）（P＜0.05），對(duì)照組共出現(xiàn)4例（8.70%）不良反應(yīng)，其中頭暈2例，惡心嘔吐1例，腹瀉1例，觀察組出現(xiàn)5例（10.87%）不良反應(yīng)，頭暈1例，皮疹1例，惡心嘔吐1例，腹瀉2例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

ARDS為臨床危重癥，多繼發(fā)嚴(yán)重感染、休克及創(chuàng)傷，上述原發(fā)病可引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞損傷而致非心源性肺水腫，使患者進(jìn)行性低氧血癥及呼吸困難?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的治療主要以呼吸支持、原發(fā)病治療、藥物治療等為主，尚無特效藥物及方法。近年來將CBP技術(shù)用于治療ARDS雖然可一定程度提高療效，但仍不盡如人意［9］。中醫(yī)學(xué)雖無ARDS病名的相關(guān)記載，但對(duì)于該病癥狀在醫(yī)學(xué)典籍中有不少描述。《靈樞·五閱五使》中寫道“故肺病者，喘息鼻張”，《靈樞·本臟》中也有“肺高者上氣，肩咳息”的記載，大量當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為根據(jù)ARDS的癥狀可將其歸為“暴喘證”“喘促證”或“喘脫證”的范疇［10-11］。

關(guān)于ARDS的病機(jī)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要與外邪犯肺、入里化熱而引起熱迫血瘀致瘀熱互結(jié)上犯于肺，導(dǎo)致肺部通調(diào)水道功能失司而引起水液內(nèi)停，氣機(jī)不暢發(fā)而為喘［12］。加上患者多正氣不足而致病邪內(nèi)陷，痰、瘀等病理產(chǎn)物互結(jié)入絡(luò)致肺損絡(luò)傷，加重肺絡(luò)的郁閉不通而使咳喘加劇，因此對(duì)于該病的治療應(yīng)以開宣肺氣、清泄肺熱、化瘀利水為主［13］。本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率為86.96%，高于對(duì)照組的63.04%，提示聯(lián)合治療較單獨(dú)血液凈化治療療效更佳。根據(jù)ARDS的不同階段所表現(xiàn)出的臨床特征的特點(diǎn)來看，符合中醫(yī)學(xué)溫?zé)岵≈行l(wèi)、氣、營(yíng)、血轉(zhuǎn)變規(guī)律，本研究選取清肺湯進(jìn)行治療，方中以麻黃為君藥，具有發(fā)汗解表、利尿、止咳平喘的作用，其宣肺解表作用強(qiáng)可使邪由衛(wèi)分而出，黃芩清上焦熱作用較強(qiáng)，可助君藥將邪毒阻斷于衛(wèi)氣，金蕎麥、魚腥草與黃芩配伍可增強(qiáng)其清泄肺熱的作用，同時(shí)還可化痰平喘；大黃則可清熱解毒、通腑泄熱，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺與大腸相表里，通過瀉下的方法可達(dá)到釜底抽薪的作用而清泄肺熱，同時(shí)大黃還具有較強(qiáng)的活血化瘀的作用，可用于治療營(yíng)血分熱；加上葶藶子具有平喘、利水化痰之功，上述藥物共同作用共奏宣肺散熱、清肺化痰、化瘀利水之效，使患者咳喘癥狀得以緩解［14-15］。

ARDS的病理機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全明確，目前的認(rèn)識(shí)ARDS的病理改變主要有以下幾方面［16-17］：1）ARDS患者肺內(nèi)出現(xiàn)大量巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的聚集活化而釋放出炎性介質(zhì)對(duì)肺泡等肺內(nèi)組織造成損傷而使其出現(xiàn)水腫，加上細(xì)菌、病毒等病原微生物所分泌的毒性物質(zhì)共同作用下引起肺表面活性物質(zhì)被破壞、通氣/血流比值失衡及肺內(nèi)分泌物增加等一系列病理改變而致患者出現(xiàn)氣體交換障礙、肺功能不全，SaO2及PaO2水平下降，PaCO2水平升高等表現(xiàn)。2）患者凝血—纖溶系統(tǒng)被激活而致肺部血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，肺微血管內(nèi)血栓形成，引起肺循環(huán)障礙；3）肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受損使微血管通透性升高，加上肺泡上皮細(xì)胞受損損傷其屏障功能，引起肺間質(zhì)水腫及肺泡內(nèi)液體潴留；4）在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克可使患者免疫功能被激活，但因機(jī)體處于嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài)而導(dǎo)致ARDS所引起的炎癥反應(yīng)無法得到控制。近年來，微觀辨證得到了迅速的發(fā)展，由微觀辨證角度看來肺內(nèi)炎性細(xì)胞的聚集與活化的表現(xiàn)與癰腫類似，屬于火、熱毒的范疇；肺循環(huán)障礙、肺血栓等與中醫(yī)的瘀血相當(dāng)；肺間質(zhì)水腫及肺泡內(nèi)液體潴留則屬于痰濕；而通氣功能障礙，出現(xiàn)喘息、呼吸困難等癥狀則屬于氣逆的表現(xiàn)［18］。因此ARDS的病理表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病熱毒灼傷津液，煎熬血液成瘀，血瘀則水停，瘀血、水濕阻礙氣機(jī)致肺氣不利，肺失宣降的認(rèn)識(shí)相當(dāng)，采用宣肺散熱、清肺化痰、化瘀利水可有效針對(duì)ARDS的病理機(jī)制而使患者癥狀得以控制，血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)得以改善。進(jìn)一步對(duì)患者炎癥因子比較顯示：治療后兩組患者IL-6、IL-8及PCT水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大，提示清肺湯治療ARDS機(jī)制可能與改善患者緩解炎癥反應(yīng)有關(guān)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，麻黃中的麻黃堿、異麻黃堿等生物堿，黃芩中的黃芩苷等黃酮類成分，大黃中的大黃素、大黃酚等蒽醌類成分均具有一定的調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗腫瘤、抗菌等藥理活性，清肺湯鼻飼可通過多靶點(diǎn)、多途徑而增強(qiáng)血液凈化的抗炎效果而增強(qiáng)療效，至于上述藥物在ARDS患者中的具體分子機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究［19-20］。

綜上所述，清肺湯聯(lián)合血液凈化治療較單獨(dú)使用CBP可明顯提高ARDS療效，改善患者中醫(yī)證候評(píng)分、Murray肺損傷評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分，改善動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、緩解炎癥反應(yīng)且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。