李春燕 寇蘭俊 王躍旗 謝 靜 王妮娜 楊婧華 潘國忠△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 101100；2.北京市通州區(qū)婦幼保健院，北京 101100）

心肌梗死主要是指心肌細胞長時間處于缺血狀態(tài)，導(dǎo)致心肌細胞死亡及相關(guān)的血管出現(xiàn)梗死，造成心衰，嚴重時還可出現(xiàn)休克甚至猝死［1-2］。在中醫(yī)古籍中，盡管沒有心梗后心衰的病名，但中醫(yī)臨床上有心梗后心衰病癥的描述，如心悸、心脈氣力衰竭及心水等，對應(yīng)的臨床癥狀也有系統(tǒng)的表述，如心慌、胸悶、憋喘、水腫等［3］。中醫(yī)學(xué)認為，心梗后心衰屬陽虛的范疇，病機為氣虛血瘀［4-5］。黃芪保心湯是張培影教授參考古方保心湯加減而來，具有益氣活血的功效［6］。筆者多年應(yīng)用黃芪保心湯在治療心梗后心衰療效確切，但其相關(guān)的機制報道較少。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予黃芪保心湯治療心梗后心衰（氣虛血瘀證）的效果，分析其治療可能的作用機制。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：急性心梗或之前心梗1個月后繼發(fā)；心功能不全，且紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級在Ⅱ～Ⅳ級；符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中氣虛血瘀的證候特點；對本研究方案知情同意。排除標準：心梗后心臟破裂者；重度心衰者；患有可能會增加死亡率疾病者（梗阻性心肌病、心源性休克、急性心包填塞、瓣膜?。?；患有肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；有顯著感染且高血壓沒有控制者；妊娠或哺乳期婦女；精神異常和依從性差者。

1.2 臨床資料 選取2018年8月至2020年2月筆者所在醫(yī)院收治的心梗后心衰（氣虛血瘀證）患者90例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組各45例。對照組男性24例，女性21例；年齡46～72歲，平均（50.70±9.60）歲；體質(zhì)量指數(shù)（21.61±2.13）kg/m2；心梗至就診時間（2.65±0.96）h；心功能分級Ⅱ級22例，Ⅳ級23例；合并高血壓病16例，糖尿病12例。研究組男性25例，女性20例；年齡為47～73歲，平均（52.80±10.40）歲；體質(zhì)量指數(shù)（21.95±2.08）kg/m2；心梗至就診時間（2.39±0.85）h；心功能分級Ⅱ級26例，Ⅳ級19例；合并高血壓病19例，糖尿病13例。兩組患者臨床般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對所有心梗后心衰患者進行常規(guī)基礎(chǔ)治療，其中包括心電圖監(jiān)護、吸氧、合理飲食方式和適當活動等。對照組應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療，給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑及利尿劑等，對于高血壓、高血糖等合并癥的患者進行對癥治療。研究組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用黃芪保心湯治療，組方：黃芪60 g，麥冬10 g，黨參30 g，鱉甲15 g，連翹10 g，丹參30 g，茯苓15 g，當歸15 g。水煎2次，合并煎液，分早晚2次服用，每日1劑。兩組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標 1）心功能。采用彩色多普勒超聲診斷儀（三維探頭X3-1，頻率1～3 MHz）記錄兩組患者在治療前和治療2周后左室射血分數(shù)（LVEF）和左室內(nèi)徑（LVEDd）。2）腦鈉肽（BNP）。采用放射免疫法檢測兩組患者在治療前和治療3個月空腹外周血血漿BNP。3）焦慮自評量表（SAS）。采用SAS檢測兩組患者在治療前和治療3個月的焦慮情況。4）生活質(zhì)量（QOL）。采用QOL檢測兩組患者在治療前和治療3個月的生活質(zhì)量。QOL包括社會生活情況、心理情緒指征、自我能動意識、生理機能等，得分越高，生活質(zhì)量越好。5）不良反應(yīng)。記錄所有患者在治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.5 療效標準 1）NYHA心功能分級療效。顯效：心衰癥狀消失，體征恢復(fù)正常，NYHA2級以上。有效：心衰的癥狀基本消失，體征基本恢復(fù)正常，NYHA分級1級。無效：心衰癥狀沒有消失，體征沒有恢復(fù)，功能沒有改善。2）采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］評估中醫(yī)療效。顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分減少≥70%或為0。有效：證候積分減少≥30%，＜70%。無效：證候積分減少＜30%?？傆行?（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0對數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)數(shù)據(jù)，如性別比、療效等，采用χ2檢驗檢測，計量數(shù)據(jù)，如LVEF、LVEDd等，采用（）表示，并采用t檢驗檢測。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組NYHA心功能分級療效比較 見表1，表2。兩組患者均完成2周的治療，無1例失訪。治療2周后NYHA療效及中醫(yī)療效均顯示，與對照組比，研究組的總有效率較高（P＜0.05）。

表1 兩組NYHA心功能分級療效比較（n）

表2 兩組中醫(yī)療效比較（n）

2.2 兩組治療前后LVEF、LVEDd水平比較 見表3。治療后，兩組LVEF均明顯增加（P＜0.05），LVEDd均明顯降低（P＜0.05），與對照組比較，研究組LVEF明顯增加（P＜0.05），LVEDd明顯降低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后LVEF、LVEDd水平比較（±s）

表3 兩組治療前后LVEF、LVEDd水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別研究組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）33.17±1.30 56.54±7.89△34.07±9.19 41.36±8.19△LVEDd（mm）61.14±8.29 8.49±5.79△62.04±7.49 52.55±6.89△

2.3 兩組治療前后BNP和SAS評分比較 見表4。治療后，兩組BNP和SAS評分均明顯改善（P＜0.05），與對照組比較，研究組BNP和SAS評分改善更為顯著（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后BNP和SAS評分比較（±s）

表4 兩組治療前后BNP和SAS評分比較（±s）

組別研究組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后BNP（mmol/L）909.69±32.87 134.37±17.78*△907.19±31.47 424.77±16.28*SAS評分（分）67.03±5.89 51.15±1.10*△66.23±6.39 60.24±2.20*

2.4 兩組治療前后QOL評分比較 見表5。治療后，兩組患者QOL評分均明顯增加（P＜0.05），與對照組比較，研究組QOL評分均明顯增加（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后QOL評分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后QOL評分比較（分，±s）

組別研究組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后生理機能10.69±5.18 26.17±5.79*△10.32±5.26 13.79±7.19*自我能動意識13.56±8.39 35.36±8.49*△12.36±8.25 19.18±9.09*△社會生活15.96±5.13 26.67±4.50*△15.36±5.02 22.68±7.79*心理情緒9.18±2.42 13.39±4.50*△9.26±2.16 10.89±3.60*

2.5 兩組治療前后心功能分級比較 見表6。治療后心功能Ⅰ、Ⅱ級的患者均逐漸增多，心功能Ⅲ、Ⅳ級的患者逐漸減少，研究組患者改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后心功能分級比較［n（%）］

2.6 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者在治療期間均未發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)。

3 討 論

患者心梗后心功能受損，陸續(xù)激活機體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，心臟同期出現(xiàn)一些代償反應(yīng)，如細胞凋亡和炎癥反應(yīng)等，會不同程度地改變心臟形態(tài)與心室功能，臨床可表現(xiàn)為胸悶、憋氣、水腫和乏力等［8］。如觀察結(jié)果顯示，與治療后比較，治療前，所有心梗后心衰患者LVEF明顯降低，LVEDd明顯增高，進一步證實了心梗后心衰患者的心室擴大與心功能受損。目前臨床一般通過強心、利尿及抑制被激活的有關(guān)于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)為主要的治療方式，有效提高心梗后心衰患者生存率［9］，但長期應(yīng)用上會導(dǎo)致患者出現(xiàn)利尿藥抵抗和腎衰竭等并發(fā)癥，預(yù)后較差［10］。心梗后心衰的主要發(fā)病機制較為復(fù)雜，因此有效改善心梗后心衰患者的預(yù)后是目前研究重點［11］。

中醫(yī)學(xué)認為，心梗后心衰屬陽虛的范疇，氣虛血瘀為其根本病機，治療需應(yīng)用益氣、活血法。臨床通過聯(lián)合益氣和活血化瘀等藥物治療心梗后心衰獲得較好的療效，其中最有代表性的藥物為黃芪保心湯，大量研究顯示黃芪保心湯在治療心衰效果滿意［12］。黃芪保心湯中黃芪為君藥，味甘性溫，具有補元氣、運脾健脾、貫通心脈和保養(yǎng)五臟的功效；黨參益氣健脾、益氣行血；丹參安神，當歸補血，丹參與當歸共奏活血化瘀之功；茯苓可強化健脾除濕之效；麥冬微苦、味甘、性微寒，通肺、心及胃經(jīng)，具有潤腸通便和益氣滋陰生津的功效；連翹入心經(jīng)，貫通心之氣血陰陽，具有清心解毒的功效；鱉甲軟堅散結(jié)和滋陰潛陽［13］。黃芪保心湯全方以扶正益氣為主，兼有養(yǎng)陰活血化瘀、滋養(yǎng)五臟、解毒通絡(luò)散瘀和貫通心脈之功，因而能用于氣虛血瘀的心梗后心衰患者［14］。

本研究結(jié)果顯示，研究組給予黃芪保心湯治療后LVEF、QOL評分（生理機能、自我能動意識、社會生活和心理情緒）均明顯增加，LVEDd、BNP、SAS評分均明顯降低，進一步佐證了黃芪保心湯治療氣虛血瘀的心梗后心衰患者效果明確，可逆轉(zhuǎn)心室重建，改善心功能，增強心肌收縮力，與文獻報道結(jié)果一致［15］。上述療效可能與該湯劑中的各藥味及其有效成分相關(guān)［16］：黃芪可以恢復(fù)左室收縮和舒張的功能，在血小板聚集時進行抑制，避免形成血栓，可能與黃芪所含的黃芪多糖抑制心肌成纖維細胞IL-1β蛋白表達及黃芪甲苷可激活心肌細胞內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）信號系統(tǒng)和抑制Toll樣受體（TLR）信號途徑有關(guān)；黃芪和茯苓聯(lián)用能夠明顯改善心肌缺血的現(xiàn)象，保護心肌，修復(fù)心肌受損的現(xiàn)象；丹參活血通絡(luò)，其有效成分丹參多酚酸可通過增加心肌細胞Calumenin表達，緩解內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，緩解患者機體血管的病變程度，降低血管阻力；茯苓可通過降低超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6）等炎癥因子水平，抑制炎癥反應(yīng)，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。

綜上，應(yīng)用黃芪保心湯治療心梗后心衰（氣虛血瘀證）可增強治療療效，有效降低血漿BNP，提高患者的LVEF，有效改善LVEDd，促進左心室功能的恢復(fù)，同時有效緩解患者焦慮等不良心理，有利于提高患者的QOL，改善患者預(yù)后情況。同時本文納入樣本較少，且觀察時間也較短，無法全面概括所有患者的生存率、再住院率、死亡率和預(yù)后等問題，還需大樣本研究，同時黃芪保心湯的藥理機制還需結(jié)合動物研究論證。